Implementerbarhetsteori

Egenskaper ved det som implementeres, påvirker implementeringsprosessen og hvordan ansatte forholder seg til implementeringen (Engell et al., 2021; Ahuna et al., 2023). I mitt doktorgradsarbeid utviklet jeg en teori om implementerbarhet, senere definert som «med hvilken grad av enkelhet en innovasjon kan implementeres i en gitt kontekst» (Engell et al., 2021, s. 2). Det vi skal implementere, har gjerne et innhold og en utforming som skal utfolde seg som en praksisendring i tid og rom (Engell, 2021). Innholdet kan for eksempel være faglige metoder, forståelser eller rapporteringer, og utformingen kan være hvordan metodene er strukturert, og hvilke rutiner den innebærer, hvordan en kursrekke i en faglig forståelse er lagt opp, eller hvordan et rapporteringssystem er designet. Hvor godt innholdet og utformingen møter behov, preferanser og eksisterende strukturer i og utenfor organisasjonen, dens ansatte og klienter, påvirker gjennomførbarheten av den ønskede praksisendringen.

Implementerbarhetsteorien vektlegger gjerne fire kvaliteter som særlig relevante: innovasjonens gjennomførbarhet (f.eks. passer dette tiltaket tjenestens kapasitet og evner?), hensiktsmessighet/relevans (f.eks. treffer tiltaket tjenestens og klientens behov og muligheter?), attraktivitet (f.eks. vil ansatte og klienter ønske og like tiltaket?) og brukervennlighet (f.eks. er tiltaket enkelt å lære og bruke?) (se Brobyggeren mellom helseforskning og praksis: implementeringsvitenskap og psykologi for utbrodering). Implementerbarhet er kontekstspesifikt. Det som er implementerbart i én BUP (Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk), er ikke nødvendigvis like implementerbart i en annen BUP eller i en skolehelsetjeneste. Vi kan allikevel identifisere noen fellestrekk som typisk gjør tiltak og andre praksisendringer mer eller mindre implementerbare i noen generelle kategorier av målgrupper og kontekster. Et eksempel fra Norge kan være at forskningsbaserte tiltak for familier som får hjelpetiltak i barnevernet, bør være utformet med tilstrekkelig fleksibilitet for å kunne tilpasses de varierende og sammensatte behovene familiene ofte har, de bør kunne integreres med andre tiltak og hjelp familien har behov for, og innholdet er også mer implementerbart om det passer praktikernes verdier og preferanser (Engell et al., 2021).

Enn så lenge er forskning på hvordan slike kvaliteter eller egenskaper ved tiltak påvirker implementering, begrenset (Lewis et al., 2021), og kvalitetene har tradisjonelt fått lite oppmerksomhet som forklaringsvariabler for hvordan implementering lykkes og feiles. Anekdotisk opplever jeg mangelfull implementerbarhet som en undervurdert dimensjon som ofte kan forklare mye av årsaken bak feilslått implementering, selv om hele årsaken ofte er sammensatt. Mer oppmerksomhet om implementerbarhet er et uutnyttet potensial for å gjøre implementering både mer gjennomførbart, tilpasset praksisfeltets muligheter og behov, og etisk forsvarlig.

Implementerbarhet er også et helt sentralt konsept om vi ønsker mer helse og velferd fra tiltaksforskning. Nytteverdien av et forskningsbasert tiltak avgjøres ikke av effektstørrelsene tiltaket klarer å produsere i forskning. Tiltaket må også nå ut og hjelpe folk med det de trenger hjelp med. Derfor har jeg foreslått å sidestille eller i det minste balansere vurderinger av effekt med vurderinger av implementerbarhet, gjennom hele forsknings- og implementeringsprosessen (Engell, 2021). Vurderinger av effekt indikerer et tiltaks kausale potensial og vurderinger av implementerbarhet indikerer et tiltaks kontekstuelle potensial. Samlet indikerer begge tiltakets potensial for nytteverdi eller innvirkning i praksis. Implementerbarhetsteorien foreslår at ved å systematisk ta hensyn til begge dimensjonene i forskning og utvikling vil vi få frem flere forskningsbaserte innovasjoner som både virker og passer i praksis – og sluttproduktet blir mer netto nytteverdi i samfunnet (Engell, 2021).

I RBUP har vi utviklet og forsket på arbeidsprosesser hvor vi kombinerer forskjellige former for designtenkning og samutvikling med praksisfeltet for å øke implementerbarheten av tiltak, systemer og implementeringer (f.eks. Engell et al., 2018; Engell et al., 2021; Sagatun et al., 2023; Engell et al., 2024). I prosessene bringer vi praktikere, beslutningstakere, klienter og andre eksperter inn i strukturert og datadreven samutvikling gjennom hele «forskningsreisen» (se Brobyggeren mellom helseforskning og praksis: implementeringsvitenskap og psykologi). Sammen hensyntar vi både kausalt potensial og kontekstuelt potensial når vi forsøker å optimalisere praksisendringer og implementeringer. Samutviklingsprosessene inkluderer også aktiv anerkjenning av ulikhet, forskjellige perspektiver og verdier, maktbalanser og skjevheter, og det å sammen finne løsninger som fungerer for et felles mål (Engell, 2021). Og man må ikke nødvendigvis lage helt nye tiltak hvis et eksisterende tiltak ikke er implementerbart i en kontekst. Redesign og andre prosesser for planlagte tilpasninger er vanlig for å optimalisere både implementerbarhet og effekt av tiltak, og kan ofte være en avgjørende del av forberedelser til implementering. Dette er typisk aktuelt hvis tiltaket skal implementeres i en ny kontekst, for en ny målgruppe eller tilpasse seg utvikling i samfunnet.

Atferdsøkonomisk implementering

Teorier fra atferdsøkonomi har i senere år blitt sett på som gunstige for implementeringsstrategier (Beidas et al., 2021). For eksempel kan man gjøre små justeringer av arbeidsmiljøet slik at implementeringspassende handlinger som støtter implementering, blir de enkleste og mest åpenbare handlingsvalgene. Det kalles gjerne å «nudge», eller dulte, handlinger gjennom valgarkitektur. Atferdsøkonomiske teorier er også nyttige for å fremme implementerbarhet. Det kan for eksempel innebære å skreddersy det som implementeres, for å forenkle og nudge riktig bruk i den aktuelle brukskonteksten, som da øker implementerbarheten.

Relatert til valgarkitektur har den økologiske teorien om affordans («affordances», Gibson, 1977) påvirket min tenkning om hvordan oppfatninger av strukturer, enheter og «landskap» automatisk gir oss «funksjonsinformasjon» og dermed påvirker og nudger handlingsmønstre og vaneatferd (f.eks. hvordan systemer, tiltak eller arbeidsformer er utformet, strukturert og «flyter» for ansatte). Denne typen teori kan være praktisk i form av at den tilbyr forklaringer og råd om hvordan elementer i omgivelsene våre og våre umiddelbare arbeidsverktøy kan øke implementerbarhet og bidra til at implementeringsintensjoner blir til bærekraftige handlinger og vaner. Om du har førstehåndskunnskap om implementeringen av de nye pakkeforløpene i psykisk helse eller barnevern, eller den nye helseplattformen, kan det kanskje være illustrerende å vurdere disse systemene i lys av overnevnte implementeringsteori.

Sentralt i atferdsøkonomier står teorien om begrenset rasjonalitet (Simon, 1991); mennesker er ikke i stand til å rasjonalisere over alle valgene vi tar igjennom dagen, det krever for mye kognitiv kapasitet. Derfor bruker vi mentale snarveier (heuristikker) for å guide hverdagsbeslutninger; vi velger mer eller mindre automatisk det som er tilfredsstillende nok i øyeblikket, med den informasjonen, tiden og muligheten vi har uanstrengt tilgjengelig. Kahneman (2011) refererte til det som å tenke med system 1 – den raske uanstrengte prosesseringen. Teoriene antar at om vi for ofte må bruke det logiske, analyserende og kognitivt krevende system 2 til å ta beslutninger, så vil vi gjøre flere feil og fortere bli utbrent.

Teorien om begrenset rasjonalitet har nyttige implikasjoner for praktisk implementering. Når vi tilfører de ansatte nye valg, ny læring og ting som må huskes, så kan vi forsøke å tilrettelegge for at valgene og innlæringen i størst mulig grad kan gjøres «automatisk» uten for mye anstrengende kognitiv prosessering. Psykologer og andre fagfolk i helse- og velferdstjenester må ofte ta kognitivt krevende valg gjennom hele arbeidsdagen. Derfor må vi forsøke å verne om kapasiteten til de valgene så godt det går, og hjelpe til med prioriteringer der det er nødvendig. I stedet for at implementering bare skal tilføre en hel masse nye aktiviteter, oppgaver og valg, bør vi også vurdere hva vi kan forenkle, prioritere vekk, slå sammen og tilrettelegge bedre. Og nødvendige nye oppgaver og valg bør vi forsøke å integrere så godt som mulig i den automatiske arbeidsflyten – altså tilrettelegge for gode mentale snarveier.

Systemtenkning

En tredje teoretisk forståelse som er nyttig for praktisk implementering, er systemtenkning, som kort sagt er forståelse av en kompleks verden i form av sammensatte helheter (systemer) i stedet for isolerte deler. Implementeringsprosesser er sjelden avgrensede aktiviteter, men heller komplekse dynamiske systemer (et resultat av sammensatte deler og aktiviteter som påvirker hverandre og helheten). Implementeringsprosesser fungerer gjerne som systemer i seg selv, og de er en del av og påvirker større systemer, som tilbakevirkende påvirker implementeringen igjen. En som bruker systemtenkning, søker å forstå hvordan elementer i systemer samhandler over tid, og hva slags mønstre og relasjoner disse samhandlingene har, som bidrar til hvordan systemene oppfører seg som helheter. Man sier gjerne at helheten (systemet) er noe annet eller mer enn summen av delene. Systemtenkning i implementering er blant annet å forstå og forutse hvordan forskjellige implementeringsaktiviteter vil påvirke selve implementeringen, personalet, den daglige driften i tjenesten, andre endringsprosesser, og hvilke konsekvenser det vil ha over tid for en selv og andre.

Systemtenkning kan gi god forståelse av implementeringsutfordringer, og særlig de opprinnelige årsakene til utfordringer. Det kan gi innsikt i «innflytelsespunkter», som er elementer i systemet vi kan endre for å påvirke systemet i ønskelig retning. Da kan man lettere løse implementeringsutfordringer ved kilden (f.eks. forbedre manglende brukervennlighet) i stedet for symptomer (f.eks. mer opplæring fordi noe ikke brukes nok), og man kan utvikle langsiktige og bærekraftige løsninger. Om man kun «behandler symptomene» i implementering, vil ofte de underliggende årsakene eller utfordringene forsterke seg og senere velte implementeringen. Noen ganger kan også «quick fix»-løsninger tilsynelatende fungere, men ha negative konsekvenser på sikt fordi man ikke har forutsett tilbakevirkende effekter av systemiske påvirkninger.

Syv anbefalinger for å motvirke implementeringsgapene

Implementeringsforskere mobiliserer for å gjøre noe med «det nye gapet» og det gamle, og flere har gitt uttrykk for anbefalinger for å justere kurs. For eksempel anbefales det (1) bruk av mer pragmatiske forskningsdesign slik at vi forsker i mer naturlige omstendigheter og frembringer kunnskap med mer praktisk relevans (ekstern validitet), (2) utvikling av mer praktiske implementeringsverktøy og målinger og mer folkelig språk, og (3) mer aktiv spredning av implementeringsvitenskap i utdanning (Lyon et al., 2020; Weiner et al., 2022). Anbefalingene er nødvendig å etterfølge, men de er også like de som ble gitt når det forrige gapet mellom tiltaksforskning og praksis oppsto (Engell, 2021), og neppe tilstrekkelig denne ganger heller.

I tillegg til de tre anbefalingene tror jeg det er avgjørende at (4) implementeringsvitenskapen opererer tverrfaglig med et bredt omfang og nedslagsfelt. Kunnskap fra implementeringsvitenskap og nærliggende disipliner (f.eks. atferdsendring, systemforskning, endringsledelse) bør ha implikasjoner for hvordan forskningsbaserte innovasjoner forskes frem, og hvordan vi utformer konteksten innovasjoner skal implementeres i. Kort sagt bør vi legge forholdene bedre til rette for å kunne omsette forskningskunnskapen til nytteverdi i utgangspunktet. Det vil blant annet ha implikasjoner for forskningspolitiske føringer, prioriteringer og insentiver samt utforming og forvaltning av systemer og tjenester. Her kreves det satsing på kontekst-spesifikk implementeringsforskning, og særlig praksisbasert forskning og tverrfaglig systemforskning (i.e., system science). Jeg har også argumentert for at det vil være nyttig å (5) nøytralisere det dominerende evidenshierarkiet som er arvet fra effektforskning, til et mer nyansert syn på forskningsevidens. I stedet for å ha en hierarkisk metodestandard som favoriserer ett paradigme, tror jeg det er formålstjenlig med et mer meta-paradigmatisk utgangspunkt (Engell, 2021). Da vil det som utgjør beste tilgjengelige evidens, avhenge mer av type spørsmål som skal besvares, og kontekst enn det gjør av et metodehierarki. At et slikt hierarki har så sterk forskningspolitisk posisjon, fungerer også som en brems for nødvendig innovasjon innen psykologisk forskning, fordi forskere motiveres til å designe studier som skårer høyt i hierarkiet for å få forskningsmidler – til tross for at andre typer studier er nødvendig for å øke forskningens relevans og praktiske anvendbarhet. For eksempel er klassiske randomiserte og kontrollerte studier (RCT-er) glimrende og viktige til sitt formål, men RCT som gullstandard gjelder ikke i implementeringsforskning (Brownson et al., 2022; Minary et al., 2019). Antagelsen om at vi må bruke RCT-er for å besvare spørsmål om kausalitet, representerer et relativt snevert syn på kausalitet og kan anses som utdatert (Pearl & Mackenzie, 2018). For å besvare flere av de mest sentrale spørsmålene om implementering kreves det andre metoder som ofte er mer prosess- og systemorienterte, eller i det minste komplementære metoder og varianter. Figur 2 av Minary et al. illustrerer dette godt for evaluering av komplekse tiltak og implementering.

Vi som implementeringsforskere må også (6) bli flinkere på å skille mellom implementeringskunnskap ment for å drive implementeringsforskningen fremover, og hva som er «praksisklar» kunnskap som skal formidles for bruk i samfunnet. Vi trenger dyp og komplisert forskning for å gjøre fremskrittene som kan føre til brukervennlig kunnskap og innovasjon, men all forskningskunnskapen på veien skal ikke nødvendigvis formidles til praksisfeltet. En siste anbefaling er å etablere mer legitimitet for praksisbasert kunnskap (7). Når forskningskunnskap skal ha store implikasjoner for praksis, må vi også forvente og tilrettelegge for at den praksisbaserte kunnskapen om bruken av forskning også har betydningsfulle implikasjoner for forskningen igjen (Bertram & Engell, 2023). Det handler blant annet om at det som skjer ute i praksis, har reell innflytelse for valgene vi tar gjennom forskningsreisen (se figur 1 i tittel på essay 1), eller hva Jensen og kolleger (2023) kaller en praksisdrevet forskningsagenda. Det handler også om tette og tverrfaglige partnerskap mellom forskere, beslutningstakere, praktikere og klienter både i forskning og praksis, hvor forskjellige typer kunnskap brukes komplementerende for hverandre og dialektisk. Det handler om å være like opptatt av brukeropplevelser og prosesser som av effektstørrelser, om å fokusere like mye på relasjoner mellom folk som på instrumentelle elementer og strategier, og om å oftere prioritere netto nytteverdi i praksis over kunnskapsidealer og styringssett. I implementeringsvitenskapen er det liten grunn til motsetninger mellom forskningskunnskap og praksiskunnskap – de er heller avhengig av hverandre om de skal «tette gapene» og bidra til mer praktisk anvendelig implementeringsvitenskap som kommer pasienter til gode (Bertram & Engell, 2023).

Tross noen praktiske utfordringer i implementeringsvitenskapen er det mulig å destillere noen «fellestrekk» i den tilgjengelige kunnskapen som kan brukes som grunnleggende prinsipper og fremgangsmåter for implementering (Engell et al., 2023). Neste artikkel i serien - Kjerneelementer i implementering: forskningsbaserte råd om implementering i psykologien- handler om nettopp det, og vil gi noen utvalgte praktiske råd om gjennomføring av implementering, både i forskning og i praksis.