Behandling av dataspillavhengighet – en systematisk oversikt

Overdreven bruk av dataspill ble første gang beskrevet i den vitenskapelige litteraturen i 1982 og omhandlet tre tilfeller av «Space Invaders Obsession» (Ross, Finestone, & Lavin, 1982). Det er likevel først det siste tiåret at forskningsinnsatsen vedrørende dette temaet virkelig har tiltatt. Fenomenet omtales ofte med begreper som dataspillavhengighet, dataspillproblemer og internettbasert dataspillidelse.

I den femte og siste utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013) er «internettbasert dataspillidelse» (Internet Gaming Disorder) inkludert som en tentativ lidelse (klassifisert under tilstander en trenger mer forskning på). De foreslåtte kriteriene for lidelsen er vist i tabell 1. I moderne psykiatriske diagnosesystemer er pengespillidelse den eneste ikke-kjemiske avhengigheten som så langt er anerkjent som en distinkt diagnose (American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 1992). Pengespillidelse har vært kjent som fenomen i mange hundre år, mens dataspillidelse er et nytt fenomen. De økonomiske konsekvensene synes også langt større for pengespillidelse enn for dataspillidelse. De to tilstandene deler imidlertid mange trekk som mentalt fokus på spilling, abstinenssymptomer, toleranseutvikling, mislykkede forsøk på å redusere spillingen, at en spiller for å flykte fra negative følelser og lyver til andre om hvor mye en har spilt, samt skader relasjoner til andre grunnet spilling (American Psychiatric Association, 2013).

I de fleste studiene er det vist en høyere prevalens hos unge og blant menn enn hos eldre og kvinner, og at dataspillavhengighet er assosiert med svekket selvrapportert helse og fungering (Brunborg et al., 2013; Ferguson, Coulson, & Barnett, 2011; Mentzoni et al., 2011; Pallesen, Hanss, Mentzoni, Molde, & Morken, 2014; Wenzel, Bakken, Johansson, Gøtestam, & Øren, 2009). Flere måleinstrumenter for å kartlegge dataspillavhengighet har vært utviklet. Til tross for at disse spriker en del, ser de fleste ut til å omfatte abstinenssymptomer, kontrolltap og konflikt (King, Haagsma, Delfabbro, Gradisar, & Griffiths, 2013). På grunn av divergens i ulike instrumenter, utvalg og grenseverdier varierer prevalensestimatene. I norske studier blant barn og voksne varierer prevalensen mellom 0,3 % til 17,1 % (Brunborg et al., 2013; Mentzoni et al., 2011; Pallesen et al., 2014; Wenzel et al., 2009). En metaanalyse på utbredelse inkluderte internasjonale studier publisert i perioden 2001 til 2011, og en overordnet prevalens på 6,0 % ble estimert. Når en ekskluderte personer som bedre kunne karakteriseres som høyt engasjerte (Charlton & Danforth, 2004), sank prevalensen til 3,1 % (Ferguson et al., 2011).

Kritikere har hevdet at begrepet dataspillavhengighet representerer en sykeliggjøring av normalatferd, og at overdreven dataspilling heller kan betraktes som utrykk for andre underliggende problemer (Wood, 2008). Sammenhenger mellom dataspillavhengighet og psykososiale vansker er dessuten små til moderate (Brunborg, Mentzoni, & Frøyland, 2014; Gentile et al., 2011; Lemmens, Valkenburg, & Peter, 2011; Romer, Bagdasarov, & More, 2013; van Rooij, Schoenmakers, Vermulst, van den Eijnden, & van de Mheen, 2011) og det kan heller ikke utelukkes at sammenhengene hadde falt bort om man hadde kontrollert for flere andre variabler.

Flere faktorer tilsier imidlertid at dataspillavhengighet er et reelt klinisk problem. Blant annet indikerer de fleste longitudinelle studier at problemer med dataspilling kan være en årsak til ensomhet, depresjon, angst, sosial fobi, atferdsproblemer og svekkede skoleprestasjoner (Brunborg et al., 2014; Gentile et al., 2011; Lemmens et al., 2011; Romer et al., 2013). Hjerneavbildningsteknikker viser aktiveringsmønstre hos dataspillavhengige som likner dem en ser når personer med andre avhengigheter eksponeres for avhengighetsrelaterte stimuli (Han et al., 2011). Dette styrker antakelsen om at dataspillavhengighet kan sees på som en distinkt lidelse, og tilsier at det er betimelig å rette fokus mot behandlingstilnærmingene som er utviklet på dette området. Flere teoretiske gjennomganger og terapianbefalinger er publisert.

Tabell 1. Foreslåtte kriterier for internettbasert dataspillidelse i femte utgave av Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (American Psychiatric Association, 2013)

Selvbildet til dataspillavhengig ungdom er ofte lavt. De har ofte vansker med ansikt-til-ansikt-kommunikasjon. Arbeid med dette kan derfor være nødvendig i terapi. Siden mange som sliter med dataspillavhengighet, er barn og unge, har korttidsfamilieterapi vært anbefalt. I denne forbindelsen vektlegger Young (2009) terapeutisk allianse med alle familiemedlemmer, betrakter problemer som et interaksjonsproblem i familien og ser på restrukturering av interaksjonene som løsningen. Hun mener ellers at det er viktig at begge foreldre har samme regelsett, at de setter begrensninger på tidsbruk til dataspill, og fremmer spill med læringsinnhold (Young, 2009). Mange ungdommer med problematisk dataspilling sliter i skolehverdagen. Dette bør utredes. Kognitiv atferdsterapi (KAT) har vært sterkt vektlagt i litteraturen de siste årene (King, Delfrabbo, & Griffiths, 2012). I KAT anbefales pasienten å monitorere spillingen, da dette øker motivasjonen og kan identifisere faktorer som utløser spilling. Det bør settes klare mål om å begrense spillingen. Dersom spillingen tilfredsstiller spesifikke behov (f.eks. stressreduksjon), bør det utvikles andre måter å møte disse på. Faste rutiner for søvn og måltider bør etableres (King, Delfabbro, & Griffiths, 2010a; King, Delfrabbo, & Griffiths, 2012). Ulike kognisjoner bidrar typisk til å opprettholde spillatferden. King og Delfabbro (2014) deler disse inn i fire hovedtyper: 1) antakelser om belønning i spill (f.eks. «når min avatar oppnår noe, føles det som om jeg har oppnådd det også»), 2) uhensiktsmessige og rigide regler om spill (f.eks. «det er bortkastet ikke å prøve å fullføre spillet når jeg først har investert min tid og energi på det»), 3) spillbasert selvfølelse (f.eks. «jeg er mislykket uten dataspill»), og 4) spill som middel til å få sosial aksept (f.eks. «andre spillere beundrer og respekter mine spillprestasjoner»). Gjennom terapi søkes disse modifisert og erstattet av andre og mer hensiktsmessige kognisjoner. Dataspillavhengig ungdom er ofte lite motivert for terapi.

I denne sammenhengen kan teknikker som motiverende intervju være nyttig (Griffiths & Meredith, 2009). Denne teknikken utforsker typisk klientens ambivalens, og bidrar til at klienten klarere ser fordelene og ulempene med problematferden. Hovedhensikten er å øke klientens motivasjon for endring (Miller & Rollnick, 2002). Ofte inngår spilleren i lag («guilds») sammen med andre. Da har spill en betydelig sosial- og tilhørighetsfunksjon (King, Delfabbro, & Griffiths, 2010b). For spillere som er ensomme og som har et begrenset sosialt nettverk utenfor spillverdenen, er dette viktig å forstå og ta hensyn til i terapien. Det bør i denne sammenhengen også nevnes at dataspill for mange også har viktige og positive identitetsskapende funksjoner (f.eks. ved at spillere over tid utvikler sin egen karakter; avatar). Spill gir også mange en følelse av kontroll og mestring (mestre og kontrollere et virtuelt univers) og påvirker spillerens atferd via eksplisitt positiv (f.eks. vinne poeng, komme på toppskårelister, åpne nye brett m.m.) og negativ (f.eks. tar grep for å få nye liv, styrke helsen til avataren, etc.) forsterkning (King et al., 2010b). På noen av disse områdene er dataspillavhengighet unikt og annerledes enn andre avhengigheter. Dette bør tas hensyn til både når det gjelder kasusformulering og behandlingsplanlegging.

En behandling som kan kombineres med KAT, er eksponering for spillrelaterte stimuli (f.eks. å starte opp et spill på PC-en) med pågående og etterfølgende avspenningsteknikker og responsprevensjon (å la være å spille) (Kuczmierczyk, Walley, & Calhoun, 1987). Ved denne metoden svekkes assosiasjonen mellom spillstimuli og spillatferd. Medikamentelle tilnærminger har omfattet metylfenidat der spillproblemet har vært knyttet til ADHD (Han et al., 2009), eller bupropion, som har vist effekt mot flere typer avhengigheter (Egerton et al., 2010).

I hvor stort omfang de ovennevnte tilnærmingene har vært utprøvd i kliniske studier, og om de faktisk gir effekt, er lite kjent. På dette grunnlaget gjorde vi et systematisk litteratursøk for å identifisere behandlingsstudier av dataspillavhengighet. Følgende problemstillinger ble reist: 1) I hvor stor grad har ulike behandlingstilnærminger mot dataspillavhengighet vært utprøvd? og 2) hvilken effekt har de oppnådd?

Metode

Søk ble gjort i databasene Pubmed og PsychInfo for perioden 1. januar 1980 til 31. desember 2014. Følgende søkeord ble brukt som stikkord i søket: «gaming disorder», «game add*», «excessive computer», «video game», «gaming abuse», «problem video», «computer overuse» og «compulsive video» kombinert med «therap*», «treat*» og «intervent*» (*refererer til trunkering). Referanselister til relevant litteratur ble også gjennomgått. For å bli inkludert i oversikten måtte studien tilfredsstille følgende kriterier: 1) artikkelen var publisert på engelsk i tidsskrift med fagfellevurdering, 2) pasienter som hadde problem med dataspilling, var inkludert, 3) artikkelen inneholdt en beskrivelse av terapi rettet mot dataspillavhengighet og 4) artikkelen inneholdt informasjon eller data som evaluerte behandlingstiltaket.

Resultat

Totalt 2 275 treff ble gjort i databasene basert på de ovenstående søkeordene. I alt ti artikler/studier oppfylte inklusjonskriteriene. Bare fire av studiene hadde kontrollgruppe (Han & Renshaw, 2012; P. W. Kim, Kim, Shim, Im, & Shon, 2013; S. M. Kim, Han, Lee, & Renshaw, 2012; Li & Wang, 2013). De fleste større studier var fra Sør-Korea (Han, Hwang, & Renshaw, 2010; Han, Kim, Lee, & Renshaw, 2012; Han et al., 2009; Han, & Renshaw, 2012; P. W. Kim et al., 2013; S. M. Kim et al., 2012). I alt tre studier var basert på enkeltkasus (Keepers, 1990; Kuczmierczyk et al., 1987; Lee, 2011). Tabell 2 viser en oversikt over de inkluderte studiene og et sammendrag av hovedfunnene fra disse. En publisert studieprotokoll der internett- og dataspillavhengige planlegges å bli randomisert til KAT eller ventelistekontroll, ble også identifisert (Jäger et al., 2012). De fleste studiene som ble ekskludert, hadde et annet fokus enn dataspillavhengighet, f.eks. hvordan dataspill kunne brukes som behandling av ulike lidelser.

Tabell 2. Oversikt over behandlingsresultater rettet mot dataspillavhengighet

Diskusjon

Terapeutiske tilnærminger

Sett i lys av de generelle terapianbefalingene i litteraturen var det påfallende mange studier som baserte seg på farmakologiske metoder. Totalt fire av de syv studiene som ikke var basert på enkeltkasus, omfattet bruk av medikamenter, enten metylfenidat (Han et al., 2009) eller bupropion (Han et al., 2010; Han & Renshaw, 2012; S. M. Kim et al., 2012).

De fleste medikamentelle studiene er fra Asia, og det er trolig kulturelle forskjeller i hvor akseptable slike intervensjoner ansees å være for denne type problem. I Norge er det grunn til å tro at de fleste klinikerne vil oppfatte ikke-farmakologiske intervensjoner som mer akseptable enn farmakologiske, særlig når pasientgruppen består av barn og unge. Ifølge Legemiddelverket er det heller ikke noen legemidler i Norge som har behandling av spillavhengighet som godkjent bruksområde (S. Hortemo, personlig kommunikasjon, 27. februar, 2015). Til tross for at mange av behandlingsstudiene på feltet er basert på farmakologiske intervensjoner, er det likevel de ikke-farmakologiske tiltakene som er mest omtalt og beskrevet i behandlingslitteraturen (Graham, 2014; Griffiths, & Meredith, 2009; King & Delfabbro, 2014; King et al., 2010a; King, Delfrabbo, & Griffiths, 2012; King, Delfrabbo, Griffiths, & Gradisar, 2012; Young, 2009). Av de psykologisk rettede behandlingsstudiene var bare én basert på familieterapi (Han et al., 2012), til tross for at dette er sterkt vektlagt av Young (2009). I studien til Han et al. (2012) var terapien primært rettet mot å øke familiesamholdet via fellesaktiviteter (som idrett, brettspill, matlaging, etc.) minst fire dager i uken.

Vår vurdering er at man i denne behandlingen kunne hatt et mer eksplisitt fokus på å endre negative og fastlåste interaksjonsmønstre og oppfatninger av andre i familien. KAT var kun undersøkt i to studier, begge randomiserte; i den ene ble KAT kombinert med bupropion (S. M. Kim et al., 2012), og i den andre inngikk KAT som hovedterapi, undersøkt opp mot en aktiv kontrollbetingelse (Li & Wang, 2013). I KAT ble det lagt vekt på å etablere regler for dataspill samt psykoedukasjon om negative sider ved overdreven spilling. Identifikasjon og endring av uhensiktsmessige antakelser om spill, utforsking av måter å unngå overdreven spilling på, trening på å håndtere vansker i interpersonlige relasjoner, og å takle press fra jevnaldrende, sug etter spilling, stress og ulike følelser inngikk også. Diskusjon om og løsninger knyttet til familiekonflikter samt tilbakefallsforebygging var også inkludert (S. M. Kim et al., 2012; Li & Wang, 2013). Det er mulig at et noe bredere fokus rettet mot temaer som skolefungering og selvbilde kunne styrket terapien. Blant de tre kasusstudiene synes kun en å være klart forankret innenfor et spesifikt behandlingsparadigme, eksponering, avspenning og responsprevensjon (Kuczmierczyk et al., 1987), mens de to andre hadde et mer eklektisk utgangspunkt (Keepers, 1990; Lee, 2011). Samlet synes det som at medikamentelle intervensjonsstudier har hatt en stor plass på feltet rent empirisk. Flere studier basert på psykologiske intervensjoner som KAT og familieterapi etterlyses derfor.

Effekten av tiltakene

Når det gjelder de oppnådde effektene som var rapportert, var disse i all hovedsak positive, men siden mange av studiene ikke var kontrollerte effektstudier, er det fare for at resultatene fra disse kan reflektere spontanbedring og regresjon mot gjennomsnittet. Tid brukt på dataspill var benyttet som utfallsmål i seks av ti studier. Kun en studie inkluderte mer omfattende skalaer spesifikt konstruert for å måle dataspillavhengighet (Li & Wang, 2013). Da flere av studiene omfattet barn og ungdom, var det også noe overraskende at ingen studier inkluderte foreldrebaserte mål på dataspillavhengighet. Det bør videre bemerkes at kun to av de større studiene hadde oppfølging (4 uker) utover selve studieperioden (Han, & Renshaw, 2012; S. M. Kim et al., 2012).

Kvinner var kun eksplisitt inkludert i en av de ti studiene (Han et al., 2009), noe som representerer en begrensning vedrørende generaliserbarhet. En bør være oppmerksom på utviklingen på feltet. I en nylig utgitt rapport ble det for eksempel vist at kvinner spiller oftere via sosiale medier enn menn (Pallesen et al., 2014). I fremtiden er det derfor ikke usannsynlig at kvinner vil utgjøre en større andel av pasientene som lider av dataspillavhengighet.

Konklusjon og implikasjoner for videre forskning

Til nå er det gjort få studier på behandling av dataspillavhengighet. Selv om de fleste av disse indikerer at terapien er virksom, er studiene samlet for få og de metodologiske svakhetene så store at sikre konklusjoner om effekt ikke kan trekkes. Fremtidige studier på feltet bør være bedre forankret i styrkeberegninger. Det trengs flere behandlingsstudier utenfor Asia. Fremtidige studier bør baseres på behandlingsmanualer. Utfallsmål bør omfatte grunnleggende trekk som abstinenssymptomer, kontrolltap og konflikt ved dataspillavhengighet (King et al., 2013) og ikke bare tid brukt på denne aktiviteten. Langtidsoppfølging bør inngå. Vi anbefaler at klinikere bruker kriteriene i DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) da dette gir dem mulighet til å diagnostisere problemet ut fra en felles standard.