Teoriløs undersøkelse er mulig

I originalartikkelen hevder vi at en teoriløs – i betydningen fri fra bestemte innholdsteorier – kartlegging av problemtilstandenes nettverk bør innlede behandling, fordi problemene og problemtilstandene er idiografiske og varierer fra person til person. Stiegler (2025, s. 35) avviser at det er mulig for en terapeut å gjøre en slik teoriløs undersøkelse av pasientens fenomenologi. Vi vil her utdype vår argumentasjon for at en teoriløs undersøkelse til en viss grad er mulig.

Den naturlige enheten i emosjonelle lidelser er symptomer/plager som er innvevd sammen i én emosjonell tilstand. Den emosjonelle tilstanden består av en klynge av sammenkoblede reaksjoner (Hoffart & Johnson, 2025, s. 25). Reaksjonene er koblet sammen blant annet på grunn av deres intensjonalitet eller rettethet, det vil si at de er om noe og har dermed et innhold (Brentano, 1874; Borsboom et al., 2019). Dette vises i det tenkte kasuset Lives reaksjoner i visualiseringsøvelsen (Hoffart & Johnson, 2025, s. 26–27). Lives persepsjon er av mannens avtalebrudd, hennes første handling er en påpeking av dette avtalebruddet. Hun oppfatter mannens svar som en bagatellisering av avtalebruddet, dette betyr å ikke bli tatt på alvor og utløser sinne over avtalebruddet, deretter utløses angst som viser seg å ha eget sinne som innhold. Persepsjoner, handlinger og emosjoner er her koblet sammen gjennom det delte innholdet «avtalebrudd». Det delte innholdet forklarer sammenhengen mellom reaksjonene. Siden avtalebruddet er betydningsfullt og svært uønsket, gir det mening at Live søker å rette det opp og at det utløser sterkt sinne. Koblingene er uttrykk for en rasjonalitet i form av ferdighetene å foreta slutninger («avtalebruddet betyr at jeg har liten betydning for ham»), å tenke i mål–middel-forhold («å si fra kan få ham til å forstå hvor mye det betyr for meg»), og å ha forventninger («sinne kan føre til brudd»). I vårt samspill med andre forutsetter vi denne rasjonaliteten, som gir oss et grunnlag for å forstå dem uavhengig av bestemte terapimodeller. Ut fra den felles rasjonaliteten kan pasientens idiosynkratiske nettverk av problemer kartlegges nedenfra og opp, inntil en har nok oversikt til å trekke inn terapimodeller med nettverksstruktur for tentativt å etterfylle nettverkene ovenfra og ned. Dersom terapimodellene er tilstrekkelig spesifiserte, kan de utdype de idiosynkratiske nettverkene ved å innføre og sette fokus på delene i nettverket som opprettholder eller driver de aktuelle problemene.

Generiske nettverksmodeller

Solbakken et al. (2025) foreslår et integrert perspektiv. De hevder at de fleste terapimodeller har en teoretisk grunnmodell som er essensialistisk, mens de – som gjengitt ovenfor – i praksis fungerer etter nettverksprinsipper. I behandlingen av den enkelte klient bidrar den essensialistiske ISTDP- teorien med å gi klarhet og fokuserte mål, mens nettverksforståelsen åpner for fleksibilitet og individualisering. Vi mener en slik integrasjon er lite formålstjenlig. Grunnen er at integrasjonen vil innebære en sterk motsetning mellom teori og praksis, i og med at den essensialistiske forklaringen av symptomene nettopp utelukker at symptomene påvirker hverandre eller komponenter i den underliggende konflikten. Det fører også til et stort gap mellom teori og praksis. Hvis emosjonelle og relasjonelle reaksjonsmønstre i form av nettverk er det terapien fokuserer på i praksis, bør teorien inkludere og formulere nettverkene. Vi vil vise hvordan det kan gjøres gjennom formulering av generiske nettverksmodeller.

Hvis emosjonelle og relasjonelle reaksjonsmønstre i form av nettverk er det terapien fokuserer på i praksis, bør teorien inkludere og formulere nettverkene

I vår opprinnelige artikkel utviklet vi et idiografisk ISTDP-nettverk for det tenkte kasuset Lives depressive reaksjon i en bestemt episode. I figur 1 har vi, med forbehold om vår begrensede kjennskap, forsøkt å framstille en generisk nettverksmodell for depressive emosjoner ifølge ISTDP. Modellen viser at en depressiv emosjon utløses av at en betydningsfull annen (for eksempel ektefelle) gjør noe som oppfattes som et avvik («feil») fra personens tilknytningsønsker. Som beskrevet i originalartikkelen kan slike ønsker eller mål forstås som et sett av disposisjoner, det vil si et sett av stabile måter å reagere på under bestemte betingelser. For eksempel kan Lives tilknytningsønsker omfatte disposisjonen: «Hvis mannen bryter avtaler om å gjøre noe hun liker sammen med henne, så blir hun rasende og vil irettesette ham sterkt.» Dermed utløser avviket emosjonen raseri og et behov for å gjøre noe for å rette det opp. På grunn av at personen har disposisjonelle forventninger som at de rasende impulsene fører til fysisk eller psykisk skadelige handlinger, og at slike handlinger fører til brudd, fortrenges alle komponenter i konflikten slik at denne forblir ubevisst. Fortrengningen leder til det depressive symptomet tomhetsfølelse, som igjen inngår i et samspill med andre depressive symptomer. Typiske varianter av disposisjoner kan listes opp i modellen.

Den generiske nettverksmodellen oppgir sammenhenger mellom spesifikke komponenter i konflikten og spesifikke symptomer (f.eks. fortrengning – tomhetsfølelse, selvangrep – verdiløshet). Symptomene påvirker hverandre og påvirker handlingsberedskapen som er en komponent i konflikten. Den generiske ISTDP-modellen kan altså sømløst trekkes inn for å utdype delvis sammenfallende idiografiske nettverk.

I essensformuleringen av ISTDP forklares all symptomvariasjon av den underliggende konflikten, det gis ikke rom for at symptomene kan forårsake og forklare hverandre. Denne formuleringen kan derfor ikke tilpasses det idiografiske nettverket.

Den generiske nettverksmodellen forklarer hvordan problemtilstanden opprettholdes og er stabil gjennom de negative feedback-løkkene (De Ruiter et al., 2017). Essensformuleringen utsier at symptomene er stabile så lenge den ubevisste konflikten består, men forklarer ikke hvordan opprettholdelsen skjer.

Nettverksmodellen gir ikke mindre tydelige mål for behandlingen enn essensformuleringen. Den viser punkter for intervensjon som f.eks. bevisstgjøring av ubevisst konflikt, oppdagelse og tolerering av følelser, justering og konstatering av mål, slutninger som kan utfordres, forventninger som kan utsettes for korrigerende erfaringer, og handlingshemmende symptomer som kan direkte adresseres.

Sett inn figur 1 her

Skillet differensierer modeller

Solbakken et al. (2025) argumenterer for at de fleste terapimodeller har en essensialistisk teoretisk struktur. De hevder at det også gjelder for terapimodellen vi (Hoffart & Johnson, 2025) bruker som eksempel på en nettverksmodell, nemlig metakognitiv terapi (MKT). I argumentasjonen skjer imidlertid en glidning i betydningen av begrepet essens. I omtalen av ISTDP bruker Solbakken et al. (2025) betydningen som er hentet fra den vitenskapsteoretiske tenkningen om naturlige typer (Kendler et al., 2011). Det vil si betydningen at «symptomer tilskrives en felles underliggende årsak – typisk et ubevisst affektivt kompleks knyttet til tidlige tilknytningserfaringer» (Solbakken et al., 2025, s. 37). MKT sies å bygge på en «essensialistisk antagelse om at et kognitivt oppmerksomhetssyndrom (KOS), drevet av metakognitive antagelser, er den sentrale mekanismen bak emosjonelle lidelser» (s. 37). Her brukes begrepet essens i den videre betydning om at noe er sentralt eller vesentlig. Enhver terapimodell angir sentrale mekanismer for opprettholdelsen av symptomer og lidelser. I denne konteksten ligger den avgjørende forskjellen mellom mekanismer i om de består i enten en enveis virkning fra en underliggende rot-årsak på en overflate av symptomer, eller i et gjensidig samspill mellom symptomer innbyrdes og med andre komponenter på samme nivå i problemtilstandene. I MKT antas det siste (se f.eks. Wells, 2009, s. 93). Skillet mellom essens- og nettverksmodeller differensierer terapimodeller.