Forholdet juss, retningslinjer og etikk

Assistert selvmord er forbudt i Norge, og derfor er problemstillingen godt egnet til å synliggjøre hvordan jussen og fagetikken rammer inn fagutøvelsen vår på forskjellige måter og med ulike hensyn. Etikk og juss er ikke to sider av samme sak, og befinner seg tidvis i et spenningsforhold til hverandre.

Juridisk så virker det ganske klart at det ikke er rom for psykologer å skrive attester der formålet er å motta aktiv dødshjelp. Etter vår rettsorden anses menneskelivet som det høyeste rettsgodet. Aktiv dødshjelp er ulovlig i Norge, og det å tilskynde en slik prosess vil kunne stride mot straffeloven paragraf 277 andre ledd, som forbyr alle – altså ikke bare helsepersonell – å medvirke til selvmord. Selv om det her kun vil være snakk om en indirekte og «psykisk» bistand, vil det å skrive en samtykkekompetanseerklæring kunne bli tolket som en støtte og tilskynding til handlingen. Og det at et helsepersonell skulle bidra i en prosess med å ende menneskeliv, vil være i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven og kan til og med være en grunn til å få tilbakekalt autorisasjonen.

Kasuset berører imidlertid en rekke etisk relevante problemstillinger, som ikke mister relevans selv om lovverket er ganske klart. Det som er god fagetikk er altså hverken noe som fullstendig overlapper med lovverket, eller noe som er fullstendig uavhengig av lovverket. Så å la være å gjøre grundige fagetiske vurderinger bare fordi lovverket forbyr en å ta på seg et oppdrag er med andre ord ikke god fagetisk praksis.

Etikk og juss er ikke to sider av samme sak

Det fins tilfeller der det å handle godt fagetisk sett er i konflikt med det som er rett juridisk sett. Et eksempel er land der lovverket bryter med universelle menneskerettigheter. I noen land er psykologer pålagt å bistå statens hemmelige tjenester med fagkompetanse for å hente inn informasjon fra motvillige informanter. Mange psykologer – inkludert flere psykologer i Europa – må derfor i praksis bryte loven i eget land hvis de skal handle i tråd med fagetikken sin. At jussen ikke åpner for å ta på seg oppdraget som diskuteres i kasuset, er derfor et tungtveiende, men ikke et avgjørende fagetisk argument.

Verdighet, forhindring av skade og autonomi

Et sentralt etisk hensyn, ikke bare i vår profesjonsetikk, men i all helsetikk, er viktigheten av å ikke gjøre skade. Å gi klienter en attest som fasiliterer selvmord blir derfor fort et brudd på ikke-skade-prinsippet. På den andre siden er det å stoppe livsforlengende behandling, såkalt behandlingsbegrensning, tidligere kalt passiv dødshjelp, noe som både er lovlig i Norge og ansett som moralsk forsvarlig i henhold til helseetikken, også i tilfeller der det ikke er helt avklart om pasienten selv ønsker det (Lillemoen et al., 2020). Selv om dette i mange tilfeller fører til at en vond dødsprosess ikke trekker i langdrag, kan det å stoppe livsforlengende behandling også forstås som å gjøre skade på noen. Dermed aktualiserer kasuset følgende spørsmål: Er det noen ganger slik at det å leve er mer skadelig enn det å dø? Og kanskje enda viktigere: Hvem definerer hva som er til skade for noen?

Sett at klienten faktisk ville ha vist seg å være samtykkekompetent, og at klienten opplever det å fortsette å leve som mer skadelig - hvordan kan vi da tillate oss å overprøve vurderingen? Spesielt med tanke på at retten til selv å få velge å dø er anerkjent i flere land som vi ellers ofte sammenligner oss med. Dette er det mest tungtveiende autonomiargumentet.

Samtidig er ikke slike vurderinger noe som bare er opp til det autonome enkeltmennesket. Som samfunn forvalter vi også et sett med verdier som har legitime «moralske beskyttelsesbehov». Dette er verdier som risikerer å bli nedprioritert – eller i verste fall krenket – hvis individuelle autonomi-hensyn får stå uutfordret. En behandlers mulighet til å vurdere hva som kan sies å være mest skadelig for en klient, er dessuten allerede en etablert praksis i helsevesenet. En person som for eksempel er akutt suicidal, vil kunne legges inn på tvang, mot sin vilje. Suicidalitet utløser både en allmennmoralsk og en profesjonsmoralsk plikt til å handle forebyggende. Det er en plikt som på den måten trumfer respekten for individets autonomi. Det fins med andre ord mange situasjoner der etikken åpner for at respekt for autonomi skal være underordnet andre prinsipper.

Moralsk overbevisning og fagetikken

Det er vanskeligere å vurdere det etiske handlingsrommet i saker som er kontroversielle og som berører betente spørsmål i samfunnsdebatten. Minst like vanskelig er det hvis saken berører dype grunnverdier i den individuelle psykologen. En kan se for seg hvordan en psykolog som er en sterk prinsipiell tilhenger av retten til dødshjelp, eller en som er en sterk prinsipiell motstander, vil kunne vekte det som står på spill profesjonsetisk sett, veldig forskjellig. For eksempel vil nok en psykolog som er tilhenger av at dødshjelp burde være lov i Norge, vektlegge autonomiprinsippet mye sterkere enn andre fagetiske hensyn. Mens en prinsipiell motstander av dødshjelp vil kunne gi det faktum at det er forbudt, mye større tyngde i sin etiske vurdering. Men også psykologer som er nøytrale i slike typer samvittighetsspørsmål kan få problemer med å fange opp og vekte alle de relevante aspektene på en god måte. Dessuten vil profesjonelle bias og forforståelser også risikere å virke inn. Det er i så måte verdt å nevne at helsepersonell som gruppe er generelt sett mye mer kritiske til dødshjelp enn befolkningen som sådan (Aarseth et al., 2023).

Psykologens utvidede ansvar

I hvor stor grad har psykologen et utvidet ansvar for hva klienter gjør med våre psykologfaglige vurderinger? Hvis klienten ønsker en samtykkevurdering, er vi da i det hele tatt forpliktet til å ta hensyn til hva klienten skal bruke vurderingen til i etterkant? På den ene siden er vi jo tjenestetilbydere som søker å møte helsebehovet til klienter og pasienter etter beste evne, uavhengig av hva klienten og pasienten foretar seg etter at behovene er møtt. Ikke minst siden vi har fått vår psykologkompetanse på det offentliges regning. Dessuten vil det å vurdere tilgangen på psykologtjenester basert på de mulige utvidede moralske konsekvensene denne hjelpen vil kunne få, fort lede oss inn i fagetiske minefelt. Å for eksempel slutte å tilby behandling til en deprimert pasient fordi man får vite at denne pasienten vil begå vinningskriminalitet når symptomene forsvinner, er både ulovlig og dypt umoralsk. Like umoralsk som at en lege skulle la være å gipse benet på vedkommende.

På den andre siden er ingen psykologfaglige tjenester gjort i et vakuum. Når vi utøver klinisk virksomhet, og kanskje spesielt når vi skriver vurderinger og uttalelser, er vi forpliktet til å ha en bevissthet om hvordan arbeidet vårt vil bli brukt, inkludert hvordan det kan tenkes å bli misbrukt, samt om det fins andre personer som kan bli berørt.

Siden forespørselen gjelder dødshjelp, må man og spørre seg om hvilke konsekvenser det å bidra kan få for personene rundt klienten. I henhold til EPNP er «klient» definert veldig bredt, så bredt at vi i praksis også har et profesjonsetisk ansvar overfor klienters pårørende. Hva som står på spill i denne saken, er derfor også berørt av hvorvidt den aktuelle klienten er alene, eller om den har flere pårørende som kan tenkes å bli utsatt for lidelse hvis vedkommende får gjennomført sitt ønske om å dø.

Konkluderende bemerkninger

De fagetiske landskapene psykologer opererer i, tilsier at det sjelden vil finnes entydige riktige og gale svar (Vik, 2022a). Når vi fatter beslutninger, vil det som oftest være noen moralsk relevante hensyn som ikke blir ivaretatt i så stor grad som de fortjener. Vi må også løfte frem og anerkjenne disse, selv i tilfeller der andre hensyn – som for eksempel juss – gjør det åpenbart at vi bør handle på en bestemt måte.

Når det gjelder spørsmålet om å si ja til å foreta en vurdering av noens samtykkekompetanse der vurderingen skal brukes til å motta dødshjelp, kan det virke som om det er ganske mange flere etiske hensyn som ivaretas ved å si nei til å ta på seg et slikt oppdrag enn ved å si ja. Også, eller kanskje spesielt, hvis psykologen ikke vet hva samtykkeerklæringen skal brukes til. Men det er som sagt ikke etisk uproblematisk å si hverken ja eller nei. Det vil uansett være en moralsk rest som må anerkjennes.

Det mest tungtveiende argumentet for å si ja til et slikt oppdrag er anerkjennelsen av menneskers autonomi, noe som er spesielt vektlagt både i EPNP og psykologers profesjonsetikk generelt. I tillegg kommer vår plikt til å tilby psykologfaglige tjenester til befolkningen. Ikke minst med tanke på at det er befolkningen, gjennom skatteseddelen, som har betalt for utdanningen vår. Vektleggingen av vår plikt til å tilby psykologhjelp til befolkningen svekkes imidlertid av at helsevesenet i Norge ikke tilbyr dødshjelp. Hadde det vært i en nasjon der helsevesenet hadde tilbudt dødshjelp, hadde det vært mer moralsk problematisk å si nei, men fortsatt mulig å forsvare, for eksempel med henvisning til prinsippet om å ikke skade eller prinsippet om menneskers iboende verdighet, slik det blant annet er definert i Menneskerettighetserklæringen.

I tillegg til ikke-skade-prinsippet og verdighetsprinsippet er de mest tungtveiende argumentene for å si nei til oppdraget at hverken lovgivningen eller EPNP i en vesentlig grad åpner for å si ja. Her kommer også hensynet til eventuelle pårørende og til det at norske psykologer ikke nødvendigvis vil kjenne så godt til prosedyrene og systemene forbundet med assistert selvmord. Men som sagt: Ingen argumenter er så tungtveiende at de uten videre nuller ut kravet om fagetisk deliberasjon, ikke minst fordi det fint går an å diskutere hva begreper som «skade» og «verdighet» kan sies å bety i denne sammenhengen.

Denne kasuistikken understreker hvordan vi som fagetisk bevisste klinikere alltid må operere på ulike etikknivåer: Våre deliberasjoner vil som oftest behøve å være informert av den allmenne etikken, helseetikken, psykologetikken og EPNP, så vel som den individuelle psykologens egne moralske overbevisninger. Argumenter kan og bør hentes fra de ulike nivåene. Noen vil samsvare, mens noen vil stå i motsetning til hverandre. I tillegg kommer alltid hensynet til lovverket, til profesjonens anseelse og til de systemene man har sitt virke i.

Kasuset antyder også hvordan lignende etiske problemer kan forstås annerledes avhengig av forskjellige helseprofesjoners tradisjoner, roller og «etos». En sykepleier, en lege og en psykolog vil for eksempel kunne vurdere den samme etiske problemstillingen forskjellig. Og vi som er helsepersonell, vil noen ganger vektlegge diverse forhold annerledes enn den generelle befolkningen. Den kliniske psykologiens normative forforståelser gjør dessuten at autonomi og respekt for individets rett til å definere hva som er godt og riktig for dem selv, ofte vektlegges høyere hos psykologer enn i andre profesjoner (Vik, 2022b). Dette understrekes av at det i EPNP ikke er eksplisitte forbud mot det å medvirke til dødshjelp, slik det er i tilsvarende dokumenter for leger og sykepleiere. Vi må derfor alltid være årvåkne for hvordan profesjonelle forforståelser, både som helsepersonell og som psykologer, kan skape moralske blindsoner i oss.

Kanskje aller viktigst løfter kasuset frem hvordan personlige moralske forforståelser kan fargelegge de fagetiske vurderingene i for stor grad. Våre individuelle etiske univers vil alltid gjøre seg gjeldende i den profesjonsetiske deliberasjonen. Disse, så vel som normer, debatter og stemninger i kulturen, både vil og skal påvirke de fagetiske vurderingene. Noen ganger vil forforståelsene utvide og tydeliggjøre hva som står på spill, mens andre ganger risikerer de å tåkelegge og innsnevre. For at vår profesjonelle virksomhet skal være fundert på god fagetisk praksis, må vi derfor anerkjenne de personlige moralske og ideologiske overbevisningene våre og samtidig være i stand til å se forbi våre egne – så vel som samtidens – verdimessige forforståelser. Vårt ansvar er altså å manøvrere så godt vi kan i spenningene mellom den profesjonelle samvittigheten, personlige samvittigheten og samfunnsmoralen. Som profesjonelle fagutøvere er vi pålagt å se og anerkjenne fagetisk relevante hensyn som kan tenkes å stå langt unna egne moralske standpunkter. Også når – eller kanskje spesielt når – det kan føles ubehagelig å anerkjenne hensynene som legitime. God fagetisk praksis er derfor noe som bør være ledsaget av en god dose tvil, dårlig samvittighet og indre uro.

Psykologer er pålagt et enormt ansvar, både formelt og uformelt. I vår samtid har vi gitt oss selv og fått tildelt en stor definisjonsmakt over hva det vil si å være menneske, og hva det vil si å leve et godt liv. Dette er spørsmål som historisk har vært etikkens domene. Fagetikk er derfor helt sentralt i psykologers profesjonelle praksis. Hvis en ikke anerkjenner dette, risikerer en å underkjenne den store makten psykologer har, både innenfor og utenfor systemet.