Å miste en nær person kan være en av de mest smertefulle opplevelsene i livet. Normale sorgreaksjoner omfatter et bredt spekter av følelser, kognisjoner og atferd, som for eksempel tristhet, sinne, lengsel, nummenhet, vantro, forvirring, søvnforstyrrelser og sosial tilbaketrekning (Worden, 2008). De fleste som opplever sorg, går gjennom en vond, men naturlig sorgprosess, der de sorgrelaterte reaksjonene gradvis avtar over tid (Jordan & Litz, 2014). For noen blir imidlertid sorgen et alvorlig psykisk helseproblem når den ikke går over (Prigerson et al., 2009). Denne tilstanden har blitt kalt, blant annet, komplisert sorg (Shear et al., 2011) eller forlenget sorgforstyrrelse (Prigerson et al., 2009). I det følgende brukes begrepene «komplisert sorg» og «forlenget sorgforstyrrelse» om hverandre. Tilstanden karakteriseres av intens sorg som varer lenger enn forventet ut ifra sosiale og kulturelle normer (Prigerson et al., 2009). Kjernesymptomer ved komplisert sorg er separasjonsubehag med vedvarende lengsel og overopptatthet av den avdøde (Dyregrov, Dyregrov, & Kristensen, 2014). Videre innebærer komplisert sorg ofte påtrengende tanker om eller bilder av den avdøde, vantro, manglende evne til å akseptere tapet og intense og smertefulle emosjoner (Prigerson, Vanderwerker, & Maciejewski, 2008; Shear, 2015). Tilstanden medfører et betydelig psykisk ubehag og funksjonsnedsettelse og kan være forbundet med suicidalitet og utvikling av alvorlige sykdommer. (Prigerson et al., 2009; Simon, 2013). En metaanalyse fant en prevalens av komplisert sorg på opptil 10 % hos individer som opplever sorg (Lundorff, Holmgren, Zachariae, Farver-Vestergaard, & O’Connor, 2017). Å miste et barn har blitt identifisert som en risikofaktor for utvikling av komplisert sorg (Rosner, 2015). Videre har død som følge av vold eller selvmord vist seg å være en risikofaktor, i tillegg til høy nevrotisisme, utrygg tilknytningsstil og manglende sosial støtte (Burke & Neimeyer, 2013). Empiri viser at komplisert sorg skiller seg fra alvorlig depresjon, posttraumatisk stresslidelse og andre angstlidelser (Barnes, Dickstein, Maguen, Neria, & Litz, 2012; Boelen, van de Schoot, van den Hout, de Keijser, & van den Bout, 2010).

Komplisert sorg representerer en psykisk lidelse som krever behandling, noe som reflekteres i innføringen av diagnosen «forlenget sorgforstyrrelse» (prolonged grief disorder) i ICD-11 (World Health Organization, 2018). Det er derfor behov for kunnskap om etablerte behandlingsformer for komplisert sorg. Behandlingseffekter av intervensjoner for komplisert sorg har tidligere blitt oppsummert i en metaanalyse av Wittouck, Van Autreve, De Jaegere, Portzky og van Heeringen (2011). Metaanalysen tok for seg randomiserte kontrollerte studier (RCT) av forebygging og behandling av komplisert sorg, hvor forebyggende intervensjoner ble funnet å ikke være effektive. På den annen side viste Wittouck og kollegaer (2011) at de seks inkluderte intervensjonene for behandling av komplisert sorg effektivt reduserte sorgsymptomer. Hensikten med denne studien er å gi en oppdatert oversikt over eksisterende forskning på behandling av komplisert sorg hos voksne. Dette har blitt gjort ved å identifisere behandlingsstudier av psykologiske behandlingsformer rettet mot komplisert sorg i RCT-studier, og hva som eventuelt gjør dem effektive.

Metode

Et systematisk litteratursøk ble gjennomført i tråd med PRISMA-retningslinjene (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Prisma Group, 2009). Vi gjorde et kombinert søk i Ovid Medline (1946 til 2017), Embase Classic + Embase (1947 2017) og PsycINFO (1806 til 2017) (20.10.17). Publikasjoner tilgjengelig opp til og med 20. oktober 2017 er inkludert. Søket benyttet følgende søketermer: (complicated grief* or prolonged grief disorder* or prolonged grief* or complicated grief disorder* or persistent complex bereavement disorder* or pathological grief* or traumatic grief*) AND (therapy* or treatment* or method* or intervention* or model*). Det ble lagt til et RCT-filter i søket. Ved gjennomgang av referanselistene til publikasjoner identifisert i litteratursøket indentifiserte vi videre relevante artikler som møtte inklusjonskriteriene (håndsøk).

For at studier skulle bli inkludert i vår metaanalyse, måtte intervensjonen som ble evaluert basere seg på psykologiske behandlingsmetoder, og studien måtte ha anvendt et randomisert kontrollert design, hvor effekten av intervensjonen for komplisert sorg ble sammenlignet med en kontrollgruppe (for eksempel venteliste, støttesamtaler, vanlig behandling). Utvalget måtte bestå av voksne deltakere (>18 år) og inkludere minst 20 deltakere. Deltakere måtte oppfylle kriterier for en komplisert sorgdiagnose og/eller skåre over terskelverdien på validerte utredningsinstrumenter for komplisert sorg. Det var ingen restriksjoner knyttet til språk, publiseringsdato eller publiseringsstatus.

Studier ble ekskludert dersom formålet med studien var å undersøke generelle forebyggende tiltak for komplisert sorg eller tiltak før forventet dødsfall (palliativ omsorg). Studier som inkluderte farmakologiske intervensjoner eller fokuserte på en intervensjon for mennesker som har opplevd tap i krigsrammede land ble også ekskludert. Det samme ble intervensjoner designet for andre tapsrelaterte reaksjoner enn komplisert sorg.

Vi brukte Randomized Controlled Trial Psychotherapy Quality Rating Scale (RCT-PQRS; Kocsis et al., 2010) for å vurdere metodologisk kvalitet i de inkluderte studiene. Skalaen består av 24 ledd som blir vurdert på en skala fra 0 til 2 pluss en totalvurdering av studiekvaliteten på en skala fra 1 til 7. En total kvalitetsskåre på 24 eller over indikerer en vel gjennomført studie (Gerber et al., 2011). Skalaen har vist god interrater-reliabilitet, intern konsistens og ekstern validitet (Kocsis et al., 2010). Kvalitetsvurderingen ble foretatt av sisteforfatteren.

Dersom en studie rapporterte gjennomsnitt og standardavvik for et mål på symptomer på komplisert sorg før og etter behandlingen i intervensjons- og sammenligningsgruppen, ble effektstørrelser (Hedges’ g) beregnet og studien inkludert i en metaanalyse. Effektstørrelser som er større enn .8, betegnes som store effekter (Cohen, 1992). Korrelasjonen mellom pretest og posttest ble satt til .7 (jf. Rosenthal, 1993). I metaanalysen ble en random-effect-modell lagt til grunn. Studienes heterogenitet ble estimert ved hjelp av I²-statistikken (Higgins, Thompson, Deeks, & Altman, 2003). Ifølge Higgins og kollegaer  (2003) indikerer verdier på 25 %, 50 % og 75 % henholdsvis lav, moderat og stor heterogenitet. Utregningen av effektstørrelser og metaanalysen ble gjennomført ved hjelp av R (R Core Team, 2019) og pakkene esc (Lüdecke, 2019) og meta (Schwarzer, 2019).

Resultater

Søkeprosessen er vist i figur 1. Totalt 14 studier ble vurdert til å oppfylle inklusjonskriteriene. Studiekarakteristikk og resultater er fremstilt i tabell 1. Det totale antallet deltakere i de 14 studiene var 1050, med en betydelig overvekt av kvinner (i snitt 81,2 %). Totalskårer fra kvalitetsvurdering av de individuelle studiene er presentert i tabell 1. Skårene varierte fra 23 til 44 (M = 31,79).

Inkluderte studier undersøkte en rekke behandlingstilnærminger, som kognitiv terapi, interpersonlig psykoterapi, støtteterapi, komplisert sorgterapi, atferdsaktivering, eksponeringsterapi, kognitiv narrativ psykoterapi, gruppeterapi med fokus på fortolkning, metakognitiv terapi, psykoedukasjon og egenomsorg (tabell 1). Sju av de 14 studiene retter seg mot individuell behandling, tre av studiene brukte gruppeterapi i sin tilnærming, og én studie brukte en kombinasjon av individuell og gruppetilnærming. Behandlingen ble i to studier gitt via internett, mens én studie fokuserte på psykoedukasjon for individer og støttepersoner. Det var stor variasjon i antall behandlingstimer og varighet av behandlingsforløp. Antall terapitimer varierte fra fire til 25. Varigheten av behandlingsforløpet varierte fra fire uker til ni måneder. Gjennomsnittlig frafall i intervensjonsgruppen var 20 % med et spenn fra 0 % til 59 %.

Resultatene viste i alle studier en effekt av intervensjonene på reduksjon av symptomer på komplisert sorg. Det ble funnet en signifikant større symptomreduksjon for intervensjoner som ble utviklet for behandling av komplisert sorg, enn venteliste eller støttesamtaler (for eksempel Nam, 2016b; Wagner, Knaevelsrud, & Maercker, 2006), men også interpersonlig terapi for depresjon (Shear, Frank, Houck, & Reynolds, 2005; Shear, Wang, Skritskaya, Duan, Mauro, & Ghesquiere, 2014). En studie som har sammenlignet komponenter av kognitiv atferdsterapi, fant at eksponering har større effekt enn kognitiv restrukturering (Bryant et al., 2014).

For 12 av de 14 studiene var det mulig å beregne effektstørrelser (se tabell 1). Den gjennomsnittlige vektede effektstørrelsen for sammenligningen mellom intervensjons- og sammenligningsgruppene var g = 0,96 (95 % konfidensintervall [0,56; 1,36]). Når forskjellene mellom pretest- og posttestmålinger i intervensjonsgruppene ble analysert, var g = 1,82 (95 % konfidensintervall [1,36; 2,27]). Det var stor heterogenitet mellom studiene i begge analyser (I² = 83 % og I² = 84,7 %).

Diskusjon

Den økte anerkjennelsen av komplisert sorg som en tilstand med behov for behandlingstiltak har ført til at «forlenget sorgforstyrrelse» har blitt del av ICD-11 som en offisiell diagnose. Det er derfor behov for en oppsummering av kunnskapen om behandling av komplisert sorg. Den foreliggende systematiske oversikten har inkludert 14 studier. Så vidt vi vet, er dette den første litteraturgjennomgangen av RCT-studier med fokus på behandling av komplisert sorg siden Wittouck og kollegaers (2011) metaanalyse.

Effekten av intervensjonene

Samtlige av de inkluderte intervensjonene viste en reduksjon i symptomer på  komplisert sorg. I metaanalysen ble det funnet store gjennomsnittlige effektstørrelser for forskjellene mellom behandlingsstart og behandlingsslutt (g = 1,82) og mellom sammenligningsgruppene (g = 0,96) til fordel for intervensjonsgruppene. Det er et gjennomgående funn at spesifikk behandling gir en større reduksjon av sorgsymptomer på standardiserte mål for komplisert sorg enn ikke-sorgspesifikk behandling som for eksempel interpersonlig terapi eller støttesamtaler. Resultatene tydeliggjør behovet for lidelsesspesifikk behandling av komplisert sorg.

Intervensjonene som undersøkes i de enkelte studiene, varierer på flere områder, blant annet i tilknytning til omfang, tidsforløp og metode. Selv om det er variasjon i studienes behandlingstilnærming, benytter de fleste av de inkluderte studiene en form for kognitiv atferdsterapi. Omfanget og tidsforløpet av behandlingen for komplisert sorg ser ikke ut til å trenge å være omfattende. Studier som undersøker intervensjoner med relativt korte behandlingsforløp og et forholdsvis lite antall timer (4-6), viser også lovende resultater (for eksempel Barbosa, Sá, & Rocha, 2014). Videre viser også internettbaserte behandlingsforløp via e-post reduksjon av symptomer (Eisma et al., 2015; Wagner et al., 2006).

Sentrale komponenter i behandlingen av komplisert sorg

I flere av intervensjonene med kognitiv tilnærming inngår kognitiv restrukturering som en viktig komponent. Målet her er å identifisere, utfordre og endre negativ kognisjon knyttet til dødsfallet og egne reaksjoner. Eksponering er inkludert som en komponent i flere studier, da unngåelse av ubehagelige aspekter ved tapet er antatt å være en sentral faktor i utvikling og opprettholdelse av komplisert sorg (Eisma et al., 2015). Eksponering fremheves som et viktig element, da systematisk konfrontering av smertefulle aspekter ved tapet kan føre til aksept for tapet og fasilitere tilpasning etter dødsfallet (Boelen, van den Hout, & van den Bout, 2006). Bryant og kollegaer (2014) fant i sin studie at kombinasjonen av eksponering med kognitiv restrukturering hadde større behandlingseffekt enn kun kognitiv restrukturering. Atferdsaktivering er inkludert i flere sorgintervensjoner som et element eller som hovedfokus i behandlingen der målet er å øke antall meningsfulle aktiviteter (for eksempel Nam, 2017; Papa, Sewell, Garrison-Diehn, & Rummel, 2013). Dette er basert på observasjoner av at etterlatte som opplever komplisert sorg, kan være inaktive og trekke seg bort fra arbeid og sosiale og rekreasjonelle aktiviteter. Metakognitiv gruppeterapi (Wenn, O’Connor, Kane, Rees, & Breen, 2017, 2019) skiller seg ut fra de andre behandlingstilnærmingene ved at den ikke går inn på selve tapsopplevelsen. I Wenn og kollegaers (2017, 2019) studie ble deltakerne bedt om ikke å dele historier rundt dødsfallet for å forhindre sekundærtraumatisering eller ruminering. Metakognitiv terapi er opptatt av at lite hjelpsomme metatanker kan opprettholde fokuset på tapet. Metoden hadde god effekt, og resultatene står i kontrast til studier som fremhever kognitiv restrukturering og eksponering som viktige komponenter i behandling av komplisert sorg. Wenn og kollegaers (2017, 2019) studie tyder på at eksponeringsterapi for ubehagelige aspekter rundt tapet muligens ikke trenger å være en del av behandlingen for komplisert sorg. Imidlertid var utvalget i studien forholdsvis lite (n = 11 i intervensjonsgruppen), og behandlingen ble gitt av kun én terapeut, slik at funnene må anses som preliminære.

Andre elementer som kan være viktig for god behandling, er sosial støtte og løsning av praktiske utfordringer som følge av tapet. Mennesker som opplever komplisert sorg, preges ofte av tilbaketrekning og kan ofte isolere seg fra omverdenen. Å inkludere pårørende i behandlingen kan styrke reduksjonen av symptomer (Nam, 2016a).

Begrensninger ved de inkluderte studiene

Selv om kvalitetsvurderingen indikerer at studiene som ble gjennomgått, hadde tilfredsstillende til god kvalitet, var det også en del svakheter ved den eksisterende forskningen. En begrensning de fleste studiene deler, er at omtrent 80 prosent av det totale antallet deltakere var kvinner. Det er derfor usikkert om funnene kan generaliseres til behandlingen av menn. Manglende effektstyrke forhindret en statistisk analyse av behandlingseffekter for forskjellige undergrupper. For eksempel observerte Shear og kollegaer  (2005) en betydelig lavere responsrate for foreldre som har mistet et barn, enn hos de øvrige deltakerne som mottok intervensjonen (17 % vs. 60 %). En utfordring i de inkluderte studiene er knyttet til frafall (opptil 59 %). Frafallet kan delvis knyttes til intervensjonene, for eksempel ubehaget som kan oppleves i eksponeringsterapi (Bryant et al., 2014), eller belastningen det kan medføre å bære andres sorg i gruppeterapi (for eksempel Wenn, O’Connor, Kane, Rees, & Breen., 2017, 2019).

Begrensninger ved litteraturgjennomgangen

Fordi forlenget sorgforstyrrelse først nylig har blitt innført som en offisiell diagnose, har forskningsgrupper benyttet seg av ulike begreper i omtale av tilstanden, i tillegg til noe ulike kriterier og utredningsinstrumenter. Dette kan ha bidratt til den store heterogeniteten i studiene med hensyn til behandlingseffekter i tillegg til at svært forskjellige behandlingstilnærminger og sammenligningsgrupper har blitt brukt. Framtidige metaanalyser bør fokusere på moderatorer av effektene. En begrensning er også at denne litteraturgjennomgangen bare har inkludert studier med voksne deltakere. Det finnes lite forskning på barns sorgreaksjoner, og det er uvisst om fenomenet arter seg ulikt avhengig av alder (Rosner, 2015). Kvalitetsvurderingen av studiene ble gjennomført av kun én person, noe som er en svakhet ved denne studien. I tillegg er skalaen som ble benyttet (RCT-PQRS), forholdsvis ny og lite utprøvd.

Konklusjon

Oppsummert viser den foreliggende gjennomgangen av forskningslitteraturen at komplisert sorg er en tilstand som responderer på spesifikk behandling. Inkluderte studier demonstrerer at lidelsesspesifikk behandling har bedre effekt enn ikke-spesifikk behandling. Behandlingskomponenter som kognitiv restrukturering, eksponering og atferdsaktivering er benyttet i flere intervensjoner og blir ansett som viktige komponenter i behandling av komplisert sorg. Intervensjoner  med et forholdsvis lite antall behandlingstimer og internettbaserte intervensjoner har også vist gode resultater. Å inkludere nærpersoner i behandlingen ser ut til å øke behandlingseffekten.