Ikke diagnose alltid

– Det er en pågående debatt om psykologer og diagnostisering her i Psykologtidsskriftet. Kan du hjelpe oss med å rydde litt? Har psykologer og behandlere plikt til å sette en diagnose på pasientene de behandler?

– Det er ikke et krav i loven om at det alltid skal stilles en diagnose. Pasienten skal få nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

– Du har lest innleggene i debatten. Hva vil du si om dem?

– Det er nødvendig og viktig å debattere faglige, etiske og juridiske spørsmål knyttet til diagnoser. Det ser ut til at debattantene snakker forbi hverandre. Det er ikke slik at psykologer alltid skal sette en diagnose. Samtidig kan det være uforsvarlig dersom psykologer sier at de aldri vil sette en diagnose, eller at de overlater til pasienten å avgjøre hvordan psykologen skal opptre utover det som ligger i medvirkningsretten. Ut fra innleggene er det ikke enkelt å si hva som er reell uenighet, og hva som er ulike tilnærminger til spørsmål om diagnostisering.

– Kan du si noe om forholdet mellom fagetikk og juss her?

– Etikk er ikke rettslig forpliktende, men kan gi viktige bidrag til hvordan rettslige standarder skal tolkes.

I noen spørsmål vil det være uenighet om etikken. I diskusjoner om terskelen for tvang kan det for eksempel være uenighet både om hva som er faglig riktig og etisk riktig. Det er uenighet blant helsepersonell om det er etisk riktig å foreta abort, og i en forskrift har helsepersonell fått en rett til å reservere seg mot å delta i inngrepet. I faglige spørsmål er det på samme måte uenighet i mange spørsmål. Psykologer står ikke fritt til å velge selv hvordan man skal innrette seg ut fra egne personlige erfaringer dersom det foreligger vitenskapelig dokumentasjon på hva som er forsvarlig.

– Psykologer kan oppleve at de begår et etisk overtramp når de «trer diagnose nedover hodet på pasienten» – mot pasientens uttrykte ønske. Samtidig har psykologer en juridisk forpliktelse til å stille diagnose. Da har man vel et eksempel på at juss og etikk kolliderer?

– Som nevnt har ikke psykologer en juridisk forpliktelse til å stille en diagnose. Psykologer er pålagt å innrette yrkesutøvelsen forsvarlig. I dette ligger som tidligere nevnt at den må baseres på vitenskapelig kunnskap og erfaring. Psykologer skal ikke stille en diagnose dersom det er uetisk og forsvarlig, for eksempel fordi det er usikkert. Da er det viktig å dokumentere tvilen og usikkerheten.

Dersom en psykolog har som prinsipp at det aldri skal stilles diagnoser, også i situasjoner der det er nødvendig for at pasienten skal få forsvarlig og adekvat helsehjelp eller folketrygdytelser, kan det være brudd med kravene til forsvarlighet. Det er forventet at psykologen skal benytte sin faglige kompetanse, faglig dokumentasjon og kjenne sine egne faglige begrensninger. Det kan være nødvendig å henvise pasienten videre eller innhente bistand ved tvil om hvordan pasienten skal få nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

– Men hva hvis pasienten selv ikke ønsker en diagnose?

– Pasienter har rett til en viss selvbestemmelse, men skal ikke overta psykologens ansvar.

Som hovedregel baseres helsehjelpen på frivillighet fra pasientens side. Det innebærer at pasienten stilltiende eller gjennom atferd viser at hun ønsker helsehjelp. Pasienten kan imidlertid ikke instruere psykologen i hvilken helsehjelp som skal gis, eller at lovpålagte plikter ikke skal overholdes, utover det som ligger i retten til å medvirke ved valg mellom likeartede og forsvarlige helsetilbud.

– Psykologer må forholde seg til det lovgiver Stortinget har bestemt. Kan du kort oppsummere hva politikerne har bestemt om dette?

– Stortinget er lovgiver og har vedtatt flere lover av betydning for hvordan psykologer skal innrette sin yrkesutøvelse. Pasient- og brukerrettighetsloven regulerer rettigheter for pasienter, som i stor grad motsvarer plikter for psykologer i helsepersonelloven. Den inneholder rettigheter til å få informasjon og til å medvirke. Pliktene kan sette grenser for rettighetene, for eksempel kan ikke en pasient få oppfylt et ønske om at psykologen skal opptre uforsvarlig. Helsepersonelloven regulerer autorisasjonsordningen for psykologer og en rekke plikter knyttet til helsehjelpen og behandling av opplysninger om pasienten, for eksempel informasjon til pasienten, taushetsplikten, unntak fra denne plikten og dokumentasjonsplikten.

– Hva med pasienter uten samtykkekompetanse?

– Det er ikke et vilkår for å få helsehjelp at pasienten er i stand til å avgi samtykke og medvirke. Det er egne regler for helsehjelp uten samtykke. Dersom pasienten motsetter seg helsehjelp på grunn av sykdommen, må det vurderes om det foreligger grunnlag for tvang.

– Etter at Fylkesmannen i 2017 slo ned på Stangehjelpa for ulovlig journalføring og mangelfull diagnostisering, kom Regjeringen med et rundskriv[1] som har fått kritikk for å være uklart. Hva mener du at rundskrivet sier?

– Departementet viser til lovgivningen i dette rundskrivet og at det ikke er et diagnosekrav, da det ofte ikke vil være hensiktsmessig.

– Hva vil du si til psykologer som er diagnoseskeptiske?

– Det ligger innenfor psykologens ansvar å være kritisk til hva som er i pasientenes interesser, og hva som til enhver tid er forsvarlig yrkesutøvelse. Mitt råd er at psykologer orienterer seg om forskningsfunn og utviklingen av faget. Dersom den enkelte fraviker fra det som er faglige standarder, må begrunnelsen for dette dokumenteres.  

– Ett argument for diagnostisering er at det utløser pasientrettigheter. Går det an å tenke seg alternativer til diagnostiseringskrav, alternativer som likevel ivaretar pasientrettighetene?

– Ja, det er begrunnelsen for at det ikke alltid skal settes en diagnose, for eksempel dersom psykologen er usikker på hvordan pasienten kan gis best mulig hjelp.