Er det forskningsmessig støtte for at oppmerksomt nærvær hjelper ved rusproblemer?

Prosjektet er økonomisk støttet av Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest (KORFOR) til Kari Ravnanger.

Oppmerksomt nærvær, eller mindfulness, er en ikke-dømmende holdning til sine egne opplevelser. En fleksibel, aksepterende og her-og-nå-orientert oppmerksomhet kan utvikles gjennom øvelser. Målsettingen er ikke å fjerne uønskete følelser, men å respondere hensiktsmessig når de inntreffer. Øvelsene omfatter fokus på pust og kroppsfornemmelser, og trening i å oppfatte tanker og følelser som «hendelser i sinnet» framfor å reagere som om de direkte reflekterte virkeligheten. Oppmerksomhetsbaserte intervensjoner har en dokumentert gunstig virkning på flere vansker, for eksempel angst og depresjon (f.eks. De Vibe, Bjørndal, Hammerstrøm & Kowalski, 2012). Målsettingen her er å gi en kort gjennomgang av forskning på nærværsbaserte intervensjoner på rusproblemer, uten detaljert å drøfte metodiske aspekter. For diskusjon av metodisk holdbarhet av feltet før 2009, og en oversikt som inkluderer upubliserte studier og studier utenfor våre utvalgskriterer, se Zgierska et al. (2009). Vårt søk ble avgrenset til publiserte studier som målte endringer i rusbruk etter en nærværsbasert intervensjon. Vi stilte tre spørsmål: Bidrar slike intervensjoner til endring i rusbruk (og er endringen større enn ved andre intervensjoner), opplevdes intervensjonene som nyttige, og rapporteres negative effekter?

Metode

Vi søkte etter effektstudier i 13 databaser tilgjengelige under OvidSP hos Bergen Universitetsbibliotek, siste søk juni 2012. «Mindfulness» ble kombinert med «alcohol », «substance abuse», «drug use», «dual diagnosis», «SUD» (substance use disorders) og «methadone maintenance». Vi valgte publiserte artikler på engelsk eller skandinavisk, som målte alkohol, stoff eller vanedannende legemiddelbruk før og etter en nærværsbasert intervensjon for voksne eller ungdom. Vi utelot studier som kun målte rusbruk etter intervensjonen og omhandlet avhengighet av tobakk eller kun målte rusrelaterte variabler fremfor selve rusbruken. Flere publikasjoner fra samme utvalg er regnet som én undersøkelse.

Resultater

Femten studier fylte utvalgskriteriene, åtte med randomiserte design (tabell 1). De øvrige var ikke-randomiserte gruppestudier med og uten sammenlikningsgrupper, kasusstudier, og serielle kasusstudier (tabell 2). Deltakerne ble beskrevet som alkoholavhengige, stoffavhengige, opiatavhengige under legemiddelassistert rehabilitering, rusavhengige med personlighetsproblematikk, eller kombinasjoner av disse. Sju ulike behandlinger ble brukt. Én studie benyttet Vipassanameditasjon, som tilsvarer oppmerksomt nærvær-meditasjon med større buddhistisk innslag. Tre benyttet nærværsbasert tilbakefallsforebygging (MBRP) et 8 ukers gruppeprogram som kombinerer øvelser i oppmerksomt nærvær med kognitiv atferdsterapi (Bowen et al., 2009). To benyttet dialektisk atferdsterapi (DBT; Linehan et al., 1999), to benyttet akseptog forpliktelsesterapi (ACT; Hayes et al, 2004), og to benyttet spirituell selv-skjema- terapi (3-S; Beitel et al, 2007), et 8–12 ukers program utviklet for hiv- og rusmiddelproblematikk med mål bl.a. å endre negative selvoppfatninger. Én brukte et program for rus- og aggresjonsproblemer (MMT; Wupperman et al., 2012) og én brukte et program for bulimi og rusproblemer (MABT; Price, Wells, Donovan & Rue, 2012). Tre brukte programmer utviklet for de aktuelle undersøkelsene. Endring ble målt som nedgang i rusbruk eller redusert tilbakefall.

Tabell 1. Studier med randomisert design, av oppmerksomt nærvær-baserte intervensjoner mot rusproblemer.

Tretten studier viste en signifikant bedring etter intervensjonen. En viste økt rusbruk, men bedret søvn i perioden etter avsluttet tvungen behandling (Bootzin & Stevens, 2005). I tre av de åtte randomiserte studiene hadde den nærværsbaserte intervensjonen tilsvarende effekt som sammenlikningsgruppen (tabell 1). Like god effekt mellom behandlingsformer er vanlig, også innenfor rusfeltet (Bergmark, 2008; MATCH, 1997; UKATT, 2005). I de resterende fem randomiserte studiene kom den nærværsbaserte behandlingen totalt sett noe bedre ut (Hayes et al., 2004; Linehan et al., 2002; Linehan et al., 1999; Price, et al., 2012; Witkiewitz & Bowen, 2010). En svakhet ved to av disse var lengre behandlingsvarighet i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen (Linehan et al., 1999; Price, et al., 2012). Utvalgene var små, selv i RCT-ene, som hadde 23 til 168 deltakere. Majoriteten av studiene baserte seg på selvrapportert bruk, kun to nyttet urinprøver. Deltakernes endringsberedskapsfase ble ikke rapportert. Intervensjonenes lengde varierte fra 8 uker til 1 år. Det er ikke grunnlag for å fastslå at nærværstreningen forårsaket bedringen. En styrke var at undersøkelsene inkluderte deltakere med omfattende problematikk.

Tabell 2. Studier av oppmerksomt nærvær-baserte intervensjoner med ikke-randomiserte design med/uten sammenlikningsgruppe, seriell-kasus-design og kasusdesign.

Deltakernes tro på behandlingen er viktig også i rusbehandling (Meier, Barrowclough & Donmall, 2005). Alle LARpasientene i en studie av en 3-S-intervensjon oppga meditasjon som den mest nyttige delen av programmet, og hele 97 % ønsket å fortsette med meditasjon etter programavslutning (Beitel et. al, 2007). Deltakerne hos Bootzin og Stevens (2005) meldte om bedret søvn, avslapning og mer energi. I en ren kvalitativ studie oppga de rusavhengige deltakerne økt ro og dempet stress (Carroll, Lange, Liehr, Rainers & Marcus, 2008). I Price et. al (2012) oppga deltakerne bedret selvoppfatning og bedre relasjoner til andre. Frafallet i RCT-ene var relativt lav (11 til 43%, mot vanligvis over 45% frafall i poliklinisk rusbehandling ifølge Stark, (1992)).

Kun to studier så på mulige negative effekter av oppmerksomhetsbaserte intervensjoner ved rusproblematikk (Simpson et al, 2007, Zgierska et al. 2008), og fant ingen. Tvert imot fant Simpson et al. (2007) at pasienter med rusavhengighet og PTSD tolererte en nærværsbasert meditasjon godt. Ingen undersøkte kombinert rus- og psykoseproblematikk.

Konklusjon

Oppmerksomt nærvær-baserte intervensjoner reduserte oftest rusbruk, ble godt mottatt og var gjennomførbare. Feltet er imidlertid ungt, og undersøkelsene oppfylte sjelden strenge metodiske krav. Selv om alle programmene inkluderte nærværstrening, var de også svært ulike. Kunnskap mangler om hva ved programmene som forklarer rusreduksjonen, langtidsvarighet av behandlingseffekten og hvordan oppmerksomt nærvær best integreres med andre tilnærminger.