Du er her

«Det har egentlig vært en trygging» – En kvalitativ studie av miljøterapeuters erfaringer med et opplæringsprogram i barnevernet

Vi har vært interessert i å finne ut mer om hvordan kvaliteten på miljøterapi kan fremmes i arbeid med ungdommene med de største utfordringene
Publisert
1. mars 2021
Abstract

«Actually, it has made us feel more at ease»
– A qualitative study of milieu therapists’ experiences of
a training program in child welfare institutions.
 

Background and aims: There is scant knowledge on milieu therapists’ competency development and what they benefit from when it comes to professional growth. This study aims to explore milieu therapists’ experience of how an eating disorders training program impacts their role and work in child welfare institutions.

Method and analysis: Seven milieu therapists were interviewed. Data was analysed using Interpretive Phenomenological Analysis.

Results: Analysis resulted in three main themes and nine sub-themes: 1) To enable development through different elements of the program, 2) To experience having a joint project and 3) To develop an exploratory attitude. «Feeling more at ease» permeated all the three themes and became an overarching core category.

Conclusion: In line with therapist development research, the respondents in our study highlighted the importance of combining theory and case-based supervision in order to develop professionally and to feel more at ease in their role and work. In addition, the milieu therapists experienced that attending the training program as a group was important for creating a sense of community at work and helping each other to feel more at ease.

Keywords: competence development, milieu therapy, child welfare, eating disorders

Litteraturen om terapeututvikling kaster lys over hva miljøterapeuter trenger for å kjenne seg tryggere i en krevende arbeidshverdag i barnevernet.

Nasjonal og internasjonal forskning viser at barn og unge i barneverntjenesten har høyere forekomst av psykiske vansker enn barn og unge i befolkningen generelt. Blant disse ungdommene er prevalensen av spiseforstyrrelser og alvorlig selvskading høy (Kayed et al., 2015). Miljøterapeuter som arbeider med barnevernsbeboere, spiller en viktig rolle for barnas utvikling ved å skape et trygt miljø og være tilgjengelige og sensitive omsorgsgivere (Bræin, Andersen & Simonsen, 2017; Jozefiak, 2016). Vi har vært interessert i å finne ut mer om hvordan kvaliteten på miljøterapi kan fremmes i arbeid med ungdommene med de største utfordringene. I denne studien undersøkte vi hvordan miljøterapeuter selv opplevde at et opplæringsprogram om spiseforstyrrelser og selvskading påvirket dem i deres miljøterapeutiske rolle og praksis.

Miljøterapi brukes innenfor ulike institusjonelle rammer og kan ha sitt utspring i et mangfold av teoretiske retninger (Skorpen, Anderssen, Øye & Bjelland, 2008). Miljøterapi som begrep er derfor uavgrenset. For at arbeidet skal forstås som miljøterapi, kreves det i dag noen grunnleggende forutsetninger. Miljøterapi skal begrunnes faglig, være planlagt og legge til rette for at brukere skal kunne nyttiggjøre seg samhandling med omgivelsene. Det er skrevet relativt få fagbøker om miljøterapi som kan gi et faglig fundament for arbeidet. Selv erfarne miljøterapeuter kan streve med å redegjøre for hva miljøterapi egentlig er (Skårderud & Sommerfeldt, 2013).

Utrygghet og kompetansemangler hos miljøterapeuter i møte med personer med psykiske lidelser i barnevernsinstitusjoner har blitt påpekt (Bachmann, Michaelsen & Vatne, 2016; Bufdir, 2017; Røsdal et al., 2017; Røsdal & Nesje, 2018). Evalueringsrapporter av kompetansehevingstiltak til nå viser til et behov for å få økt forståelse av hvordan man kan utvikle opplæringsprogrammer som oppleves relevante av mottakerne, gir økt trygghet i rollen, og bidrar til at fagkunnskapen fra kurs oppleves som nyttig i praksis (Bræin et al., 2017; Røsdal et al., 2017; Røsdal & Nesje, 2018). Det er lite kunnskap om mottakernes perspektiver på opplæringstiltak. For å utvikle og implementere opplæringsprogrammer i barnevernet på best mulig måte er det derfor nødvendig å få økt kunnskap om hva miljøterapeuter erfarer at fremmer deres utvikling.

Psykologer har i økende grad fått tildelt rollen som bærere og formidlere av kunnskap i barnevernet (Hansen, 2015). Dessuten spiller psykologer en viktig rolle i å utvikle evidensbaserte retningslinjer for miljøterapi i barnevern (Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid, 2016). Implementering av retningslinjer i barnevern i form av veiledning og kurs er også en sentral arbeidsoppgave for psykologer. Få studier ser på hva som fremmer kompetanseutvikling hos miljøterapeuter alene. Det er interessant å finne ut om den unike kunnskapen psykologer har om terapeututvikling, kan anvendes innenfor miljøterapifeltet, fordi en del kompetansekrav er like. Det miljøterapeutiske arbeidet skiller seg fra det psykoterapeutiske arbeidet ved at man er mye sammen, både ansatte og beboere. Samtalen vektlegges psykoterapeutisk, mens samværet er grunnlaget for miljøterapien (Olkowska & Landmark, 2009). I begge yrker står likevel relasjonskompetanse sentralt. Da det er gjort få studier på hva som bidrar til utvikling av miljøterapeuters kompetanse, kan det være nyttig å se på studier av terapeututvikling på tvers av profesjoner.

Orlinsky, Boterman og Rønnestad (2001) gjennomførte en stor kvalitativ studie på terapeuter med ulik profesjon, teoretisk orientering og utdanningsnivå. De fant at det terapeutene erfarte at påvirket deres utvikling mest, var henholdsvis 1) direkte klinisk erfaring med pasienter, 2) veiledning og 3) egenterapi. Etterfulgt av dette, men av mindre betydning, var kurs og seminarer, erfaringer utenom terapi, litteratur, uformelle diskusjoner med kollegaer og å veilede andre.

Rønnestad og Skovholt (2003) fant i en longitudinell studie av psykoterapeuter på tvers av erfaringsnivåer at deres evne og vilje til kontinuerlig refleksjon over egen praksis og spesielt utfordringer var en forutsetning for optimal utvikling. Veiledning og samtaler med kolleger ble trukket frem som sentrale arenaer som fremmet refleksjon og bidro til en bedret evne til å håndtere kliniske utfordringer. De indikerer videre at terapeututvikling fordrer kontinuerlig veiledning med fokus på refleksjon over kliniske kasus og sosial støtte.

I denne studien så vi på hvordan miljøterapeuter opplevde at et opplæringsprogram påvirket deres rolle og arbeid. Vi undersøkte to tilgrensende temaer – hva det var med programmet som miljøterapeutene opplevde at påvirket dem, og hvordan de ble påvirket. Resultatene vil bli drøftet i lys av litteratur om terapeututvikling, for å utvide vår forståelse av miljøterapeutenes erfaringer.

Metode

Vi har gjort en undersøkelse i tråd med fortolkende fenomenologisk analyse («Interpretive phenomenological analysis», IPA). Metoden egner seg godt når man vil forstå menneskers opplevelser av et fenomen i en gitt kontekst, der personer med førstehåndskunnskap gir rike, detaljerte beskrivelser av sine erfaringer (Smith & Osborn, 2015). Semistrukturerte dybdeintervjuer med et mindre antall informanter er den vanligste fremgangsmåten for å sikre slike rike beskrivelser.

Deltakere

De to førsteforfatterne rekrutterte miljøterapeuter fra to barneverninstitusjoner som hadde deltatt i et opplæringsprogram utviklet av fagfolk på Institutt for spiseforstyrrelser/Villa Sult. Formålet med opplæringen var å løfte kompetansen til miljøterapeuter som jobber med unge med spiseforstyrrelser og selvskading. Bakgrunnen for prosjektet var at barneverntjenesten hadde avdekket et behov for økt kompetanse om spiseforstyrrelser hos sine ansatte. Opplæringsprogrammet gikk over to år og bestod av månedlig intern veiledning med psykologspesialister og fire todagers fagseminarer bygget på mentaliseringsteori og en integrativ tilnærming til spiseforstyrrelser og beslektede temaer som kropp, ernæring og selvskade (Aleris, 2016; Bateman & Fonagy, 2004; Skårderud, 2008; Skårderud & Sommerfeldt, 2009b). Deltakerne ble rekruttert til studien via e-post i forkant av siste seminar. Av de 20 miljøterapeutene som fylte studiens inklusjonskriterier, var det syv som meldte seg frivillig til å delta. Utvalget besto av seks kvinner og én mann i aldersgruppen 20 til 55 år med ulik utdanningsbakgrunn innenfor psykisk helsearbeid, barnevernspedagogikk, vernepleie, pedagogikk og sosialt arbeid. Fem av informantene hadde deltatt siden prosjektet startet, en hadde deltatt i et år, og en i et halvt år.

Datainnsamling

Datainnsamlingen ble foretatt av de to førsteforfatterne under og i etterkant av det siste fagseminaret i februar 2018. Vi anså dette tidspunktet som gunstig for å fange opp refleksjoner ettersom deltakerne fremdeles var i opplæringsprosessen og kompetansen var friskt i minnet, samtidig som de hadde hatt tid til å prøve ut elementer fra programmet i sin arbeidshverdag. Intervjuene startet med demografiske spørsmål, og tok videre utgangspunkt i en semistrukturert intervjuguide (Kvale & Brinkmann, 2009). Intervjuguiden ble utviklet for å fange informantenes opplevelse av selve opplæringsprogrammet og eventuelle opplevelser av endring i egen rolle og praksis underveis i programmet. Vår intervjuguide inkluderte derfor spørsmål om miljøterapeutenes erfaringer med opplæringsprogrammet generelt, hva de syntes var mest og minst nyttig og om deres opplevelse av endring – i miljøterapeutrollen, i arbeidet med ungdommene, i det kollegiale miljøet og hos ungdommene. Under intervjuene forsøkte førsteforfatterne å ha en åpen tilnærming der det ble stilt spørsmål etter hvert som deltakerne kom inn på de ulike temaene av interesse. Informantene ble også bedt om å komme med konkrete eksempler på endring før versus nå.

Dataanalyse

I analyseprosessen gikk de to førsteforfatterne i dybden på ett enkelt intervju om gangen, der de leste gjennom, kommenterte og formulerte gryende temaer hver for seg. Deretter sammenlignet de analysene av intervjuet, før de gikk over på neste intervju. Etter å ha funnet gryende temaer for hvert intervju og sammenlignet disse gikk de tilbake til datamaterialet for å sikre at temaene lå nær deltakerens utsagn. Til slutt ble temaer på tvers av intervjuer sammenfattet til overordnede temaer. I analyseprosessen ble det tydelig at det var ett tema som gjennomsyret alle hovedtemaene. Det ble dermed naturlig å trekke inn begrepet kjernekategori fra den beslektede kvalitative metoden, databasert teoriutvikling («grounded theory») (Charmaz, 2006).

Refleksivitet

Under analyseprosessen reflekterte de to førsteforfatterne over hvordan de kunne påvirke meningskonstruksjonen av dataene ut fra sine erfaringer og forventninger. De to forskerne kjente til opplæringsprogrammets formål på forhånd, men hadde mindre kjennskap til mentaliseringsteori, som programmet bygget på. De fikk økt kunnskap om temaet gjennom å lese og observere fagseminarer. Denne nærheten til fenomenet kan ha vært fordelaktig for å stille relevante oppfølgingsspørsmål i intervjurunden. På den annen side kan det ha gjort det mer utfordrende å ha en refleksiv holdning til materialet. Det ble derfor forsøkt å innta en ikke-vitende posisjon i forskningsprosessen.

Som psykologistudenter rekruttert til å forske på opplæringsprogrammet utviklet av Villa Sult, kunne førsteforfatterne bli påvirket både ovenfra – fra prosjektlederne – og nedenfra – fra informantene. Førsteforfatterne kunne forvente at prosjektlederne ønsket seg at programmet skulle ha positive effekter. Det ble derfor spesielt viktig å lytte til hva informantene fortalte om sine faktiske opplevelser, og legge prosjektledernes ønsker om positive effekter til side. Førsteforfatterne ønsket å komme så nær fenomenet som mulig og inkluderte konkrete spørsmål om negative sider ved opplæringsprogrammet i intervjuet.

Etiske betraktninger

Studien ble meldt inn til Personvernombudet for forskning (NSD). Alle deltakere underskrev informert samtykke i forkant av intervjuet. Deltakerne ble instruert til ikke å fortelle om sensitive personopplysninger om tredjepersoner for å ivareta deres konfidensialitet. Lydfiler ble slettet umiddelbart etter at intervjuene var transkribert. Vi har valgt å omtale alle informantene og tredjepersonene i hunkjønn for å anonymisere.

Resultater

Analysen resulterte i én overordnet kjernekategori og tre hovedtemaer med til sammen ni undertemaer. I fremstillingen benytter vi begreper for hvor mange av informantene som har uttalt seg om det samme. Der syv av syv informanter har presentert lignende uttalelser, betegnes det som alle. Der det er fire eller flere, benyttes betegnelsen flesteparten eller de fleste. Der det er to til tre benyttes noen.

Kjernekategori: Økt trygghet

Økt trygghet var et gjennomgående funn i alle temaene og trådte dermed frem som en overgripende kjernekategori. Alle miljøterapeutene fortalte om en opplevelse av økt trygghet gjennom opplæringsprogrammet. De beskrev trygghet på flere ulike måter, at de var mer robuste i møte med utfordringer, at de følte seg sikrere i vanskelige samtaler, tålte mer av ungdommenes utagering, turte å være mer åpne om egne reaksjoner og ble mer ydmyke for kompleksiteten i arbeidet. Informantene fortalte at de ble tryggere gjennom å ha fått nye måter å håndtere arbeidet med ungdommene på, og at støtte og anerkjennelse i veiledningen bidro til at de følte seg tryggere i rollen.

Grete: «Man blir stødigere, man står mer for det man gjør, og vet ikke, tåler mye og vet hva man står i. Trygg rett og slett.»

Dessuten var programmets organisering som et felles prosjekt sentralt for følelsen av økt trygghet hos personalet som gruppe. De fikk økt emosjonell innsikt, fikk mer ro av å akseptere egne og ungdommens følelser og kjente seg mindre forstrukket når de turte å sette grenser – som ga trygghet.

Camilla: «Det har egentlig vært en trygging. Ikke bare en trygging som fagperson, men også trygging av en personalgruppe.»

Hovedtema 1: Elementer som muliggjorde utvikling

Alle informantene trakk frem elementer ved opplæringsprogrammet som hadde vært betydningsfulle for deres utvikling som miljøterapeuter, og som bidro til en opplevelse av en mer målrettet og faglig begrunnet praksis.

1A: Praksisnær veiledning

Formen på veiledningen ble fremhevet som viktig for egen kompetanseutvikling. Veiledningen ble beskrevet som nyttig ved å være kontinuerlig, praksisnær, kasusbasert og tilpasset til institusjonen. Miljøterapeutene formidlet også at støtte og anerkjennelse fra veiledere virket trygghetsskapende. Grete forteller:

Det er et par timer annenhver uke og det er mer praktisk relatert og det er rettet direkte mot oss (…) og så får man det litt mer ned i praktiske eksempler i de veiledningene vi har da hvor vi diskuterer caser om hvordan vi har det her (…) Vi står litt mer rustet i den problemstillingen vi står i, blir tryggere på det vi gjør og at vi får delt erfaringer og blir veiledet parallelt med de seminarene.

1B: Øvelse og modellæring

De fleste erfarte at rollespill var viktig for deres kompetanseutvikling. Noen opplevde at det var lærerikt å observere veiledere demonstrere vanskelige samtaler i rollespill. Andre vektla nytten av rollespill som en arena for selv å trene på terapeutiske ferdigheter og for å få konstruktive tilbakemeldinger. Stine sier:

Det er jo vanskelig, men vi har jo gjort det en del ganger nå, så da synes jeg det hjelper gang på gang og så er det jo ofte med kollegaer (…) så da kan man jo tørre å spørre og så få litt feedback (…) Det er lettere å stå i situasjonen da, fordi man har flere verktøy å bruke.

1C: Teori og erfaringsutveksling

De fleste beskrev at fagseminarer var nyttig som en arena for å diskutere og dele erfaringer på tvers av institusjoner, repetere teori og få økt kunnskap om psykologien i spiseforstyrrelser og selvskading, noe som i sin tur bidro til mer målrettet miljøterapi. Alle informantene rapporterte at de opplevde å ha fått økt bevissthet om miljøterapeutiske tiltak fra teoriundervisning og diskusjon. De fortalte om å våkne litt opp, bli bevisst på vaner og øke egen refleksjon over hva som er hensiktsmessig praksis. Hanne sier:

Det er fort gjort at man kommer litt inn i den samme tralten da. Det at det kanskje blir stilt spørsmål ved en del ting som vi da kanskje har gjort eller gjennomført lenge (…) da kan man selv få tenkt litt gjennom hvordan vi selv gjør ting og gjennomfører ting – kanskje det går an å gjennomføre det på en annen måte da eller prøve noe nytt?

De fleste rapporterte videre at økt kunnskap om spiseforstyrrelser og selvskading og forståelse for symptomenes følelsesregulerende funksjon gjorde det mulig å se ungdommenes atferd i et nytt lys. Dette bidro til at det opplevdes tryggere å møte atferden i praksis, slik Stine uttrykker her:

Jeg føler jo det her har vært med på å heve kompetansen min om spiseforstyrrelser, selvskading og ja ulike diagnoser vi har vært igjennom, så har det på en måte løftet kompetansen vil jeg si, og meg som person, at jeg tør å spørre mer for det er egentlig ikke så farlig som man tror (…) Jeg føler jeg har lært mer om det følelsesmessige, altså hvorfor.

1D: Verktøy som stillas

De fleste av informantene opplevde å ha fått et større repertoar av terapeutiske verktøy i form av huskekort og kriseplaner, som hjalp dem til å trekke ungdommen inn i arbeidet i større grad. De beskrev at konkrete verktøy opplevdes trygghetsskapende og nyttige for å komme i posisjon til utviklingsrettede samtaler. Huskekort var et verktøy med nedskrevne eksempler på terapeutiske måter å snakke om vanskelige temaer som kropp, ernæring, selvskade og suicidalitet på. Miljøterapeutene formidlet at det var nyttig å bruke huskekortene til å snakke med ungdommene om disse temaene, og til å spørre ungdommene om hvordan de kunne støtte og hjelpe dem. Liv forteller:

Å liksom undre seg høyt med ungdommen, og ikke tenke at man må komme med et svar som er riktig i en situasjon på en måte. (…) Hvordan skal vi løse dette her? Ofte er det jo veldig mange ungdommer som har tanker om det selv.

Kriseplan var en tekst som ungdommen og miljøterapeuten utarbeidet sammen. Den inneholdt konkrete triggere og varselsignaler samt forslag til måter å håndtere destruktiv atferd på, slik som oppkast, sulting, rus og selvskading (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). Miljøterapeutene opplevde at kriseplan var et terapeutisk verktøy som kunne fasilitere brukermedvirkning, problemløsning og samarbeid med ungdommene i utfordrende situasjoner. Hanne forteller:

De har nok kanskje blitt litt mer bevisste på det selv og, når de har vært med på å lage en sånn kriseplan, så har de fått det litt mer integrert på en måte. Så de er generelt ganske flinke til å be om en kjøretur, en samtale eller en gåtur og sånn hvis de har behov for det.

Hovedtema 2: Felles prosjekt

Alle miljøterapeutene opplevde at opplæringsprogrammet hadde vært et felles prosjekt for hele personalgruppen.

2A: En felles forankring

Alle beskrev at opplæringsprogrammet har gitt en felles teoretisk referanseramme. Karina forteller:

Og så er det sånn at vi bruker litt fra litteraturen, vi diskuterer litt. Vi har hatt personalmøter hvor vi går igjennom ulike kapitler, og prøver å bruke de litt aktivt. Stadig repetere. Det har vært interessant. Da blir vi alle litt mer likt forankret, på en måte. Det er ikke farlig å tenke ulikt. Men ofte hvis en skal stå i noe, så er det greit å ha samme ståsted.

Flesteparten opplevde at programmet har gjort dem mer samkjørte og bidratt til større enighet rundt rammer og rutiner på institusjonen. De fleste vektla videre en opplevelse av økt kollegial støtte og samhold. Mari sier:

Jeg tror vi har blitt flinkere til å backe hverandre opp. Altså enigheten i gruppa. Det er fint med et litt annet samhold kanskje. (…) Det har vært veldig mye utskiftning i personalet før dette her da. (…) Det har vært mange nye, og det har vært fint å ha noe som man kan gro sammen på da.

Hovedtema 3: Utvikling av en utforskende holdning

Alle informantene fortalte at de hadde utviklet en mer utforskende, nysgjerrig og undrende holdning underveis i opplæringsprogrammet, både overfor seg selv og i møte med ungdommene. De beskrev at de hadde blitt mer nysgjerrige på relasjonelle prosesser og opplevde at de hadde en mer utforskende tilnærming overfor ungdommen. De fortalte også om at de hadde et mer utforskende blikk på kompleksiteten i miljøterapeutrollen, både i møte med ungdommene og på systemnivå.

3A: Å kikke innover og tørre å kjenne etter

De fleste uttrykte at økt selvrefleksjon, der de ble mer bevisste på personlige styrker og utviklingsområder, bidro til å styrke deres evne til å tåle ubehag og konflikt. Mari opplevde at hun hadde blitt mer bevisst om selvivaretakelse og grensesetting som viktige utviklingsområder for å forebygge utbrenthet:

Og det har jeg fått hjelp til i veiledning å si, «ja jeg er egentlig kjempetrøtt». (…) Du kan ikke bare jobbe til krampa tar deg, du orker ikke. Da blir du ikke en god mor, du blir ikke en god ansatt, du blir ikke en god kjæreste, du blir ingenting. Å få hjelp til å se at det er en dårlig vei. Du må sette foten ned for deg selv.

Hanne ga uttrykk for at grensesetting overfor ungdommen og det å tåle motstand og konflikt har vært viktig å jobbe med:

Jeg har blitt «flinkere» på en måte, til å sette grenser og stå i det som måtte komme. Jeg er ikke den som er mest glad i konflikter, men i den jobben så kommer man ikke utenom det alltid. Det med grensesetting og sånn, føler jeg at jeg har lært en del om og blitt litt tryggere på nå.

3B: Å tenke høyt

Alle miljøterapeutene opplevde å ha utviklet en mer transparent kommunikasjonsstil. De fortalte at de i større grad kunne tenke høyt, være åpne om egne reaksjoner, vise usikkerhet, fortelle om egne bekymringer og å innta en utforskende tilnærming overfor ungdommene. De fleste understreket at dette var en måte å snakke om psykiske vansker på som kunne normalisere følelsesuttrykk og trygge ungdommene. De erfarte at det å invitere ungdommene til å snakke åpent om psykiske vansker bidro til at de ble tryggere på å henvende seg til dem. Hanne forteller:

Det som jeg tenker har endret seg er å ikke være redd for å være transparente overfor ungdommen. Den holdningen om å tilnærme seg ungdommens problematikk, å tørre å bruke seg selv mye mer (…) det hjelper jo å være åpen og ærlig. Og ikke være redd for å si det, at «nå forstår jeg egentlig ikke hva du ønsker.» (…) at det er vi som inviterer til det, det er ikke farlig å snakke om. (…) Den grunnleggende tilnærmingen er at man ikke skal være redd for å undre seg eller spørre, ikke sant.

3C: Meg og deg

Alle miljøterapeutene beskrev at de hadde utviklet en mer utforskende holdning til å forstå relasjonelle prosesser. De uttrykte at de reflekterte mer over hva ungdommene kunne vekke i dem, og hvordan deres egne reaksjoner kunne invitere til ulike former for samspill. Liv sier:

Å minne seg på at det handler ikke om meg, ikke ta ting personlig. Det tror jeg er veldig viktig, men samtidig ha en forståelse for hva man selv bringer inn i det. Man skaper jo forutsetninger for hvordan andre reagerer.

Informantene fortalte også at de har blitt mer bevisste på å skille mellom eget og ungdommens bidrag inn i relasjonen. De opplevde at dette styrket deres evne til å tåle ungdommens følelser, ga økt empati og motivasjon til å hjelpe. Noen uttrykte også økt forståelse for at relasjonelle brudd og reparasjoner kunne være et viktig terapeutisk grep i arbeidet med ungdommen. Sofie forteller:

Når de har en relasjon til oss da eller meg, så må de se at selv om vi har en liten konflikt så går det an å reparere det igjen da, at det blir fikset. Så når de har opplevd det mange nok ganger, så kanskje det går bedre for dem i livet generelt.

3D: Mer enn bare omsorgspersoner

De fleste av informantene fortalte om økt nysgjerrighet på kompleksiteten i egen rolle som miljøterapeut. De opplevde at de hadde ulike roller i møte med ungdommen, som måtte balanseres opp mot hverandre. En balansegang var mellom rollen som behandler versus rollen som omsorgsperson. Liv sier: «Vi er omsorgspersonene og det er ikke vi som skal ha det endelige behandlingsansvaret, samtidig som en del av behandlingen foregår her allikevel. Og det å tørre å tenke at man har en mye større rolle i det.»

Noen reflekterte over at en viktig del av miljøterapeutrollen er å dekke flere behov hos ungdommen, og at det å skape positive opplevelser er vel så viktig som å ta de vanskelige samtalene. Enkelte beskrev også økt rollebevissthet i en større kontekst. De uttrykte en endring fra å være usikker på egen rolle i det helhetlige behandlingssystemet til en opplevelse av mer tydelige, avgrensede roller mellom dem og spesialisthelsetjenesten.

Diskusjon

I denne studien har vi undersøkt hvordan miljøterapeuter opplevde at et opplæringsprogram om spiseforstyrrelser og selvskading påvirket dem i deres rolle og praksis. Overordnet fant vi at miljøterapeutene kjente seg tryggere i arbeidet etter å ha deltatt på programmet, både som enkeltindivider og som gruppe. Miljøterapeutene erfarte at praksisnær veiledning, øvelse og modellæring, teori og erfaringsutveksling samt terapeutiske verktøy var elementer som bidro positivt til deres utvikling og læring. Programmets organisering som et felles prosjekt var sentralt for opplevelsen av økt trygghet hos personalet som gruppe. Miljøterapeutene opplevde at de hadde utviklet en mer utforskende holdning til seg selv og ungdommene de jobbet med, som ga økt trygghet i rollen.

For å forstå den gjennomgående opplevelsen av økt trygghet blant miljøterapeutene kan det være relevant å se på miljøterapeutenes kontekst og utgangspunkt for læring. Miljøterapeuter har, til sammenligning med psykologer, få arenaer for videreutdanning, vekst og utvikling etter at de har påbegynt sin yrkesutøvelse. Dette til tross for at en stor andel miljøterapeuter til daglig jobber med personer med tunge psykiske lidelser. Det vil være naturlig å tenke at informantene kjente seg utrygge i en krevende jobbsituasjon i utgangspunktet, og at de hadde et særskilt behov for veiledning, støtte og faglig påfyll. Miljøterapeutene i denne studien gir oss et innblikk i en hverdag der yrkesutøvelsen står i fare for å gå i sin vante tralt, der det er få arenaer for faglig påfyll og refleksjon. Vi sitter igjen med et inntrykk av at informantene opplevde at opplæringsprogrammet har hatt stor betydning for deres utvikling mot å bli tryggere i rollen og å jobbe mer målrettet.

Praksisnær læring

Kunnskap fra terapeututviklingsfeltet kan styrke vår forståelse av hvilke elementer ved opplæring og veiledning som fremmer utvikling og læring hos miljøterapeuter. I samsvar med tidligere studier fant vi at miljøterapeutene erfarte at praksisnær veiledning parallelt med klinisk arbeid var nyttig for å jobbe mer målrettet og faglig begrunnet (Orlinsky et al., 2001; Rønnestad og Skovholt, 2003). Flyvbjerg (2006) argumenterer for at kasusbasert læring i kombinasjon med teoribasert læring fremmer ekspertise. Han trekker frem studier på læringsprosesser som indikerer at profesjonelle yrkesutøvere opererer ut fra internalisert, prosedural kunnskap som er basert på en stor mengde individuelle kasus fra ulike kontekster. Han fremhever at denne formen for kunnskap ikke kan oppnås kun gjennom leksikalsk kunnskap fra lærebøker og lignende, men må utledes av praktisk erfaring. Flyvbjergs (2006) ideer om læring gjenspeiles i våre resultater, der miljøterapeutene ga uttrykk for at teori ga en rettesnor for miljøterapeutiske tiltak i praksis.

Flere av miljøterapeutene fremhevet øvelse og modellæring fra rollespill som nyttig for å øve på terapeutiske ferdigheter. Studier viser at observasjon og imitasjon av profesjonelles terapeutiske arbeid er en viktig form for terapeutisk læring (Rønnestad & Skovholt, 2003). Kunnskap som erverves gjennom arbeid med enkelte kasus, gjør at erfaringen organiseres i hukommelsen som scener som så kan generaliseres til andre lignende kontekster (Eraut, 2006; Oddli, 2013). Resultatene våre kan tyde på at bruk av rollespill kan gjøre miljøterapeutene tryggere på å bruke terapeutiske ferdigheter i sitt arbeid.

Felles prosjekt

Å delta på programmet sammen som gruppe ga miljøterapeutene en opplevelse av økt samhold og en felles teoretisk forankring, noe som igjen bidro til økt trygghet som personalgruppe. Det finnes lite forskning innenfor terapeututviklingsfeltet på betydningen av et felles prosjekt for læring og utvikling. Terapeututviklingslitteraturen vektlegger individuell læring, men våre resultater viser hvor viktig fellesskapet var for miljøterapeutene. Vårt funn om betydningen av å delta på et opplæringsprogram samlet som personalgruppe, kan derfor anses som et nytt bidrag til forskningen om terapeututvikling. Miljøterapeuter som arbeider på institusjoner i turnus, må i større grad samarbeide om arbeidet med en ungdom enn terapeuter som jobber med individuell samtaleterapi og har mer avgrensede ansvarsområder. Grunnet varierende utdanningsbakgrunn kan det tenkes at opplæringsprogrammet organisert som et felles prosjekt har bidratt til at miljøterapeutene følte seg tryggere på at alle i personalgruppen driver faglig forankret miljøterapi.

Betydningen av å være trygg

Miljøterapeutene i vår studie fortalte også om en økt trygghet til å rette søkelyset mer innover i seg selv, noe som fremmet økt selvrefleksjon og evne til å tåle emosjonelt ubehag. Dette kan være viktig ettersom evne og vilje til refleksjon ser ut til å fremme terapeututvikling (Rønnestad & Skovholt, 2003). Nissen-Lie og kolleger (2010, 2013) fant i tråd med dette at det å tvile på seg selv som terapeut, såkalt profesjonell selvtvil, hadde god effekt på behandlingsutfall. De fant i en senere studie at profesjonell selvtvil hadde høyest terapeutisk effekt når det var kombinert med høy personlig trygghet, såkalt self-affiliation (Nissen-Lie et al., 2017). Lite selvtvil og høy trygghet ga derimot dårligst behandlingsutfall. Dette tyder på at en overdreven trygghet, forstått som hovmod og skråsikkerhet, kan være uheldig for barnevernsbeboere. En form for trygghet som er karakterisert av åpenhet og ydmykhet kan derimot være terapeutisk, fordi en tør å se egne begrensninger og kan gjøre noe med det. Når terapeuter er trygge nok til å reflektere over eget bidrag i utfordringer som oppstår i den terapeutiske relasjonen, på en trygg selvmedfølende måte, kan dette også tenkes å legge til rette for internalisering av en slik arbeidsmodell hos klienter.

Implikasjoner

Resultatene vil forhåpentligvis ha betydning for fremtidige retningslinjer og implementeringer av kompetanseheving i barnevern. Kostnadseffektiv implementering forutsetter kunnskap om hvilke elementer i opplæringsprogrammer som oppleves som nyttige og fremmer kompetanse og profesjonsutvikling hos miljøterapeuter. For å sikre at miljøterapeuter besitter grunnleggende og relevant kompetanse er selvinstruerende teoribaserte nettkurs utbredt i dag (Aasgard, 2017). Til tross for at dette er en kostnadseffektiv form for kompetanseutvikling, kan man her risikere å miste potensialet i den praksisnære kunnskapen man får gjennom rollespill og kasusbasert veiledning. Resultatene våre indikerer at miljøpersonalet trenger sammenheng mellom kurs og praksisnær veiledning for å utvikle trygghet i rollen.

Våre informanters beretninger indikerer at veiledere av miljøterapeuter i barnevern bør etterstrebe å legge til rette for et faglig fellesskap og stimulere til en utforskende holdning. Dette kan skape trygghet for miljøterapeutene til å tørre å reflektere over egne utviklingsområder og utfordringer i relasjonsarbeidet, noe som kan fremme læring og utvikling. Veiledning bør kombineres med fagseminarer som gir miljøterapeutene et felles teorigrunnlag og en arena for å diskutere hensiktsmessig praksis med kollegaer. Det ser også ut til at miljøterapeuter under opplæring kan ha utbytte av konkrete verktøy. I tillegg peker resultatene på at utviklere av opplæringsprogrammer bør anerkjenne verdien av å legge til rette for et felles prosjekt blant personalet for å styrke samholdet og fremme en kultur der alle drar i samme retning.

Begrensninger ved studien

Miljøterapeutene fortalte gjennomgående om en positiv erfaring av programmet til tross for at det også ble spurt om mindre nyttige aspekter. Det kan stilles spørsmål om validiteten ved de positive selvrapporteringene og om informantene var påvirket av en motivasjon til å gi sosialt ønskelig svar. Til tross for at studien er gjennomført som et selvstendig forskningsprosjekt, viser vi til interessekonflikt der de to førsteforfatterne både måtte forholde seg til prosjektledernes forventninger til positive resultater og samtidig lytte til informantenes opplevelser. Vi viser også til selvseleksjon som en svakhet ved studien, der de som har takket ja til å delta, kan være de som har erfart størst nytteverdi av opplæringsprogrammet. Ettersom utvalget er lite, vil det ikke kunne betraktes som representativt for miljøterapeuter i barnevern (Smith & Osborn, 2015). Forskjeller blant informantene knyttet til utdannelse, arbeidserfaring, relasjon til beboerne og varigheten av deltakelse i prosjektet kan ha hatt en betydning for deres opplevelse av endring. Gyldigheten av vår forskningsprosess er forsøkt ivaretatt ved å gi rimelig grad av transparens til prosessen og materialet (Kvale, 2009).

Konklusjon

Studien gir et kvalitativt bilde av syv miljøterapeuters erfaringer med å delta på et opplæringsprogram og hvordan det har påvirket dem i deres rolle og i sitt arbeid. Resultatene kan oppsummeres gjennom én overordnet kjernekategori: Økt trygghet, og tre hovedtemaer: 1) Elementer som muliggjorde utvikling, i form av praksisnær veiledning, øvelse og modellæring, teori og erfaringsutveksling samt terapeutiske verktøy, 2) Et felles prosjekt som bidro til en felles forankring, og 3) Utvikling av en utforskende holdning til seg selv og til ungdommen. Resultatene indikerer at miljøpersonalet trenger en sammenheng mellom faglig opplæring og praksisnær veiledning, samt en fellesskapsfølelse, for å utvikle trygghet i rollen og som personalgruppe.

–––––––

Merknad

Psykiater Finn Skårderud og psykologspesialist Bente Sommerfeldt fra Villa Sult har utviklet og implementert opplæringsprogrammet i studien for barnevernsinstitusjoner underlagt Aleris (nå Stendi). De inviterte psykologistudenter fra UiO til å forske på prosjektet fra personalets perspektiv. Førsteforfatterne Martine Dyran og Annika Søderholm gjennomførte alle intervjuer og all dataanalyse i forbindelse med hovedoppgave på profesjonsstudiet i psykologi ved UiO.

Takk

Vi ønsker å takke Hanne Weie Oddli for gode innspill og refleksjoner. Takk til Thomas Høiseth for gjennomlesning. Takk til tre anonyme fagfeller og redaksjonen i Psykologtidsskriftet. En spesiell takk til Ida Holth.

Teksten sto på trykk første gang i Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 58, nummer 3, 2021, side 188-199

Kommenter denne artikkelen

Aasgard, H.W. (2017). Traumebevisst omsorg i barnevernsinstitusjon: Hvordan kan komplekse traumer påvirke barns utvikling, og hva innebærer det å jobbe med traumebevisst omsorg i en barnevernsinstitusjon? [Bacheloroppgave, Høgskolen i Oslo og Akershus]. https://fagarkivet.hioa.no/en/item/asset/dspace:4914/162.pdf.

Aleris (2016). Styrket kompetanse på spiseforstyrrelser. https://www.fosterhjemsforening.no/wp-content/uploads/2016/12/201612_-Pressemelding_Aleris-Villa-Sult.pdf..

Bachmann, L., Michaelsen, R.A., & Vatne, S. (2016). Feeling «overloaded» and «shortcomings»: milieu therapists’ experiences of vulnerability in caring for severely mentally ill patients. Journal of multidisciplinary healthcare, 9, 285-296. https://doi.org/10.2147/JMDH.S106310.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet & Helsedirektoratet (2017). Om kompetansesatsingen. https://www.bufdir.no/Barnevern/ Kompetansesatsing_kommunalt_barnevern/Om_kompetansesatsingen1/.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline disorder: mentalization- based treatment. Oxford University Press.

Bræin, M.K., Andersen, A., & Simonsen, A.H. (2017). Traumebevissthet i barnevernet. Tidsskrift for norsk psykologforening, 54(10), 990-997. http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=498385&a=3.

Charmaz, K. (2006). Constructing grounded theory: A practical guide through qualitative analysis. Sage.

Eraut, M. (2006). Learning contexts. Learning in Health and Social Care, 5(1), 1-8. https://doi.org/10.1111/j.1473-6861.2006.00115.x.

Flyvbjerg, B. (2006). Five misunderstandings about case-study research. Qualitative inquiry, 12(2), 219-245. https://doi.org/10.1177/1077800405284363.

Hansen, H.A. (2015). Barnevernets stemmer. En diskurs og profesjonsteoretisk orientert analyse av fenomenet barnevernfaglig kompetanse. Institustionen för socialt arbete: Göteborgs universitet.

Jozefiak, T., Kayed, N.S., Rimehaug, T., Wormdal, A.K., Brubakk, A.M., & Wichstrøm, L. (2016). Prevalence and comorbidity of mental disorders among adolescents living in residential youth care. European child & adolescent psychiatry, 25(1), 33-47. https://doi.org/10.1007/s00787-015-0700-x.

Kayed, N.S., Jozefiak, T., Rimehaug, T., Tjelflaat, T., Brubakk, A.M., & Wichstrøm, L. (2015). Resultater fra forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner. https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/2392635/Barnevernrapport+RK BU_web.pdf?sequence=3.

Kvale, S. (2009). Interviews: Learning the craft of qualitative research interviewing. Sage Publications.

Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Interviews: Learning the craft of qualitative research interviewing. Sage Publications.

Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (2016). Psykolog i kommunen – en medspiller. (NAPHA rapport 1/2016). https://www.napha.no/hefte_psykolog_kommune/.

Nissen-Lie, H.A., Monsen, J.T., & Rønnestad, M.H. (2010). Therapist predictors of early patient-rated working alliance: A multilevel approach. Psychotherapy Research, 20(6), 627–646. https://doi.org/10.1080/10503307.2010.497633.

Nissen-Lie, H.A., Monsen, J.T., Ulleberg, P., & Rønnestad, M.H. (2013). Psychotherapists’       self-reports of their difficulties and interpersonal functioning in practice as predictors     of patient outcome. Psychotherapy Research, 23(1), 86–104.

https://doi.org/10.1080/10503307.2012.735775.

Nissen‐Lie, H.A., Rønnestad, M.H., Høglend, P.A., Havik, O.E., Solbakken, O.A., Stiles, T.C., & Monsen, J.T. (2017). Love yourself as a person, doubt yourself as a therapist? Clinical psychology & psychotherapy, 24(1), 48-60. https://doi.org/10.1002/cpp.1977.

Oddli, H.W. (2013). Forskningsbasert kunnskap i klinisk praksis. I I.K. Benum, E.D. Axelsen & E. Hartmann (red.), God psykoterapi. Et integrativt perspektiv (s. 293-315). Pax Forlag.

Orlinsky, D.E., Boteman, J.F., & Rønnestad, M.H. (2001). Towards an empirically grounded model of psychotherapy: four thousand therapists rate influences on their development. Austrailian Psychologist, 36 (2), 139-148. https://doi.org/10.1080/00050060108259646.

Rønnestad, M.H., & Skovholt, T.M. (2003). The journey of the counselor and the therapist: research findings and perspectives on professional development. Journal of Career Development, 30, 5-44. https://doi.org/10.1023/A:1025173508081.

Røsdal, T., & Nesje, K. (2018). Evaluering av tjenestestøtte til kommunalt barnevern: Relevans, kompetanseheving og endring i praksis–delrapport 2. (NIFU rapport 15/2018). https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/ 11250/2502718/NIFUrapport2018-15.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

Røsdal, T., Nesje, K., Aamodt, P.O., Larsen, E., & Tellmann, S.M. (2017). Kompetanse i den kommunale barneverntjenesten: Kompetansekartlegging og gjennomgang av relevante utdanninger. (NIFU rapport 28/2017). https://nifu.brage.unit.no/nifu-xmlui/bitstream/handle/11250/2487943/NIFUrapport2017-28%20.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

Skorpen, A., Anderssen, N., Øye, C. & Bjelland, A.K. (2008). Brukerperspektiv i norsk forskning om innlagte psykiatriske pasienter. En litteraturgjennomgang. Vård i Norden, 28, 19–23. https://doi.org/10.1177%2F010740830802800405.

Skårderud, F. (2008). Kropp, kompleksitet og kompetanse. Et mentaliseringsbasert perspektiv på spiseforstyrrelser, selvskade og rus. I P. Nygren & H. Thuen (red.), Barn og unges kompetanseutvikling. (s. 211–20). Universitetsforlaget.

Skårderud, F., & Sommerfeldt, B. (2009b). Selvskading og spiseforstyrrelser. Tidsskriftet Den norske legeforening, 129, 877-81. https://doi.org/10.4045/tidsskr.08.0509.

Skårderud, F., & Sommerfeldt, B. (2013). Miljøterapiboken: mentalisering som holdning og handling. Gyldendal akademisk.

Smith, J.A. & Osborn, M. (2015). Interpretive Phenomenological Analysis, I J.A. Smith (red.), Qualitative psychology: A practical guide to research methods (s. 53-80). Sage.