Sammenhengen mellom behandlingsfornøydhet og effekt av kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en veldokumentert metode for angstbehandling med barn (James, James, Cowdrey, Soler & Choke, 2015). På gruppenivå rapporterer 60-80 % av barn klinisk signifikant bedring etter manualbasert KAT (Kendall & Peterman, 2015). Behandlingseffekter kan operasjonaliseres på ulike måter, som for eksempel symptomlette, å ikke lenger møte kriteriene for en diagnose (diagnosetap), bedret livskvalitet og/eller bedret funksjon er sentrale utfallsmål. Kliniske forskere har foreslått at behandlingsfornøydhet, definert som i hvor stor grad behandlingstilbudet tilfredsstiller klientens behov og ønsker, også bør måles (Turchik, Karpenko, Ogles, Demireva, & Probst, 2010). Eksempler på klienters behov og ønsker kan være å oppleve mestring, å forstå seg selv og sin situasjon bedre og å få bedre selvbilde.

Studier viser at flertallet av barn og foreldre er fornøyd med psykologisk behandling (Barber, Tischler, & Healy, 2006; Turchik et al., 2010). Nordamerikanske studier har påvist sammenhenger mellom behandlingseffekter og barns og/eller foreldres fornøydhet (Garland, Aarons, Hawley, & Hough, 2003; Garland, Haine, & Boxmeyer, 2007; Kaplan, Busner, Chibnall, & Kang, 2001). Flere studier viser at foreldre er mer fornøyde enn barn, og foreldres fornøydhet er i større grad knyttet til behandlingseffekter enn barns fornøydhet (Barber et al., 2006; Biering, 2010; Turchik et al., 2010). Barns fornøydhet har også vist seg å henge sammen med barnets motivasjon for behandling, og barnets vurdering av allianse med terapeuten (Fjermestad et al., 2019).

Å undersøke om behandling er tilpasset klientens ønsker og preferanser, er i tråd med prinsipperklæringen om evidensbasert praksis samt pakkeforløpene i psykisk helsevern for barn og unge (Helsedirektoratet, 2019; Norsk Psykologforening, 2007). En nylig utført studie ved norske barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) av Solberg og kolleger fant imidlertid ingen forskjell i barne- eller foreldre-rapportert fornøydhet avhengig av om barn ble bedre etter behandling eller ikke (Solberg, Larsson, & Jozefiak, 2015). Studien representerer et viktig bidrag til praksisfeltet, men har noen avgjørende svakheter. I studien undersøkte forfatterne fornøydhet først 3-4 år etter at barnet fikk behandling, utfallsmål var utelukkende basert på foreldrerapportering, og barna hadde fått ulik behandlingstilnærming og hadde ulike tilstandsbilder.

I klinisk praksis vil det være vanskelig å måle fornøydhet flere år etter behandling. Det er dessuten viktig å undersøke sammenhengen mellom fornøydhet og utfallsmål rapportert av både barn, foreldre og klinikere. Dette er viktig fordi slike utfallsmål ikke alltid samsvarer, og sammenhengen med fornøydhet kan variere avhengig av hvem som rapporterer utfall (Garland et al., 2003). Videre er det viktig å undersøke fornøydhet når manualbasert behandling brukes i psykisk helsevern for spesifikke tilstandsbilder. Dette er viktig fordi både klinikere og brukere har uttrykt skepsis til manualbaserte behandlinger (Kendall & Peterman, 2015), og fordi slik kunnskap kan brukes i diagnosespesifikke anbefalinger.

Kunnskap om sammenhengene mellom fornøydhet og utfall når manualbasert behandling leveres i psykisk helsevern, kan bidra til større forståelse for brukeres (både foreldre og barns) opplevelse av behandling for barn med angstlidelser. Videre kan denne kunnskapen gi informasjon om nytteverdien ved fornøydhetsmål. For eksempel vil det være hensiktsmessig for behandlere å vite i hvilken grad fornøydhet henger sammen med bedring, eller om fornøydhet er et uavhengig mål i seg selv.

Hovedformålet med denne studien er å undersøke sammenhengen mellom behandlingsfornøydhet og effekter etter kognitiv atferdsterapi for angst (KAT) i BUP. Vi undersøker effekter både umiddelbart etter behandling og 1 og 3,9 år seinere. Dernest vil vi beskrive hvilke elementer ved behandlingen barn og foreldre selv trekker frem som viktige. For å besvare/utforske dette har vi fire problemstillinger. Problemstilling 1 er hva opplevd barn og foreldre som viktigst ved behandlingen. Denne problemstillingen vil besvares gjennom en kategorisering av åpne svar gitt av deltakende barn og foreldre. Dette er en deskriptiv problemstilling, som etter vår kjennskap ikke er utforsket ved FRIENDS-programmet tidligere, derfor har vi ingen hypotese angående dette. Problemstilling 2 er om det er forskjell mellom barns og foreldres fornøydhet og mellom gruppe- og individuell behandling. Hypotesen vår er at foreldre vil rapportere høyere fornøydhet enn barn. Slik vi ser det, er det ikke teoretisk eller empirisk grunnlag for en hypotese om en eventuell forskjell mellom behandlingsformatene. Problemstilling 3 er om fornøydhet predikeres av endring i angst- og depresjonssymptomer og angstdiagnoser fra før til etter behandling. Hypotesen vår er at det vil være en sammenheng mellom fornøydhet og behandlingseffekter. Problemstilling 4 er om langtidseffekter kan forklares av fornøydhet. Denne problemstillingen er, slik vi kjenner faglitteraturen, ikke undersøkt tidligere, og undersøkes derfor uten forhåndshypotese.

Metode

Utvalg og prosedyrer

Deltakere var 182 barn mellom 8 og 15 år (snitt = 11,5 år, SD = 2,1; 47% gutter) som var henvist til BUP. Barn som oppfylte DSM-IV-kriteriene (American Psychological Association, 1994) for minst én av diagnosene separasjonsangst, sosial angst og generalisert angstlidelse, ble inkludert. Eksklusjonskriteriene var gjennomgripende utviklingsforstyrrelse, psykoselidelser og/eller psykisk utviklingshemming.

Sytten terapeuter fra syv klinikker deltok i studien (snittalder = 48,2 år, SD = 11,0, spenn 30-63, 94 % kvinner), med 10,8 år klinisk erfaring i snitt (SD = 6.3, spenn 3-27 år). Terapeutene var ansatt ved BUP (ti psykologer, seks kliniske pedagoger og én klinisk sosionom). Fem terapeuter hadde toårig videreutdanning i KAT. De øvrige hadde lite eller ingen formell KAT-utdanning. Før studien deltok alle terapeutene på et todagers kurs om KAT og angstlidelser hos barn samt todagers kurs i behandlingsmanualen. Mens studien pågikk, deltok terapeutene på fire todagers samlinger om tema relatert til angstlidelser hos barn. Terapeutene mottok veiledning fra psykologer som var sertifisert i behandlingsmanualen.

Grupper på seks barn ble blokkrandomisert til individuell kognitiv atferdsterapi (IKAT; n = 91), gruppebasert kognitiv atferdsterapi (GKAT; n = 88) eller venteliste (n = 35). Deltakerne på venteliste ble randomisert til IKAT eller GKAT etter venteliste (snitt 10 uker.

FRIENDS-manualen (Barrett, 2008) ble oversatt til norsk i samarbeid med manualforfatteren. Barneversjonen av manualen ble brukt for deltakere på 8-12 år, mens ungdomsversjonen ble brukt for deltakere på 12-15 år.

Utfallsmål

Client Satisfaction Scale (CSS, tilpasset fra Barrett, Shortt, Fox, & Wescombe, 2001) ble brukt som mål på behandlingsfornøydhet. CSS består av ti ledd (f.eks. Jeg ville anbefalt FRIENDS-programmet til andre med lignende problemer) som besvares på en skala fra 1 (helt uenig) til 5 (veldig enig). Foreldreversjonen av skjemaet ble besvart av mødre (n = 121; α = .93) eller fedre (n = 43; α = .89). Barneversjonen ble besvart av barnet (n = 120; α = .79). I tillegg inneholdt spørreskjemaet en invitasjon til respondentene om selv å identifisere hva de opplevde som viktigst ved FRIENDS-programmet. Invitasjonen var formulert slik i spørreskjemaet: «Nevn de tre tingene ved FRIENDS-programmet som du synes var viktigst.»

The Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-C/P; Silverman & Albano, 1996) ble brukt som diagnostisk intervju. Både barneversjonen og foreldreversjonen har utmerket mellomrater-reliabilitet, test-retest-reliabilitet og samtidig validitet (Lyneham, Abbott, & Rapee, 2007; Silverman, Saavedra, & Pina, 2001). Intervjuene ble videofilmet. Et tilfeldig utvalg på 20 % ble vurdert av to klinikere som var opplært av ADIS-forfatteren (Silverman), og som ikke hadde kjennskap til opprinnelig vurdering. Enigheten mellom bedømmere estimert med kappa (k), var 0.84 (ADIS-C) og 0.86 (ADIS-P).

Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS, Spence, 1998) måler barne- og foreldrerapporterte angstsymptomer hos barn. SCAS består av 38 ledd som besvares på en skala fra 0 (aldri) til 3 (alltid). SCAS har test-retest-reliabilitet på .60 over 6 måneder (Spence, 1998). Det er også funnet signifikante korrelasjoner (r = .71-.75) mellom SCAS og Revised Children’s Manifest Anxiety Scale, en annen angstskala for barn (Spence, 1998; Spence, Barrett, & Turner, 2003). Den interne konsistensen til SCAS var god (foreldre α = .85, barn α = .91).

Short Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ, Angold, Costello, Messer, & Pickles, 1995) måler barne- og foreldrerapporterte depresjonssymptomer hos barn. SMFQ består av 13 ledd som besvares på en skala fra 0 (ikke sant) til 2 (sant). SMFQ har test-retest-reliabilitet over to uker på .66 (barn) og .88 (foreldre; Kuo, Stoep, & Stewart, 2005). SMFQ skiller mellom kliniske og ikke-kliniske utvalg (Angold et al., 1995; Kuo et al., 2005). Den interne konsistensen til SMFQ var god (foreldre α = .86, barn α = .88).

Diagnostisk intervju og alle spørreskjema ble gjennomført før behandling, etter behandling og ved 1 og 3,9 års oppfølging, utenom CSS, som ble utfylt etter behandling. Angst- og depresjonssymptomer ble signifikant redusert gjennom oppfølgingsperioden. Andelen som mistet alle angstdiagnoser, var 27 % umiddelbart etter behandling, 45 % etter ett år og 53 % etter 3,9 år (Kodal et al., 2018; Wergeland et al., 2014).

Etikk

Det ble hentet inn informert skriftlig samtykke fra alle foreldre samt ungdommer over 12 år. Prosjektet var godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Vest.

Analyseplan

Første- og andreforfatter leste samtlige svar på den åpne oppfordringen til å liste hva som var viktigst ved FRIENDS-programmet. Uavhengig av hverandre kodet første- og andreforfatter svarene inn i kategorier som samsvarer med kjernekomponentene i FRIENDS («følelser», «tanker», «eksponering», «sosiale aspekter», «hjemmearbeid», «belønning»). Tre ytterligere kategorier ble lagt til («forhold ved terapeuten», «morsomme aspekter», «negative aspekter»). Disse tre siste kategoriene beskrev utsagn som begge forfatterne mente representerte tematiske mønstre av svar som ikke passet med kjernekomponentene. Vi målte snittenigheten mellom kategoriseringen til første- og andreforfatter, og fant den tilfredsstillende (k = .73). Uenigheter om hvilken kategori en gitt besvarelse passet best inn i, ble løst gjennom diskusjon mellom første- og andreforfatter.

CSS var normalfordelt (ingen skjevhet > 0,94, ingen kurtose > 0,91). Little’s Missing Completely at Random (MCAR)-test viste at mønsteret av manglende data sannsynligvis var helt tilfeldig (p = 0,935). T-tester for uavhengige utvalg ble utført for å sammenligne CSS mellom foreldre og barn, mellom IKAT og GKAT, og for diagnosetap (tap av alle angstdiagnoser). Endring i SCAS og SMFQ ble brukt som prediktorer i en regresjonsmodell for CSS. CSS ble i videre regresjonsanalyser brukt som prediktor for endring i SCAS og SMFQ fra før behandling til 1 og 3,9 år etter. Effektstørrelser ble beregnet med Cohen’s d (Cohen, 1992). Alle analyser ble gjennomført med IBM SPSS 25.0.

Resultater

Tabell 1 viser kategorisering av svarene fra barn og foreldre på hva de opplevde som det viktigste med behandlingen.

Det var ikke forskjeller i fornøydhet mellom IKAT og GKAT verken for barn (p = .358) eller foreldre (p = .645). De to betingelsene ble derfor behandlet som én gruppe i videre analyser. Generelt rapporterte både barn og foreldre en fornøydhet på over midten av skalaen (se tabell 2). Korrelasjonen mellom fornøydhet hos barn og hos foreldre var moderat (r = .41; p > .001). T-test viste at barn var signifikant mer fornøyde enn foreldre (d = 0,24).

Tabell 2 viser oversikt over sammenhenger mellom fornøydhet og diagnosetap etter behandling, samt 1 og 3,9 år etter behandling. Barn og foreldre rapporterte signifikant høyere fornøydhet når barnet hadde mistet angstdiagnosene umiddelbart etter behandling og etter 3,9 år, men det var ingen forskjell etter 1 år.

Tabell 3 viser sammenhengen mellom fornøydhet og symptomendringer fra før til etter behandling. Endring i foreldrerapporterte angstsymptomer (for barn) og barnerapporterte depresjonssymptomer forklarte barnerapportert fornøydhet. Endring i foreldrerapporterte angst- og depresjonssymptomer (for barn) forklarte foreldrerapportert fornøydhet.

Tabell 4 viser sammenhengen mellom fornøydhet og symptomendringer fra før behandling til 1 og 3,9 år etter behandling. Fornøydhet predikerte ikke endring i barnerapporterte angstsymptomer. Både barne- og foreldrerapportert fornøydhet predikerte foreldrerapportert endring i angstsymptomer fra før til 1 år etter behandling; barnerapportert fornøydhet også 3,9 år etter. Foreldrerapportert fornøydhet predikterte endring i barne- og foreldrerapportert depresjon fra før til 1 og 3,9 år etter behandling.

Ettersom endring fra før til 1 og 3,9 år etter behandling er sterkt påvirket av tidlig endring (fra før til umiddelbart etter behandling), ble alle langtidsmodellene repetert med kontroll for tidlig endring. Effektene av fornøydhet på 1 års symptomendring forsvant for foreldrerapportert angst og depresjon, og for foreldrerapportert depresjon etter 3,9 år. I de øvrige modellene var fornøydhet fremdeles signifikant (p < .05) når tidlig endring ble kontrollert for, med ett unntak. I modellen for barnerapportert depresjon etter 1 år var fornøydhet nær grensen for signifikans (p = .082 for barn og p = .054 for foreldre) når tidlig endring ble kontrollert for.

Diskusjon

I denne undersøkelsen av fornøydhet blant barn og deres foreldre etter at barn hadde mottatt KAT for angst i BUP, fant vi at den behandlingskomponenten flest barn og foreldre trakk frem som viktig, var eksponering. Dette er viktig tilbakemelding for klinisk praksis, og i tråd med den forskningsbaserte antakelsen om at eksponering er den mest virksomme komponenten i KAT for angst (Kendall & Peterman, 2015).

Barn var noe mer fornøyde enn foreldre med behandlingen, imidlertid med liten effektstørrelse. Dette funnet er ikke i tråd med majoriteten av studier, som har vist at foreldre rapporterer høyere fornøydhet enn barn (Biering, 2010; Turchik et al., 2010). En forklaring kan være at behandlingseffekten var noe lavere i vår studie enn i andre angstbehandlingsstudier (Wergeland et al., 2014). Foreldrene kan dermed ha vært mindre fornøyde. Det er også mulig at forskjeller i type fornøydhetsmål som er anvendt, og ulike måletidspunkt, delvis kan forklare at vår studie viser andre resultat enn tidligere studier.

Endringer i angst- og depresjonssymptomer i løpet av behandlingen forklarte omtrent en tredjedel av variansen i foreldrerapportert fornøydhet. Det vil si at omtrent to tredjedeler av forklaringen på hvor fornøyde foreldrene er, skyldes andre faktorer enn bedring i angst- og depresjonssymptomer. Dette er i tråd med tidligere studier (Garland et al., 2003; Garland et al., 2007; Kaplan et al., 2001; Turchik et al., 2010). Våre funn avviker imidlertid fra en norsk studie som ikke fant sammenheng mellom fornøydhet og bedring (Solberg et al., 2015). Mens Solberg og medarbeidere undersøkte behandling av barn uavhengig av behandlingsform, omhandler vår studie kun KAT. Det er mulig at KAT i større grad enn andre behandlingsformer har som eksplisitt mål å oppnå endring av symptomnivå, noe som kan medføre at fornøydhet naturlig har sterkere sammenheng med endringer.

Foreldres fornøydhet var sterkere og mer konsistent forbundet med utfall enn barns fornøydhet. Dette samsvarer med tidligere funn (Biering, 2010). Garland og medarbeidere (2003) fant at barns fornøydhet kun predikerte barnerapportert symptomendring, mens vi også fant sammenhenger mellom barns fornøydhet og foreldrerapportert symptomendring. I motsetning til studien til Garland og hennes medarbeidere var foreldrene i vår studie direkte involvert i deler av behandlingen, noe som kan forklare disse forskjellene.

Fornøydhet delforklarte symptomendring fra behandlingsstart til 1 og 3,9 år senere. I årene mellom behandlingsstart og langtidsoppfølging er behandlingen kun én av flere faktorer som påvirker utvikling av barns angst- og depresjonssymptomer. Fornøydhet forklarte imidlertid opp mot 15,5 % av symptomendringen i dette tidsrommet, et funn som viser betydningen av barne- og foreldrerapportert fornøydhet. Fornøydhet var sterkere relatert til langtidseffekter (3,9 år) enn med 1 års oppfølging. Årsaken til dette kan være at mer fornøyde klienter i høyere grad brukte ferdighetene fra FRIENDS over tid, sammenlignet med mindre fornøyde deltakere. En annen mulighet er at egenskaper ved deltakerne, som positivitet, mestringsforventninger eller relasjonelle ferdigheter, predikerte grad av fornøydhet og langsiktig endring. Det er viktig å merke seg at noen av langtidseffektene av fornøydhet forsvant når vi kontrollerte for tidlig endring (fra før til umiddelbart etter behandling). Dette gjaldt imidlertid primært effektene ved 1 års oppfølging. Det kan derfor se ut som om fornøydhet henger sterkest sammen med effekter umiddelbart etter og flere år etter behandling, men at noe av effekten forsvinner en tid etter behandling.

Styrker og begrensninger ved studien

En av styrkene ved denne studien er at den ble utført i offentlig helsevern. Dette er viktig fordi mange behandlingsstudier blir kritisert for å foregå i «virkelighetsfjerne» universitetsklinikker (Kendall & Peterman, 2015). Videre er settingen studien ble gjennomført i, en viktig styrke ved studien fordi offentlig helsevern er det tjenestetilbudet flest familier benytter seg av. Dermed er resultatene relevante for den største gruppen av brukere. En annen styrke er at vi undersøkte en etterprøvbar og manualbasert behandling med fornøydhets- og utfallsmål rapportert fra flere informanter (barn, foreldre, klinikere).

Studien har imidlertid også metodiske begrensninger. CSS måler fornøydhet etter angstbehandling og er således ikke et generelt mål på behandlingsfornøydhet. Modeller for fornøydhet har inkludert faktorer som tilgjengelighet og organisering av behandlingstilbudet (Biering, 2010; Brannan, Sonnichsen & Heflinger, 1996). CSS har ingen ledd som dreier seg om dette. Det ble gjennomført mange statistiske tester uten å korrigere signifikansnivået da dette er en utforskende studie. Avhengighet i data (nesting) ble ikke ble tatt høyde for i analysene, da antallet klienter pr. behandler er noe lavt. Selv om mønsteret av manglende data vurderes å være helt tilfeldig, er det også en svakhet at omtrent en tredjedel av barna ikke fylte ut fornøydhetsskjemaet.

Implikasjoner for klinisk praksis

Fornøydhet i behandling kan i seg selv indikere behandlingskvalitet, fordi klientens preferanser er sentrale i evidensbasert praksis. Dette tydeliggjøres gjennom at pakkeforløpene i psykisk helsevern innebærer systematisk måling av fornøydhet (Helsedirektoratet, 2019). Sammenhengen mellom fornøydhet og endring i symptomer kan tyde på at intervensjoner og relasjoner i behandlingen som bidrar til fornøydhet hos barn og foreldre, også kan bidra til behandlingseffekten over tid. Kunnskap om brukerfornøydhet kan videre gi mulighet for økt innsikt i hvilke aspekter ved en behandling som bør bedres (Verbeek et al., 2001). Uavhengig av hvorvidt mål på fornøydhet har sammenheng med symptomendring, kan fornøydhetsmål ha verdi ettersom symptomkartlegging ikke fanger opp all endring i terapi. En fornøyd bruker har en mer positiv erfaring fra behandling, som kanskje bidrar til at hen søker hjelp igjen på et senere tidspunkt hvor problemene kan ha dukket opp igjen, eller hvor nye problemer har oppstått.

Implikasjoner for forskning

Der er mange ubesvarte spørsmål om hva som forklarer behandlingsfornøydhet. Selv om symptomendring forklarte en del av brukerfornøydhet, ble 70 % av variasjonen i foreldres fornøydhet og mer enn 85 % av variasjonen i barns fornøydhet ikke forklart av symptomendring. Garland og medarbeidere (2003) bemerket at fornøydhetsmål er en lite nyttig metode for å finne ut om behandlingen gir symptomlette. Det bør undersøkes videre hvilke andre faktorer som kan tenkes å påvirke fornøydhet. Noen faktorer er allerede funnet å ha sammenheng med grad av fornøydhet, som symptom- eller funksjonsnivå ved behandlingsstart (Solberg et al., 2015; Turchik et al., 2010). Andre relevante faktorers påvirkning på grad av fornøydhet er foreløpig lite undersøkt. Personlige egenskaper ved klienten, klientens selvkonsept, attribusjonsstil eller relasjonelle stil er faktorer som kan antas å innvirke på fornøydhet, sammen med egenskaper ved terapeuten.

Konklusjon

Behandlingsfornøydhet er ikke nødvendigvis en god indikator på behandlingseffekt. Fornøydhet ser imidlertid ut til å forklare noe av behandlingseffekter, også på lang sikt. Fornøydhetsmål kan derfor være et viktig bidrag for å undersøke om klientens ønsker og behov er anerkjent og fulgt, i tråd med kravene til norske psykologer om å utøve evidensbasert praksis.