Behandling av mareritt: En oversikt over randomiserte behandlingsstudier

Mareritt er levende drømmer med sterkt emosjonelt negativt innhold som ofte vekker personen opp fra søvnen. Slike drømmer opptrer primært under «rapid eye movement (REM)-søvn» (Levin & Nielsen, 2009), som sammen med søvnstadium 2 dominerer den siste halvdelen av nattesøvnen (Carskadon & Dement, 2011). De vanligste følelsene ved mareritt er frykt og angst, men også andre dysforiske følelser som sinne, tristhet, skam og avsky kan forekomme (American Academy of Sleep Medicine, 2014; Zadra, Pilon, & Donderi, 2006b).

Målet med denne artikkelen er å presentere en systematisk oversikt over alle randomiserte kontrollerte behandlingsstudier av mareritt publisert i perioden fra 1. januar 1978 til 10. januar 2015, og slik kritisk vurdere den empiriske basisen for de eksisterende behandlingsformene.

Mareritt er svært utbredt, spesielt hos barn. I alt 60–75 % av alle barn opplever tidvis mareritt (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Ofte kan mareritt starte ved 2 1/2 års alderen (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Prevalensen av mareritt stiger gjennom barneårene og frem til tenårene. Fra da av rapporterer jenter mareritt hyppigere enn gutter. Fra tenårene og ut livet faller forekomsten av mareritt gradvis (Nielsen & Zadra, 2011), men det er fortsatt en kjønnsforskjell (Schredl & Reinhard, 2008). Spørreundersøkelser gjort mellom 1972 og 2007 i den finske voksne befolkningen, viste at 3,5 % av mennene og 4,8 % av kvinnene rapporterte hyppige mareritt i løpet av de siste 30 dagene, mens 36,2 % av mennene og 43,5 % av kvinnene rapporterte at de av og til hadde hatt mareritt i løpet av samme tidsperiode (Sandman et al., 2013). En tysk befolkningsundersøkelse av personer over 14 år viste at 9 % rapporterte mareritt månedlig eller oftere. Kvinner rapporterte oftere mareritt enn menn. De vanligste marerittemaene var å falle, bli jaget/forfulgt, være paralysert, komme for seint / være forsinket og at nære personer døde (Schredl, 2010). I en befolkningsstudie fra Hong Kong rapporterte 5,1 % mareritt minst en gang per uke. Hyppige mareritt var assosiert med å være kvinne, ha lav sosioøkonomisk status, rapportere insomni og symptomer på søvnrelaterte respirasjonsvansker og å ha psykisk lidelser, særlige affektive (Li, Zhang, Li, & Wing, 2010). I en norsk befolkningsundersøkelse fant vi at 2,8 % rapporterte mareritt minst en gang per uke. Kvinner rapporterte hyppigere mareritt enn menn (Bjorvatn, Grønli, & Pallesen, 2010). Kjønnsforskjellene som er funnet i en del studier, er også bekreftet i en metaanalyse (Schredl & Reinhard, 2008).

I tillegg til demografiske variabler som kjønn og alder viser studier at mareritt er assosiert med mentale plager både i normale og i kliniske populasjoner (Berquier & Ashton, 1992; Blagrove, Farmer, & Williams, 2004; Hasler & Germain, 2009). Dette er i tråd med hypotesen om at drømmer representerer en fortsettelse av mentale prosesser som finner sted i våken tilstand (Schredl, 2003). Ut fra dette er mareritt naturlig nok også sterkt assosiert med traumatiske opplevelser, og mareritt rapporteres av 19–71 % av pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (Maher, Rego, & Asnis, 2006). Det har vært hevdet at drømmer ikke har noen spesifikk funksjon, men er et resultat av autoaktivering, særlig av visuelle og limbiske strukturer og deaktivering av frontal cortex (Hobson, Pace-Schott, & Stickgold, 2000), som finner sted under REM-søvn. Andre hevder at mareritt best kan forstås som en evolusjonær mekanisme som tillater organismen å øve på ulike handlingsalternativer i potensielt truende situasjoner (Revonsuo, 2000). Det skilles ofte mellom idiopatiske og PTSD-relaterte mareritt. Førstnevnte er ofte beskrevet som bisarre og ulogiske, mens sistnevnte typisk innebærer gjenopplevelse av reelle traumatiske hendelser. Det er også fysiologiske data som støtter opp under dette skillet. Blant annet har pasienter med PTSD-relaterte mareritt flere nattlige oppvåkninger enn personer med idiopatiske mareritt (Germain & Nielsen, 2003). Data viser også at pasienter med PTSD-relaterte mareritt har høyere sympatisk aktivering under REM-søvn sammenliknet med kontroller (Mellman, Knorr, Pigeon, Leiter, & Akay, 2004). På dette grunnlag har det vært hevdet at PTSD-relaterte mareritt reflekterer økt noradrenerg aktivitet under REM-søvn (Ramsawh, Stein, & Mellman, 2011). Andre mener imidlertid at det er for mange likhetstrekk mellom de to subtypene av mareritt til at de kan forstås som to adskilte former (Hasler & Germain, 2009), og skillet gjenfinnes heller ikke i moderne diagnosesystemer (American Academy of Sleep Medicine, 2014; American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 1992). I tillegg til traumer viser studier at medikamenter, særlig de som påvirker nevrotransmittorer som noradrenalin, serotonin og dopamin, er assosiert med mareritt (Pagel & Helfter, 2003).

Måling av mareritt skjer normalt ved hjelp av spørreskjemaer og drømmedagbøker, og mareritt kartlegges normalt ut fra frekvens, ubehag, intensitet og innhold. Førstnevnte måles oftest med Nightmare Frequency Questionnaire (Krakow et al., 2000), mens ubehaget reflekterer hvor stor negativ innvirkning marerittene har på den våkne tilstanden (f.eks. på dagtidsfunksjonen) og måles som regel med Nightmare Distress Questionnaire (Belicki, 1992). Marerittenes intensitet refererer til hvor sterke følelser en opplever under marerittene, og måles, sammen med innholdet i mareritt, som regel ved hjelp av drømmedagbok (Zadra, Pilon, & Donderi, 2006a). Spørreskjemaer, som vanligvis er retrospektive, underestimerer normalt symptomtrykket sammenliknet med drømmedagbøker (Robert & Zadra, 2008).

Når frekvensen av eller ubehaget knyttet til marerittene blir høy nok, kan pasienten tilfredsstille kriteriene for marerittlidelse. Tabell 1 viser de diagnostiske kriteriene for marerittlidelse i henhold til den 10. utgaven av Classification of Mental and Behavioural Disorders (World Health Organization, 1992). Mareritt innebærer ofte en betydelig svekkelse av livskvaliteten (Levin & Fireman, 2002) og ser ut til å kunne være en risikofaktor for selvmord (Sjöström, Hetta, & Waern, 2009). Dette tilsier at fokus bør rettes mot effektiv behandling. Flere typer psykologisk behandling har vært utviklet. Ved positive forestillingsøvelser trener pasienten i våken tilstand på å erstatte den ubehagelige narrativen/historien i marerittene med nøytrale eller mer behagelige elementer. Pasientene forestiller seg så de omskrevne drømmene (Harb, Phelps, Forbes, Ross, Gehrman, & Cook, 2013). Det antas da at de omskrevne drømmene gradvis blir mer kognitivt dominante/tilgjengelige enn marerittene. Berlin, Means og Edinger (2010) beskriver et kasus der en 69 år gammel mannlig Vietnam-veteran før behandling hadde 17 mareritt i uken, ifølge dagbokregistreringer. Marerittene omhandlet kamper mot dyr eller gjenopplevelse av krigstraumer. I alt tre terapisesjoner med positive forestillingsøvelser ble gitt. I terapien skrev han om en drøm fra å bli angrepet av en hund til å bli venner med hunden. En annen drøm ble omskrevet fra kamphandlinger til en situasjon der han beundret den vakre naturen i Vietnam. Flere ganger i uken visualiserte han de nye omskrevne drømmene. Etter endt terapi var antall ukentlige mareritt redusert til fem, og søvnkvaliteten hadde blitt bedre (Berlin, Means, & Edinger, 2010).

Tabell 1. Kriterier for marerittlidelse i 10. utgave av Classification of Mental and Behavioural Disorders

Ved eksponeringstrening utsetter pasienten seg via forestillingsbilder for de ubehagelige elementene i drømmene mens han eller hun er i en trygg setting (Burgess, Marks, & Gill, 1994). Virkningen antas å være basert på prinsippet om motbetinging (resiprok inhibisjon; Wolpe, 1958). Systematisk desensitisering er en tilsvarende teknikk basert på det samme prinsippet. Her lages som regel et angsthierarki over skremmende stimuli fra marerittet, og en starter med eksponering for stimuli langt nede i hierarkiet og beveger seg så oppover. Eksponeringen gjøres ofte under ulike typer avspenningsøvelser (Cellucci & Lawrence, 1978). En annen metode er bevisst drømming («lucid dreaming»). Dette er en tilstand der personen under selve drømmeaktiviteten er bevisst på at han eller hun drømmer, og dermed kan bestemme hva som skal skje i drømmene. For å fremme bevisst drømming i forbindelse med mareritt blir pasienten bedt om å se for seg en gitt stimulus som hyppig opptrer i marerittet, og i våken tilstand kople dette opp mot erkjennelsen (f.eks. ved hjelp av verbalisering) av at man er inne i en drøm. Når den aktuelle stimulusen opptrer under drømmen, er målet at den skal trigge bevisstheten om at man nå drømmer – slik at pasienten kommer inn i bevisst drømming-tilstanden. Ulike multikomponentterapier er stadig mer benyttet og ser ut til å gi god effekt mot mareritt og andre relaterte søvnvansker som for eksempel insomni. De består av elementer som benyttes i behandling av insomni og mareritt; som psykoedukasjon, søvnhygiene, stimuluskontroll, avspenning, søvnrestriksjon, eksponering og positive forestillingsøvelser (Davis & Wright, 2007; Germain et al., 2012; Ulmer, Edinger, & Calhoun, 2011).

Når det gjelder medikamentell behandling, har særlig prazosin, en ?₁-adrenerg antagonist, vært aktuell. Prazosin hemmer stress-responsen styrt av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen og blokkerer blant annet ?₁-reseptorene i amygdala og antas slik å redusere frykt (Hudson, Whiteside, Lorenz, & Wargo, 2012). Det har også vært gjort medikamentelle behandlingsstudier med histamin-1-/serotonin-2-reseptorantagonisten cyproheptadin (Jacobs-Rebhun et al., 2000), med benzodiazepinet klonazepam (Lowenstein, Hornstein, & Farber, 1988), med histamin-1-antagonisten hydroksysin (Linden et al., 2013) og med cannabinoid-1-reseptorantagonisten nabilone (Fraser, 2009). Den amerikanske foreningen for søvnmedisin anbefaler farmakologisk behandling med prazosin (nivå A), og clonidin kan vurderes (nivå C) for PTSD-relaterte mareritt. Ved mareritt generelt anbefales eksponeringstrening (nivå A), og systematisk desensitivisering og avslapning (nivå B) (Aurora et al., 2010).

Metode

Basert på søkeordet «nightmare» ble det søkt i databasene PubMed, PsychINFO og Web of Knowledge etter relevante artikler publisert fram til og med januar 2015. Referanselister til relevant litteratur ble også undersøkt. I alt 15 769 studier ble gjennomgått. Følgende eksklusjons- og inklusjonskriterier ble brukt: 1) Studien måtte inkludere behandling (psykologisk eller farmakologisk) som spesifikt var rettet mot mareritt, 2) bare randomiserte studier ble inkludert (randomisering til minst to ulike betingelser), 3) studien måtte rapportere utfall direkte knyttet til mareritt (frekvens, ubehag eller intensitet), og 4) studien måtte være fagfellevurdert og publisert på engelsk.

Resultat

I alt 19 randomiserte psykoterapistudier rettet mot mareritt ble identifisert (se tabell 2). I alt ni studier undersøkte effekten av positive forestillingsøvelser. I alt tre studier (Cook et al., 2010; Neidhardt, Krakow, Kellner, & Pathak, 1992; Thüenker & Pietrowsky, 2012) viste ingen effekt av denne intervensjonen, mens seks studier viste effekt (Kellner, Neidhardt, Krakow, & Pathak, 1992; Krakow et al., 2001; Krakow, Kellner, Pathak, & Lambert, 1995; Lancee, Spoormaker, & van den Bout, 2010; Lancee, van den Bout, & Spoormaker, 2010; St-Onge, Mercier, & De Koninck, 2009). Effekten av multikomponentterapi ble undersøkt i seks studier, hvorav fem indikerte positive effekter (Davis et al., 2011; Davis & Wright, 2007; Germain et al., 2012; McHugh et al., 2014; Ulmer et al., 2011), mens én studie gav ingen signifikant behandlingseffekt (Margolies, Rybarczyk, Vrana, Leszczyszyn, & Lynch, 2013). I alt seks studier inkluderte betingelser med eksponering, alle med positiv effekt (Burgess et al., 1994; Cellucci & Lawrence, 1978; Gutner, Casement, Gilbert, & Resick, 2013; Kellner et al., 1992; Lancee, Spoormaker et al., 2010; Miller & Dipilato, 1983). Avslapning som hovedterapi inngikk i to studier, én som rapporterte ingen effekt (Burgess et al., 1994) og én der avslapning var rapportert å gi effekt (Miller & Dipilato, 1983). Én studie viste at bevisst drømming hadde effekt (Spoormaker & van den Bout, 2006). I alt ni medikamentstudier ble identifisert (se tabell 3). Effekten av prazosin ble undersøkt i seks studier som alle rapporterte positive effekter (Ahmadpanah et al., 2014; Germain et al., 2012; Raskind et al., 2003; Raskind, Peskind, Taylor, Gross, & McFall, 2007; Raskind et al., 2013; Taylor et al., 2008). Én studie viste ingen effekt av klonazepam (Cates, Bishop, Davis, Lowe, & Woolley, 2004), og én viste ingen effekt av cyproheptadin (Jacobs-Rebhun et al., 2000). Én studie viste positive effekter av hydroxyzin (Ahmadpanah et al., 2014), og én studie viste positive effekter av nabilone (Jetly, Heber, Fraser, & Boisvert, 2015).

Tabell 2. Oversikt over randomiserte psykoterapistudier mot mareritt

Diskusjon

Den mest studerte psykoterapeutiske metoden var positive forestillingsøvelser, som viste effekt i seks av ni studier. I to av studiene der en ikke fant effekt, var intervensjonen rettet mot PTSD-relaterte mareritt (Cook et al., 2010; Thüenker & Pietrowsky, 2012), noe som kan forklare den manglende effekten. Det kan således se ut som om denne intervensjonen virker best ved idiopatiske mareritt. Denne oppfatningen er i tråd med en tidligere anbefaling av positive forestillingsøvelser som førstevalget ved slike mareritt (Aurora et al., 2010). Imidlertid viste en metaanalyse vi gjorde på dette feltet, ingen signifikante forskjeller i effekt mellom positive forestillingsøvelser og andre psykoterapeutiske tilnærminger (Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey, & Pallesen, 2013). Anbefalingen vedrørende positive forestillingsøvelser synes likevel berettiget, gitt antall kontrollerte studier av denne metoden. Vår gjennomgang viser at ulike varianter av eksponering også ser ut til å virke bra ved idiopatiske mareritt.

Gjennomgangen viser også at multikomponenttilnærminger ser ut til å ha blitt mer vanlige de siste årene. Her kan det ses en parallell til insomnifeltet, der en gradvis gikk over fra intervensjoner bestående av enkeltelementer til mer omfattende og sammensatte terapier (Manber & Harvey, 2005). Multikomponentterapier antas å kunne gi bedre effekter enn monoterapier fordi de trolig virker via flere mekanismer. De kan også virke bredere, for eksempel også mot andre komorbide plager, som insomni (Ulmer et al., 2011). Likevel indikerer funnene at det å legge komponenter til en terapi noen ganger kan gi negative utslag. Dersom de nye komponentene er vanskelige å få til, kan dette for eksempel senke behandlingsmotivasjonen (Lancee, van den Bout et al., 2010). Multikomponentterapiene bør derfor strekke seg over nok tid til at det oppnås god mestring av de aktuelle teknikkene. Gjennomgangen viser at de fleste terapier er kortvarige. Mye av det terapeutiske arbeidet ved mareritt gjøres hjemme ved trening på og applisering av de enkelte metodene. Samlet er det grunnlag for å anbefale positive forestillingsøvelser og eksponeringstrening som førstevalg ved idiopatiske mareritt. Slik feltet beveger seg, er det imidlertid grunn til å tro at mer vekt etter hvert blir lagt på multikomponentterapier.

Tabell 3. Oversikt over randomiserte medikamentelle studier mot mareritt

Når det gjelder de medikamentelle intervensjonene, viser gjennomgangen at medikamenter som klonazepam og cyproheptadin neppe har berettigelse i behandling av mareritt (Cates et al., 2004; Jacobs-Rebhun et al., 2000). Nabilone viste god effekt i en studie (Jetly et al., 2015), men det er behov for mer evidens før dette kan anbefales. Prazosin viste derimot positive effekter i samtlige seks studier, og anbefales særlig ved PTSD-relaterte mareritt. Medikamentet ser ut til å tolereres godt. Vanligvis gis det under et opptrappingsregime fra 1 mg til opp til 12 mg for kvinner og fra 1 mg til opp til 25 mg for menn (Raskind et al., 2013). En bør være observant på blodtrykksfall som mulig bivirkning. Prazosin er ikke tilgjengelig på vanlig resept i Norge, men en annen a₁-adrenerg reseptorantagonist, carduran, kan forskrives, og har trolig tilsvarende effekter (de Jong, Wauben, Huijbrechts, Oolders, & Haffmans, 2010). Alle de medikamentelle studiene i denne oversikten var rettet mot PTSD-relaterte mareritt, og bygger opp under antakelsen om et mulig skille mellom idiopatiske og PTSD-relaterte mareritt (Germain & Nielsen, 2003). En del vil nok foretrekke atferdsbasert behandling som førstevalg ved PTSD-relaterte mareritt, og noen studier indikerer at slike metoder også har sin berettigelse ved denne type mareritt (Nappi, Drummond, & Hall, 2012).

Det er en svakhet ved studiene at mange hadde et lavt antall deltakere, og svært få studier var forankret i styrkeberegninger. Kun én RCT var rettet mot barn (St-Onge et al., 2009), noe som tyder på at denne aldersgruppen er understudert, særlig når en tar i betraktning den høye utbredelsen av mareritt blant barn og ungdom (Nielsen & Zadra, 2011). Det foreligger imidlertid kasusstudier som indikerer at ikke-farmakologiske multikomponentbaserte intervensjoner kan ha god effekt på barn og unge som sliter med mareritt (Fernandez, Cromer, Borntrager, Swopes, Hanson, & Davis, 2013).

Det var også få studier som studerte tiltak mot mareritt hos eldre. Ingen av studiene hadde gjennomsnittsalder på over 60 år hos deltakerne. Få studier hadde langtidsoppfølging. Å oppfylle formelle kriterier for marerittslidelse inngikk forholdsvis sjelden som inklusjonskriterium. Mange studier målte bare ett aspekt ved mareritt, typisk frekvens.

Konklusjon

Selv om en vet en del om hva som er effektivt mot mareritt, trengs det mer kunnskap. Metaanalysen vi publiserte i 2013 på dette feltet, viste samlet sett en moderat effektstørrelse (Augedal et al., 2013), noe som indikerer at videre terapiutvikling er nødvendig. Studier der en undersøker behandlingseffektene av samme tiltak overfor pasienter med idiopatiske mareritt og pasienter med PTSD-relaterte mareritt, kan bidra til å undersøke om skillet mellom de to marerittsformene er gyldig, og kan gi spesifikke svar på om ulike tilnærminger til disse er påkrevd. Flere studier på barn og eldre er nødvendig. Fremtidige studier bør også forankres bedre i styrkeberegninger, og langtidsoppfølging bør inngå. På målesiden er det en fordel om en bruker et bredt sett av mål som dekker både frekvens, intensitet og ubehag. En bør også undersøke effekten av tiltak som i ikke-kontrollerte studier har vist effekt, som positivt kontinuerlig luftveistrykk (CPAP) ved mareritt under søvnapné (BaHammam, Al-Shimemeri, Salama, & Sharif, 2013) og «eye-movement desensitization and reprocessing»-terapi (Raboni, Alonso, Tufik, & Suchecki, 2014).