Kartlegging av behov, forutsetninger og implementeringskapasitet

Hvilke forutsetninger man har for å gjennomføre en gitt implementeringsprosess, bør vurderes godt før beslutninger om implementering tas. Det gir bedre grunnlag for strategiske beslutninger og skreddersøm til forutsetninger og behov. Dette kan inkludere å vurdere strukturelle implementeringsdeterminanter som blant annet tjenestens mandat, ressurser og rammevilkår, fysiske arbeidsmiljø, ansattes kapasitet og støttefunksjoner. Minst like viktig kan mer uformelle faktorer være, som tjenestens felles arbeidskultur og implementeringsklima, lederes evne og mulighet til implementeringsledelse, ansattes kompetanse og tilpasningsevne, parallelle prosesser som kan påvirke, og potensielle konsekvenser. Det er ofte nyttig å bringe inn nøkkelpersoner fra forskjellige nivåer i tjenesten for å reflektere rundt implementeringskapasitet, utfordringer og behov. Det tidligere nevnte Hexagon-verktøyet (Metz & Louison, 2018) er et godt pragmatisk verktøy for å kartlegge implementeringsdeterminanter sammen med ledelse og personal. Om man ønsker mer presise målinger av determinanter og sammenligningsgrunnlag som utgangspunkt for refleksjoner, så er flere relativt pragmatiske validerte kartleggingsverktøy tilgjengelig på norsk (f.eks. Braathu et al., 2022; Engell et al., 2020). Utdypes videre i bok planlagt utgitt på Universitetsforlaget i 2026. Typisk betydningsfulle implementeringsdeterminanter kan man lese mer om mange steder (f.eks. www.implementere.no, cfirguide.org eller www.episframework.com).

Matching av implementeringsstrategier til kontekst og behov

Hensiktene med kartleggingen og refleksjonene over er å gi et oversiktlig tilstandsbilde og å prioritere. Neste steg er det viktigste – det å skreddersy gjennomførbare strategier som kan imøtekomme og ivareta de mest betydningsfulle implementeringsbehovene. Implementeringsstrategier kan vi definere som aktiviteter og prosesser som bidrar til å realisere praksisendringer. En implementeringsstrategi kan ha flere formål, for eksempel:

• Løse, unngå eller fjerne en eller flere betydningsfulle barrierer for implementeringen (f.eks. manglende kompetanse, sårbar forankring, manglende kapasitet, fraværende lederstøtte og konkurrerende innsatser).

• Tilføre eller tilrettelegge noe som fremmer implementering (f.eks. systematiske tilbakemeldinger, forenkle rutiner, tilpasse fysisk arbeidsmiljø, insentiver og nudging, gi veiledning).

• Utnytte potensialer som fremmer implementering (f.eks. rekruttere «superbrukere» til implementeringsroller, integrere implementeringsaktiviteter i eksisterende rutiner og avslutte uhensiktsmessige aktiviteter for å frigjøre kapasitet).

• Unngå konsekvenser som senere kan hindre implementering og videreføring (f.eks. økt arbeidsbelastning, misnøye i brukergruppe eller personal og utkonkurrere andre viktige innsatser).

Det kommer stadig mer kunnskap om implementeringsstrategier, og noen strategier og fremgangsmåter er oftere vellykket enn andre (Ashcraft et al., 2024; Engell et al., 2023). Ved implementering av nye psykososiale tiltak er det for eksempel bred enighet om at undervisning sjelden alene fører til vedvarende praksisendring, men at aktiv veiledning og problemløsning over tid er nødvendig (Tugendrajch et al., 2021). Men hvordan veiledningen bør foregå, i hvilket format og i hvilke veiledningsstrukturer osv. – det er ofte kontekstavhengig. Og i flere tilfeller vil god opplæring og sterk veiledning også være utilstrekkelig eller feil implementeringsstrategi. Det som har funket bra et sted, vil ikke nødvendigvis fungere et annet sted. Det kanskje viktigste man vet om implementeringsstrategier, er at de bør matches til identifiserte behov og skreddersys til konteksten (Waltz et al., 2019).

Et forenklet eksempel: Om noen har både tilstrekkelig kunnskap, motivasjon for og ferdigheter i å utøve en praksis, men i en travel hverdag ofte glemmer eller nedprioriterer å bruke den når den bør brukes, så vil kanskje en enkel påminnelse eller «nudge» til rett tid være en god kostnadseffektiv implementeringsstrategi – ikke mer veiledning, selv om veiledning forskningsmessig har sterkere evidens som strategi.

Det finnes verktøy for å matche implementeringsstrategier til kontekst, for eksempel ERIC-CFIR matching tool (Waltz et al., 2019), men enn så lenge har de noen praktiske begrensninger. Det er også gode tips å hente fra andre felt som atferdsøkonomi og atferdsendring (Beidas et al., 2021; Michie et al., 2013), og endringsledelse (Stouten et al., 2018), og det er rom for kreativitet og innovasjon. Men et lite tips er følgende: Når man planlegger implementeringsstrategier, kan det være lurt å tenke i mekanismer og systemer (se artikkel 2 for mer detaljer). Strategiene må føre til noe (mekanismene) som fremmer implementering, for eksempel løser barrierer eller bygger forutsetninger for implementering, og samlet (som system) må mekanismene forsterke og opprettholde implementering i akkurat din tjeneste. Jeg har en enkel huskeliste for utvikling av implementeringsstrategier som jeg alltid bruker i eget arbeid for å sørge for at vi tenker godt igjennom strategiene våre og lager sannsynlige endringsteorier:

Godt planlagte implementeringsprosesser beskriver hvordan implementeringsstrategiene skal fungere gjennom slike endringsteorier og systemer. Man har klare ideer om hva man bør gjøre, hvordan man skal gjøre det, og hvorfor, når og hvor mye man skal gjøre det, og man kvalitetssikrer om det faktisk blir tilfellet, slik at man kan problemløse og justere underveis ved behov. Og det leder oss til siste kjerneelement: tilbakemeldingssystemer.

Tilbakemeldingssystemer trenger ikke være kompliserte

Det kan være tilstrekkelig å rutinemessig samle inn informasjon om strategisk utvalgte kvalitetsindikatorer, og ved implementering av nye tiltak ha en veileder eller kollega som jevnlig observerer praksis og reflekterer med den ansatte etterpå. Dette bør helst integreres i eksisterende kvalitetssikringssystemer for å være bærekraftig, og gjerne i en lærende kultur. Dersom det mangler et godt fungerende kvalitetssikringssystem i tjenesten, bør det vurderes om implementeringen skal utsettes og man heller skal arbeide med kvalitetssikring. Det vil antagelig være mer kostnadseffektivt på sikt for tjenestens kvalitetsarbeid, inkludert fremtidige implementeringer.

Fidelitetsmåling som kvalitetssikring av forskningsbaserte tiltak

Jeg får mange henvendelser angående bruk av fidelitetsmåling i kvalitetssikring av forskningsbaserte tiltak, og vil derfor bruke noen ekstra setninger på akkurat det. Fidelitetsmåling er lenge ansett som et av de viktigste utfallsmålene for implementering (f.eks. Durlak & DuPre, 2008), og er typisk et konstrukt med to hoveddimensjoner: etterlevelse og kompetanse. Når vi måler etterlevelse til tiltak, vil vi vite om praktikeren gjør innholdet i tiltaket slik det er ment å gjøres (i.e., følger manualen og rammene), og når vi måler kompetanse, måler vi hvor kompetent praktikeren utfører innholdet. Veldig forenklet: Synger man den riktige teksten og melodien (etterlevelse), og hvor godt treffer man tonene (kompetanse)? Dette er nødvendig kvalitetssikring i forskning for å kunne trekke pålitelige konklusjoner om tiltaket, men vi bør tenke litt annerledes i praksis. Slik kvalitetssikring av forskningsbaserte tiltak fungerer per nå, bør praktikere følge manualen så godt det lar seg gjøre, og man trenger en egen fidelitetsmåling og rapportering for hvert enkelt tiltak en tjeneste har. Dette er naturligvis krevende og nærmest umulig for tjenester som av nødvendighet må tilby et bredt spekter av tiltak og annen hjelp. Målingene og rapporteringskravene kan bli for omfattende på bekostning av kjerneoppgavene – hjelp til klienter. Kravene bidrar til å opprettholde gapet mellom tiltaksforskning og praksis, og det er etter hvert blitt foreslått alternativer (Engell, 2021; Perez Jolles et al., 2019).

Under nevner jeg noen konseptuelle justeringer som kan gjøre kvalitetsmålingen forbundet med forskningsbaserte tiltak nyttigere både for forvaltning, tjenestene, praktikere og klienter. Den kan samtidig bli mer tilrettelagt for utviklingen som foregår innen personsentrerte tiltak for psykisk helse og bruk av teknologiske innovasjoner i tilbakemeldingssystemer. Som beskrevet i artikkel 1 finnes det allerede systemer som med kunstig intelligens analyserer kvalitet i terapi basert på opptak, men hva disse systemene bedømmer som kvalitet, bestemmes av hvordan vi definerer det. Derfor trenger vi å ha det konseptuelle i orden når vi skal spesifisere hva de automatiske systemene skal gjøre og ikke gjøre.

Tiltakenes funksjon i sentrum

Når vi implementerer i praksis, så bør vi være forsiktige med å forveksle etterlevelse av et tiltak med kvalitet på praksis. Et sett av spesifiserte aktiviteter som har fungert for en gjennomsnittspopulasjon i forskning, er sjelden den optimale hjelpen for et individ, og for en del vil de ikke fungere i det hele tatt. Men de er ofte gode utgangspunkt som «go-to-strategier» fordi de har vist en betydningsfull sannsynlighet for å være nyttig om målgruppen og konteksten passer. Enn så lenge vil jeg anbefale at vedvarende fidelitetsmåling i praksis (ikke forskning), og opplæring og instruksjon til praktikere, unngår å fokusere for mye på etterlevelse av formen på forskningsbaserte tiltak (f.eks. måle og rapportere etterlevelse av spesifikke handlinger i tiltak, eller mengder eller frister). Målingen bør heller fokusere på hensikten med tiltakene på kort sikt og over tid – altså funksjonene og prosessene vi vet både fra forskning og praksis at er god hjelp, eller tidlige tegn på at hjelpen virker. Det ansvarliggjør praksis, samtidig som det tilrettelegger for nødvendig fleksibilitet for å tilpasse og optimalisere for det enkelte individ (Engell, 2021). Det gir også rom for det å respondere på det uforutsigbare som oppstår i møtet mellom praktiker og klient, uten at det nødvendigvis bedømmes som avvik eller lav kvalitet.

Til motsetning fra et strengt søkelys på etterlevelse av protokoller kan ovennevnte type kvalitetssikret fleksibilitet for funksjon (Engell et al., 2021) la tiltak og praksis utvikle seg dynamisk og hensiktsmessig med tiden og endringer i samfunnet uten å gå på bekostning av kvalitet og uten omstendelige tilpasningsprosesser med forskningsmiljøer. Tvert imot kan forskningsmiljøer som er tett på praksis, lære av praksismiljøer som driver systematisk kvalitetsarbeid innfor denne rammen eller lignende lærende og refleksiv praksis. Videre kan læringen føre til nye teorier og hypoteser om optimalisering og tilpasning av tiltak som kan testes eksperimentelt i forskning, som videre kan informere praksismiljøet igjen. Da forenes praksis og forskning i et raskere lærende økosystem, og implementeringsgapet minskes systematisk (Engell et al., 2023).

Det kommer stadig mer kunnskap fra tiltaksforskning om mekanismene og endringsprosessene som bidrar til god psykisk helse og gode liv, og hvilke hjelpeelementer som oftest bidrar (f.eks. spesifikke teknikker, øvelser, praksisprosesser, fellesfaktorer, kontekstvariabler), for hvem (f.eks. gener, miljø, somatikk, personligheter, verdier etc.), og hvordan de bidrar (f.eks. når er de hjelpsomme i seg selv, og når er de avhengig av samspill med andre elementer og prosesser; Engell et al., 2023). Veksten i evidensgrunnlaget og teknologisk innovasjon vil gi mer presise råd om forskningsbaserte «go-to strategier», og hvordan vi kan utforme og forvalte tjenester og kompetanseutvikling for å legge forholdene bedre til rette. Allikevel vil det alltid være uforutsigbare og situasjonsbestemte individuelle, mellommenneskelige og kontekstuelle forhold som må tas hensyn til med praksisbasert ekspertise. Den beste tilgjengelige evidensen om hva som virker for en målgruppe, gir oss med andre ord noen generiske råd som må tolkes i tid og rom når de brukes. Vi er i stor grad klar over behovet for tolkning og tilpasning i psykologien, men det bør også gjenspeiles i måten vi operasjonaliserer og styrer kvalitet på både i praksisnær forskning, forvaltning, kompetanseutvikling og i praksis. Da bør søkelyset primært være på det som betyr mest: at hjelpen virker, og sekundært på selve formen på hjelpen og rammene for den.