Gammel vin på nye flasker

Relasjonsboka er en antologi om relasjonens betydning i møter med mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Det vil si, egentlig er det et posthumt festskrift til Lars Thorgaard (1947–2010), en dansk psykiater med relasjonsarbeid som særlig interessefelt. Han fremhevet at all psykiatrisk behandling helt og holdent hviler på kommunikasjon og samtale med pasienten, og ønsket å gjeninnføre en systematisert og modernisert tenkning i psykiatrien: «gammel vin på nye flasker». En av bokas redaktører, Christina Schacht-Magnussen, samarbeidet nært med Thorgaard og overtok stillingen hans etter han døde. De fleste av bokas 20 artikler er svært lesverdige, og jeg kommenterer her noen av de mest interessante. Den fulle tittelen er Relasjonsboka/Relationsbogen, og fire av artiklene er skrevet på dansk.

Utilstrekkelig diagnostikk

Artiklene fremviser et nokså stort spenn i teoretisk nivå, begrepsdefinisjoner og forventninger til leserens forhåndskunnskaper. Det gjennomgående premisset i boka er et kritisk syn på hvordan psykologi og psykiatri som fag har utviklet seg; at symptomtelling som diagnostikk og manualbaserte retningslinjer som definisjonen på god behandling, er utilstrekkelig og til dels skadelig. Det fremstår derfor litt forvirrende at den innledende artikkelen av Jan Olav Johannessen og Inge Joa har et helt annet fokus. De er opptatt av biologi og er positive til nåværende diagnostiske praksis; de skriver om epigenetikk, signalstoff, hormoner og immunologi og er positive til pakkeforløp for psykose. Når redaktørene ønsket å lage en bok om relasjoner, forstår jeg ikke hvorfor de har inkludert en artikkel som handler om noe helt annet, og som demonstrerer et – i denne sammenhengen – så avvikende syn på psykiatrisk diagnostikk og nosologi. Johannessen og Joa hevder også, litt i forbifarten, at det å se på psykoselidelser som stresslidelser innebærer et paradigmeskifte. Så lenge jeg har vært i faget har stress-sårbarhet vært brukt som forklaringsmodell på stort sett alle psykiske lidelser. Jeg har derfor vanskelig for å se hva som er så radikalt nytt med det.

Resten av boka vektlegger det individuelle og personlige i enhver form for behandling, og ser på pasientens historie som det viktigste grunnlaget for å forstå og kunne hjelpe. Et par av de norske bidragene er klassisk psykoanalytiske i sin tilnærming. Jon Morgan Stokkeland skriver oversiktlig om terapeutens holdninger. Leif Jonny Mandelid formidler hovedtrekk i psykoanalysens utvikling på 20 sider, men det kreves nok litt forkunnskap av leseren for å få fullt utbytte av denne artikkelen. Med utgangspunkt i objektrelasjonsteori beskriver Sverker Belin på en lettfattelig måte hvordan tidlige negative følelsesmessige opplevelser gjør det vanskelig å lage gode relasjoner, også i en behandlingssammenheng.

Den danske modellen

Det er de danske bidragene som i størst grad demonstrerer de negative konsekvensene av den såkalte moderne psykiatrien, og som argumenterer mest overbevisende for hvorfor behandlere trenger psykodynamisk kunnskap og erfaring.

Mette Møller er meget tydelig i sin kritikk av psykiatriens utvikling de siste 40 år, der en naturvitenskapelig og såkalt evidensbasert sykdomsforståelse har bredt om seg. Hun beskriver en «tiltagende fragmentering og umenneskeliggjørelse af behandlingen af psykisk lidelse». Sjekkliste-diagnostikk basert på DSM har erstattet den diagnostiske samtalen som bør være gullstandarden i møtet med en pasient. Hun etterlyser en faglig opprustning, og mener at i stedet for «at løbe efter specifikke behandlinger for snævre diagnostiske enheder, er det behandlingsmæssig mer relevant og mer økonomisk bæredygtigt at løbe efter kompetente behandlere»; som må utdannes til å kunne vurdere hver enkelt persons særegne problemstilling, og kunne tilpasse behandlingen deretter.

Schacht-Magnussen er like kritisk til deskriptiv sorteringsdiagnostikk når det gjelder psykoseforståelse. En psykose er ikke bare et sammenbrudd, den kan også ses som en ubevisst strategi for å overleve en uutholdelig lidelse. Hun skriver nært og godt om relasjonsarbeid med mennesker som isolerer seg, og viser hvordan isolasjon kan være en siste form for beskyttelse før et psykotisk sammenbrudd.

Tillitsparadigmet?

Det mest originale og stimulerende bidraget er skrevet av Tor-Johan Ekeland. Han skriver om placebo som «psykoterapi naturell». Placebo kan forstås som terapeutiske virkninger frembragt gjennom mentale prosesser. Psykoterapi er også en form for mental påvirkning, i en kontekst som er definert som behandling. Placebo og psykoterapi – hvilken som helst psykoterapi – er derfor «two of a kind», argumenterer Ekeland.

Forutsetningen for en terapeutisk effekt er tro og tillit til at terapien virker, ikke minst terapeutens tillit til rammene, til profesjonen og til egne evner. Tro på endring kan smitte over på pasientens tillit til seg selv. Tillit skaper håp, håp skaper forventning, forventning aktiviserer, som igjen kan realisere håp. Dette er selvforsterkende prosesser som kan bli selvoppfyllende profetier.

En annen markant fagperson som nylig har skrevet om tillitens rolle i psykoterapi er Jon G. Allen (Schlüter, 2023). Allen ser ut til å representere en ønsket dreining bort fra nye terapeutiske merkevarer, mot tillit og relasjon og å utvikle terapeutferdigheter. Er vi på vei mot en nyorientering, et virkelig paradigmeskifte?

De beste artiklene i denne antologien er en oppløftende motvekt til den forenkling og banalisering jeg syns vi ser i dagens psykiatri. Jeg ble iallfall glad av å lese den.