Kunsten å vekke tillit

Allen er en amerikansk psykolog som har tilbrakt mesteparten av sitt yrkesaktive liv på Menninger-klinikken i Houston. I sin nye bok Trusting in Psychotherapy spør han seg hvordan terapeuter kan bli mer tillitsvekkende og dermed gjøre terapiene mer effektive.

Forfatteren starter med å oppsummere terapiforskningen slik den står i dag: Ingen terapiretning er mer effektiv enn noen annen, og den sterkeste faktoren som bidrar til utfall i psykoterapi, ser ut til å handle om forskjeller mellom terapeuter. Selv om en stor del av effekten også skyldes pasientkarakteristikker, sosial kontekst og utenforliggende variabler, holder han fast ved at vi har mer å hente på å granske vårt eget bidrag til den terapeutiske relasjon enn på å utvikle flere metoder, teorier og «merkevarer». Den terapeutiske allianse er for Allen derfor like mye et spørsmål om tillit som teknikk.

Ulike former for tillit?

I neste del tar Allen for seg Michael Tomasellos teorier om utviklingen av våre sosial-kognitive (og moralske) evner. Disse knytter han opp mot tilknytningsforskning, der han viser hvor det kan gå galt. Problemet, slik Allen ser det, er at traumer bremser utvikling av disse sosial-kognitive systemene. Personen blir «låst i mistillit», samt at mistilliten blir generalisert. Det kan føre til at personen ikke stoler på folk som er tillitsvekkende. Her får Allen virkelig boltre seg, da han først og fremst er ekspert på tilknytning og traumer. Han får også demonstrert sin interdisiplinære kunnskap, en oversikt få er forunt.

Allen introduserer videre et skille mellom «basal tillit» (kan jeg stole på at terapeuten bryr seg?), «epistemisk tillit» (kan jeg stole på at terapeuten vet hva han/hun driver med?) og «sosial tillit» (kan jeg stole på samfunnet, myndighetene og institusjonene?). Her henter Allen inspirasjon fra sin samarbeidspartner gjennom mange år, Peter Fonagy. Spørsmålet er om en slik oppdeling av tillitsbegrepet er nyttig. Slik jeg ser det, gir det mening. Det er mulig å ha tillit til at en person bryr seg, uten at en har tillit til at vedkommende kan noe om verden (som jeg kan bruke), og motsatt. Han diskuterer også hvorvidt terapeuten har tillit til seg selv, sin kunnskap og «systemet».

I møte med pasienters mistillit mener Allen at vi må vise forståelse for at pasientene ser mennesker (inkludert terapeuten) og verden slik de gjør, og sammen se på årsakene til mistilliten. Vi må forvente at pasientene har mistillit til terapiprosessen og søker bevis for at vi vet hva vi driver med og tester oss på ulike måter. Om pasienten ikke fremviser direkte mistillit, bør terapeuter være på vakt overfor subtile brudd i tillit. Han mener også at vi må utfordre mistilliten ved å påpeke overfor pasienten at det medfører en stanset utvikling, og at det har en pris. Målet er imidlertid ikke å forandre mistillit til tillit, men å gjøre tilliten mer fleksibel. Det er ikke alle man skal stole på. Det er heller ikke slik at det å etablere tillit i terapirommet er det endelige målet. Målet er å bringe tilliten ut av terapirommet, generalisere den, slik at personen kan fortsette å lære og utvikle seg.

Selv om Allen legger stor vekt på tilknytningsforskningen, tar han også for seg kritikken denne retningen har fått. Det virker tillitsvekkende(!) på denne leser, som er nokså lei dominansen til tilknytningsparadigmet. Det finnes vel andre ruter til mistillit enn fra mor-barn-dyaden?

Avslutningsvis diskuterer Allen sammenhengen mellom håp og tillit. Å stole på noen impliserer håp, da det i praksis handler om å gi relasjonen en sjanse. Et slikt håp kan imidlertid føre til skuffelser, men som Allen påpeker, er det å være avhengig av andre en løsning, ikke et problem.

Hvordan vekke mer tillit?

Jo, terapeuter må stadig tilstrebe å øke sine profesjonelle og personlige egenskaper. Det handler om å balansere kjærlighet (nærhet) og respekt (distanse), tillate seg visse (moralske) reaksjoner, vise autentisk omsorg, være emosjonelt tilgjengelig (uten å være reaktiv), ta stilling (uten å være dømmende), fremelske (delt) subjektiv intensjonalitet (mentalisering) og åpne opp for å diskutere moral og etikk (og ikke bare inneha kunnskaper om symptomer og metoder). For pasienter kommer ikke til oss med bare psykiske plager, men også med livsproblemer. Vi må også vise forståelse for pasienters tilhørighet til etnisitet, religion, kjønn og sosial status. Her henter Allen mye inspirasjon fra sosiologi, antropologi og filosofi, samt psykoanalytikere som Jessica Benjamin.

Mer konkret mener Allen at terapeuter bør fremstå som tvilende, men også tørre å bruke sin kunnskap om verden og ha en visjon om hva som er et sunt og et godt liv. Hva er et liv verdt å leve? Her føler mange terapeuter seg på bortebane, men det er dette mange pasienter lurer på når de går i terapi. Ved være tilgjengelig for slike diskusjoner åpner terapeuten opp for spørsmål som hvordan behandle seg selv og andre, hva er en realistisk målsetning og hvordan finne mening i noe større enn en selv.

Allen advarer mot «nøytralitet», og slår heller et slag for å influere pasienten mer, ikke mindre. Det er vel de gangene vi lykkes med å nå inn, at terapien har virket best? Kunsten, eller håndverket, som Allen vil kalle det, er å gjøre denne innflytelsen på en tillitsvekkende måte. Hvis ikke vil den terapeutiske dialog gå i lås, lite bli lært, og pasienten vil ikke kunne bruke sine omgivelser konstruktivt. Han slår også et slag for større bruk av feedback og personlig kasusformulering.

Trusting in Psychotherapy har blitt en tankevekkende bok, hvis fremste styrke er at den løfter den terapeutiske relasjonen inn i et nytt landskap. Det er påfallende hvor lite som er skrevet om tillit, selv om de fleste er enige i at det er den viktigste komponenten i en relasjon. Selv om flere av rådene for å bli mer tillitsvekkende er kjente, bringer han våre personlige egenskaper frem i lyset. Det er både utfordrende og sårbart for terapeuter, men en god påminnelse om at bevisbyrden i mange tilfeller ligger på vår side av bordet.