Når familien er rammet av sorg

«Men, nå,» sa Skalle- Per og slo øynene opp, «nå gode venner, tar jeg farvel med dere alle! For nå dør jeg.» Og så døde han. Ronja hadde aldri sett noen dø, og hun gråt en stund. Men han var så trett den siste tiden, tenkte hun, nå får han kanskje hvile seg et sted som jeg ikke vet om. Mattis storgråt. Han gikk frem og tilbake i storsalen og ropte: «Han har alltid vært her! Og nå er han her ikke lenger!» På nytt og på nytt ropte han det samme: «Han har alltid vært her! Og nå er han her ikke lenger!» Da sa Lovis: «Mattis, du vet at ingen kan være her alltid. Vi blir født, og vi dør, slik er det, hva er det du klager for?» «Men jeg savner ham,» ropte Mattis. «Jeg savner ham så det stikker i brystet.» «Vil du at jeg skal holde rundt deg en stund?» spurte Lovis. «Ja, gjør endelig det,» ropte Mattis. «Og du Ronja også!»

Savnet etter Skalle-Per lå tungt over borgen. Hele vinteren var Mattis mørk til sinns. Røverne var også triste, for humøret til Mattis bestemte over sorg og glede i Mattisborgen. Ronja flyktet ut i skogen med Birk, der var det vinter nå, og når hun sto på ski utenfor bergkollene, glemte hun alle sorger. Men hun husket dem når hun kom hjem og fikk se Mattis sitte og ruge foran varmen.

Som utdraget fra Ronja Røverdatter av Astrid Lindgren (1981) skildrer, er barns og voksnes sorg ulik. Som Ronja går barn ofte mer inn og ut av sorgen enn voksne, og sorgen er ofte mer knyttet til konkrete situasjoner, som at Skalle-Per ikke lenger er der for å fortelle skrøner på kvelden. For den voksne oppleves sorgen ofte sterkere og mer altomfattende den første tiden, slik Mattis gir uttrykk for i sin sorg. Da er det godt å ha en Lovis (Ronjas mor), som kan romme både Mattis’ sterke sorg og Ronjas behov for å ikke sørge hele tiden.

Både barn og voksne har behov for ekstra støtte i livskrisen som det å miste en av de nærmeste representerer. For barnet påvirker den kognitive og følelsesmessige utviklingen mulighetene til å danne mening i det som har skjedd. Som Ronja er de avhengig av en Lovis som har følelsesmessig overskudd til å lytte til barnets opplevelse, romme vanskelige følelser og bidra til å danne mening ut ifra barnets ståsted.

Problemene oppstår når sorgen rammer så hardt at omsorgsgiverne ikke lenger er tilgjengelige for barnet. For hva hvis det var Lovis som døde og ikke Skalle-Per? Vi kan se for oss de utviklingsmessige konsekvensene for Ronja. Kanskje setter hun egne utviklingsbehov, som å leke og danne vennskap, til side for å være der for Mattis. Og kanskje skyver hun bort sine egne følelsesmessige behov i relasjonen til faren når Mattis ikke klarer å være der for henne.

Barn «går under radaren»

Det å miste en søsken eller en forelder er en dobbel risiko for barn og unge. De skal ikke bare håndtere tapet av en nær person og de store omveltningene dette skaper i det nære familiesystemet. De kan også miste tilgangen på et sensitivt og responsivt samspill i det nærmeste omsorgssystemet.

Dette er utgangspunktet for boka Håndbok i barns sorg av Atle Dyregrov og Martin Lytje, som utkom tidligere i år. I boka starter forfatterne med å referere til studier som entydig peker på at det å miste noen som står en nær i oppveksten, utgjør en betydelig risiko for skjevutvikling (bl.a. skolevansker og sosiale vansker) og utvikling av psykiske vansker, selvmordsatferd og fysiske helseproblemer langt inn i voksenalder. Forfatterne peker på at det er et paradoks at barn som etterlatte likevel synes å gå mye «under radaren» for de voksne som omgir dem. Boka refererer til studier som indikerer at nærmere halvparten av etterlatte barn og unge opplever at ingen voksne har snakket med dem om dødsfallet!

Dette er ikke ukjent i feltet «barn som pårørende» eller «barn som etterlatte». Det er vanskelig å vite hva man skal si til barn i sorg. Og det er vanskelig å vite hva som er god støtte hvis barnet og familien ikke ber om noe konkret. At det kommer en egen bok om barn og sorg, skrevet av noen av de fremste ekspertene vi har, er derfor velkomment. Og her får vi virkelig svar. I tillegg til å gi en gjennomgang av relevant forskning deler forfatterne av sin solide kliniske erfaring, krydret med illustrerende kasushistorier, og gir konkrete og praktiske råd. Boka omhandler både støtte til familier og barn i normale sorgprosesser og klinisk sorgbehandling.

Når det gjelder klinisk sorgbehandling, omtales i liten grad den terapeutiske endringsprosessen. I stedet vektlegges terapeutiske teknikker og konkrete eksempler på hva man kan si til barn/familier som del av behandlingen. Mer informasjon om endringsprosesser ved klinisk sorgbehandling av barn kan man lese i Elisabeth Cleves bøker En stor og en liten er borte (2005) og Hur länge ska hon vara död? (2011). Slik jeg ser det, er det imidlertid en styrke ved boka at utviklingsperspektivet er en rød tråd. Det handler om å gjenopprette familien som et system som støtter barnet i å løse utviklingsoppgaver som har stoppet opp i sorgen. Velkjente innganger til barne- og ungdomspsykologisk behandling beskrives. For eksempel fremheves betydningen av emosjonell støtte og veiledning til forelderen, i kombinasjon med individualbehandling til barnet og familiesamtaler. Veiledning til barnets omgivelser, som skole og barnehage, beskrives også. Samtidig fremheves de særegne behovene barn i sorg kan ha i ulike aldre. Praktiske og konkrete bekrivelser av vanlige reaksjoner og behov hos barnet gjør at boka vil være nyttig for både profesjonelle hjelpere og andre som er en del av familiens naturlige nettverk.

I barnets naturlige omgivelser

Boka understreker at normal sorg og behandlingstrengende sorg ikke er to kvalitativt forskjellige ting, men utgjør ytterpunktene i et kontinuum. Det er derfor et stort overlapp mellom støtte, forebygging og behandling.

Forebygging handler om å bidra til at barnets livsutfoldelse og utvikling kan fortsette parallelt med at man støtter barnet i å håndtere de vanskelige følelsene som sorgprosessen bringer med seg. Barnets sorg kan påvirke barnets mulighet til å lære, utfolde seg i lek og å være i vennskap. Skole og barnehage er derfor sentrale aktører når en familie er rammet av sorg. En stor utfordring i dette feltet er at det er uklare ansvarsforhold knyttet til hvem som er familiens hjelpere i den normale sorgfasen. Barna og deres foreldre er som regel ikke pasienter noe sted. Det er derfor en styrke ved boka at den har en egen del som henvender seg direkte til skolen/barnehagen og pedagogisk personale. Her gis det konkrete råd om hvordan barnehagen/skolen kan gå frem for å bidra til å skape åpen kommunikasjon omkring det som har skjedd, og ivareta barnets behov for tilrettelegging i opplæringssituasjonen i sorgfasen. Denne delen av boka vil også være nyttig for psykologer som skal veilede skole og barnehage.

Familier i akutt sorg er sjelden i stand til å overskue egne behov utover det aktuelle tidspunktet. Det er derfor nyttig at denne delen er vinklet slik at skolen/barnehagen får en slags koordinerende rolle med ansvar for igangsetting, og at de gis et forslag til en oppskrift/ sjekkliste for arbeidet. Det oppmuntres til en slags «slik jobber vi når eleven er i sorg»- holdning. Jeg tror forfatternes intensjon er å bidra til økt trygghet i oppgaver som går langt utover den tradisjonelle lærerrollen. Som leser savnet jeg derfor noe mer om hvordan systemet for øvrig kan bidra. Det er bra at forfatterne utpeker en instans som kan ta ansvaret for å følge opp familiens og elevens behov over tid, men hvem kan skolen lene seg på? Kan man også vurdere om skolen kan bidra til å koble på andre gode hjelpere som barnets helsesykepleier eller familieteamet i bydelen/kommunen? En forklaring på at boka her virker vag, kan være at dette feltet er preget av uklare ansvarsforhold og store lokale og regionale forskjeller. Skolen/barnehagen er tross alt en stabil faktor i alle barns liv og kan bidra til at flere av barna som mister noen, blir snakket med om det.

Den kompliserte sorgen

Diagnosen forlenget sorglidelse (prolonged griefdisorder) er ny og kommer med i de nye diagnosemanualene DSM-V og ICD-11. I ICD-11 sorterer den under stressrelaterte lidelser. Diagnosen omhandler overopptatthet av savn / den savnede, emosjonell smerte og betydelig funksjonsnedsettelse i mer enn seks måneder etter tapet av en nærstående. Det er ikke egne kriterier for barn.

Boka Sorg og komplisert sorg utgis nettopp i forbindelse med at sorg nå blir en diagnose. Denne boka henvender seg først og fremst til klinikeren og den profesjonelle hjelperen. Skal vi som klinikere bruke denne diagnosen, må vi ha en forståelse av problematikken og kjenne til de mest nyttige terapeutiske inngangene. Etter min mening sørger denne boka for det. Boka er, som boka om barns sorg, forfattet av noen av våre ledende klinikere og forskere på feltet: Kari og Atle Dyregrov og Pål Kristensen. Den gir en grundig og lettfattelig oversikt over relevant forskning, ulike forståelsesmodeller og behandling. Den omfatter sorg hos både barn og voksne og gir en ryddig innføring i hva som kjennetegner normale sorgprosesser, hva som kan være tegn på at sorgprosessen ikke går i riktig retning, og hva som indikerer behov for behandling. Her gis det også eksempler på mange nyttige terapeutiske teknikker og kliniske eksempler. Forfatterne argumenterer for at begrepet «komplisert sorg» hadde vært mer beskrivende for en diagnose, da den i tillegg til forlenget sorg også omfatter andre former for behandlingstrengende sorg, som unngåelse av sorg og traumatisk sorg. De peker også på at selv om forlenget sorglidelse er det mest utbredte blant voksne, tilsier klinisk erfaring at barn kan oppleve andre komplikasjoner. Blant annet beskriver forfatterne bortskyving av sorg (spesielt vanlig hos ungdom), unngåelse av alt som minner om den avdøde, eller at en emosjonell reaksjon som sinne, skyld, bekymring eller angst blir dominerende.

Hvorfor en diagnose?

Sorg har alltid vært en del av menneskers liv og noe som har vært håndtert lenge før psykisk helsehjelp ble oppfunnet. Det er derfor betimelig å stille spørsmål om vi trenger en sorgdiagnose og psykologisk litteratur om sorg. Etter min mening er det positivt at sorg trer inn i det kliniske rommet, av flere grunner. For det første peker forfatterne på at sorg har befunnet seg på behandlingsrommet lenge, men da under andre merkelapper, som depressiv episode eller PTSD. At det kommer psykologisk litteratur som peker på at forlenget sorglidelse er en avgrenset tilstand med særegne kjennetegn som utløser spesifikke behandlingsbehov, er derfor velkomment. For det andre kan kunnskap om hvordan sorglidelse utvikler seg, bidra til at bevisstheten om betydningen av det forebyggende arbeidet øker. For eksempel kan kunnskapen om at sorg også kan lede til alvorlige symptomer og skjevutvikling, bidra til at barnets omgivelser forstår betydningen av å hjelpe barnet til å danne mening i det som skjer.

Kompleks sorg «går i familier»

Selv om denne boka, til forskjell fra boka om barns sorg, også beskriver den voksne kliniske sorgen, opplever jeg ikke at forfatterne mister familieperspektivet av syne. Boka refererer til forskning som viser at det er en nær sammenheng mellom utvikling av komplisert sorg hos forelderen og utvikling av komplisert sorg hos barnet. Når vi sitter overfor en forelder som har behov for sorgbehandling, er det derfor god grunn til å undersøke barnas situasjon og hvordan sorgen påvirker foreldrefunksjonen. Det at vi som hjelpere får mer kunnskap om sorglidelse, kan således bidra til at flere barn fanges opp, og at flere barn blir snakket med om det som har skjedd. Det er en styrke at boka også gir råd og praktiske eksempler på hvordan man som voksenkliniker skal snakke med barnet som pårørende i denne situasjonen. 

Vice versa opplever jeg som barne- og ungdomspsykolog at kunnskap om den voksne sorgen bidrar til å øke min forståelse av den doble belastningen barnet i sorg kan stå i. I tillegg opplever jeg at kjennskap til den voksne sorgen bidrar til en utvidet forståelse av hvordan vi kan jobbe for å styrke samspillet innad i familien når sorgen har utviklet seg til en sorglidelse. Det handler om at familien skal få støtte til å klare omveltningen som død fører med seg. Å finne balansen mellom sorgen og savnet på den ene siden og å finne tilbake til dagliglivet på den andre, står sentralt i boka. Som Mattis og Ronja må både den voksne og barnet få hjelp til å finne nye roller overfor hverandre der barnets utviklingsbehov fortsatt blir ivaretatt.

For å favne kompleksiteten i dette arbeidet trenger vi imidlertid ikke bare kunnskap om klinisk sorg hos voksne og barn, men også gode rutiner for samarbeid. Systemarbeidet tematiseres i liten grad i de to bøkene. Bøkene gir gode eksempler på hvordan familiearbeidet rundt sorg kan se ut, men ikke hvordan en DPS, en BUP eller en førstelinjeinstans kan samarbeide seg imellom. Skal vi ta den sterke sammenhengen mellom foreldres og barns utvikling av patologisk sorg på alvor, blir et viktig mål for fremtiden å danne gode behandlingsguider for sorg der det også legges føringer for ansvarsfordeling og samarbeid på tvers av instansene.