Body Project Treatment: ny gruppebasert behandling for spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser (SF) er en gruppe psykiske lidelser som kjennetegnes av forstyrret spiseatferd, kompenserende atferd og overopptatthet av kropp og vekt, og inkluderer hovedtypene anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Forekomsten av SF er omkring 13–15 % for unge kvinner (Allen et al., 2013) og kjennetegnes ofte av langvarig forløp, redusert livskvalitet og daglig fungering, komorbiditet og økt dødelighet (Swanson et al., 2011). I tillegg vet vi at en del med SF ikke oppsøker eller får behandling (Swanson et al., 2011). Forfatterne av studien foreslår flere mulige potensielle grunner til dette, som fornektelse av symptomer på SF, skam og/eller stigma. Evidensbaserte behandlingsformer for SF består ofte av omtrent 20 individuelle timer (Wilson & Zandberg, 2012) og er ressurskrevende i form av tid og kostnader. Eric Stice et al. utviklet derfor en ny, kortvarig poliklinisk og gruppebasert behandling for SF: Body Project Treatment (BPT). BPT tar utgangspunkt i den firetimers gruppebaserte forebyggingsintervensjonen Body Project. Det er det mest effektive selektive forebyggingsprogrammet innen SF når det gjelder å redusere SF-risikofaktorer (inkludert kroppsmisnøye og internalisering av tynnhetsidealet) og symptomer, ifølge meta-analyser (Le et al., 2017; Watson et al., 2016). Body Project er en interaktiv lavterskelintervensjon som fokuserer på kroppsbilde og kulturelle bidragsytere til kroppsmisnøye (Stice et al., 2013; Stice, Marti, et al., 2019; Stice et al., 2021; Stice et al., 2020) og er basert på kognitiv dissonans (Festinger, 1957). I BPT møtes seks til åtte personer med SF og to gruppeledere en gang i uken i åtte uker (totalt åtte timer). Det er en transdiagnostisk behandlingstilnærming, slik at personer med alle typer SF kan delta. En studie fra USA fant at 77 % av deltakerne med SF ikke lenger oppfyller kriteriene for SF seks måneder etter deltakelse i BPT sammenlignet med kontrollgruppen (gruppebasert mindfulness rettet mot SF) (Stice, Rohde, et al., 2019). Forfatterne konkluderer med at selv om begge gruppene virket å være effektive, produserte BPT større effektstørrelser og signifikant høyere tilfriskningsrate. Til tross for lovende resultater innledningsvis så trengs det mer forskning på effekt av BPT. Denne nye behandlingsformen er ikke blitt testet ut i Norge tidligere. Det er derfor viktig å undersøke gjennomførbarhet i en norsk kontekst før man eventuelt setter i gang en større og mer ressurskrevende effektstudie.

Hensikten med dette prosjektet var derfor å undersøke gjennomførbarhet av BPT blant unge kvinner med SF under norske forhold. Erfaringene fra deltakere, gruppeledere og behandlingsansvarlige kan gi et grunnlag for å se om det er mulig å implementere BPT i Norge. Vi ønsket også å undersøke om det var endringer i grad av SF-psykopatologi fra før til etter deltakelse i BPT. Vi vil bruke en mixed-method-tilnærming for å belyse dette, med kvantitative metoder for å undersøke endring i utfall og kvalitative metoder for å utforske erfaringene som pasienter og behandlere har med gruppetilbudet.

Metode

Dette prosjektet er et kvalitetsutviklingsprosjekt hvor både kvalitative og kvantitative metoder benyttes. Prosjektet er et samarbeid mellom Regional seksjon spiseforstyrrelser (RASP) ved Oslo universitetssykehus (OUS) og Regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser (RKSF) ved Sykehuset Levanger. Deltakere ved OUS ble rekruttert fra Nydalen DPS, mens deltakere fra Sykehuset Levanger ble rekruttert fra både BUP og VOP. Alle deltakerne i studien mottok poliklinisk behandling lokalt i tillegg til BPT. Prosjektet er et kvalitetsutviklingsprosjekt og er godkjent av personvernombudet ved OUS (saksnummer 21/01370) og ved Helse Nord-Trøndelag (saksnummer 2021/1327 – 9528/2021). Alle deltakerne har signert informert samtykke i tråd med tilrådingene.

Deltakere

Utvalget består av 34 deltakere, 16 fra OUS og 18 fra Sykehuset Levanger. Gjennomsnittsalder er 22,2 år (SD = 6,2 år, variasjonsbredde = 15,2–44,0 år), og gjennomsnitts-KMI er 21,5 (SD = 3,7, variasjonsbredde = 17,6–31,5). Pasientene fra OUS (n = 16) er diagnostisert av lokal behandler. Det er ikke gjennomført videre diagnostisering ved inkludering i prosjektet. Deltakerne i RKSF er diagnostisert av sine behandlere, og diagnosene er kvalitetssikret av gruppeleder / spesialist i psykiatri. Totalt hadde femten pasienter anoreksi eller atypisk anoreksi, åtte bulimi eller atypisk bulimi, fem overspisingslidelse, én andre spesifiserte SF og to uspesifiserte SF. Tre pasienter endte opp uten en formell SF-diagnose, men med utfordringer knyttet til mat, kropp og vekt. Alder, kroppsmasseindeks (KMI) og grad av SF-psykopatologi ved inklusjon er presentert i tabell 1. Totalt åtte pasienter droppet ut av gruppene, fire fra OUS og fire fra RKSF, noe som gir en total drop-out-rate på 23,5 %. Årsaker til frafallet ble ikke systematisk registrert, men frafall skyldtes hovedsakelig utfordringer knyttet til å delta aktivt i gruppe, ulike symptomer i gruppen og ytre aspekter som sykdom i familie eller jobbsituasjon.

Tabell 1

EDE-Q- og CIA-skårer ved oppstart for hele utvalget

Intervensjonen: Body Project Treatment

Body Project Treatment er et transdiagnostisk gruppebasert, poliklinisk behandlingstilbud for pasienter med SF. Mellom seks og åtte pasienter er med i gruppene ledet av to klinikere. Målet med BPT er å skape kognitiv dissonans. Dette gjøres ved at gruppeledere stiller åpne spørsmål om ulemper ved utseendeidealer og spesifikke symptomer på SF, inkludert restriktiv spising, overspising og kompensatorisk atferd. Deltakerne deltar aktivt gjennom skriftlige, muntlige og atferdsmessige oppgaver med mål om å øke kognitiv dissonans og dermed legge til rette for reduksjon av SF-symptomer. Et eksempel på en hjemmeoppgave er å skrive et brev til en yngre jente om ulempene ved å strebe etter tynnhetsidealet og hvorfor hun ikke må gjøre dette. (For en oversikt over innholdet i de ulike møtene og hjemmeoppgavene, se appendiks nederst i artikkelen.) Gruppeledere får seks–åtte timers opplæring i en workshop, og de må forberede seg i form av rollespill og ved å lese gjennom en manual.

Prosedyre

Informasjon om prosjektet ble formidlet skriftlig og muntlig ved behandlingsstedene. Siden BPT er transdiagnostisk, kunne pasienter med alle SF-diagnoser henvises, med unntak av de med alvorlig undervekt (KMI < 17). Inkluderte pasienter fylte ut spørreskjemaer ved oppstart og avslutning (åtte uker mellom måletidspunktene). Gjennom prosjektperioden (vår 2021 til vår 2022) ble det gjennomført to grupper ved OUS og tre ved Sykehuset Levanger. Deltakere i fire av gruppene deltok også i kvalitative fokusgruppeintervjuer etter gjennomført BPT. Henvisende behandlere ble også invitert til å delta i egne fokusgruppeintervjuer der vi ville undersøke erfaringene de hadde med at pasientene deres var med på BPT. Dette viste seg å være vanskelig å gjennomføre i praksis, og behandlerne ble derfor invitert til å sende inn tilbakemeldinger direkte til gruppeledere. Alle deltakerne fikk skriftlig og muntlig informasjon om studien og har levert signert samtykke. For to deltakere under 16 år har foreldre gitt skriftlig samtykke.

Kvalitativ metode

Det ble gjennomført fire fokusgruppeintervjuer med totalt 13 deltakere. Det var mellom to og seks deltakere i hver fokusgruppe. Hvert intervju varte mellom 48 og 62 minutter. Fokusgruppene ble ledet av en moderator og en co-moderator. I forkant av fokusgruppeintervjuene ble det laget en semistrukturert intervjuguide med to hovedtemaer: erfaring med gruppedeltakelse og innholdet i og organiseringen av sesjonene. Temaene i intervjuguiden dannet grunnlaget for intervjuene, samtidig som det ble åpnet for at deltakerne kunne introdusere egne temaer som de ble opptatt av underveis. Intervjuene ble tatt opp på digital opptaker og transkribert verbatim. Intervjuene ble analysert manuelt med utgangspunkt i tematisk analyse. Transkriptene ble først gjennomlest i sin helhet, så vi kunne danne oss et førsteinntrykk av intervjuene og gjøre oss kjent med materialet. Intervjuene ble deretter kodet, og vi tok utgangspunkt i kodene for å generere foreløpige og endelige temaer og undertemaer. Analyseprosessen ble gjennomført individuelt av både IA og TWH. Deretter gikk vi i fellesskap gjennom de foreløpige temaene og ble enige om de endelige resultatene.

Kvantitativ metode

Deskriptive data er rapportert med gjennomsnittsverdi og standardavvik (SD). For alder og KMI er også variasjonsbredde tatt med. Det mangler informasjon om vekt og høyde hos tre deltakere, og KMI er beregnet for 31 deltakere.

Statistisk analyse

Alle analyser ble gjennomført i SPSS Statistics, versjon 25. Vi undersøkte endringer i EDE-Q og CIA fra oppstart til avslutning (åtte uker etter oppstart) ved å bruke paret t-tester. Effektstørrelsen ble beregnet med Cohens d.

Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) har 28 utsagn og fire underskalaer. Underskalaene dekker følgende dimensjoner: 1) Restriksjon, 2) Bekymring for spising, 3) Bekymring for vekt og 4) Bekymring for figur. Skjemaet gir informasjon om spesifikk atferd og sentrale tanker knyttet til SF i løpet av de siste fire ukene. Samlet skår kan være fra 0 til 6, og høyere skårer indikerer større grad av problem. Ut fra norske data er det beregnet en cut-off-skår for kvinner på 2,5 (Rø et al., 2015). I denne studien presenteres globalskår og underskalaskårer.

Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) har 16 utsagn og er et mål for hvor mye SF har påvirket og svekket den psykososiale fungeringen de siste fire ukene. Det er tre underområder: personlig, sosial og kognitiv svekkelse. I denne studien beregnes en CIA globalskår. Samlet skår kan være mellom 0 og 48, og høyere skår indikerer større grad av problem. Ut fra norske og engelske data er det beregnet en cut-off-skår på 16 (Bohn & Fairburn, 2008; Reas et al., 2016).

Ved oppstart manglet utfylling av EDE-Q og CIA hos henholdsvis fire og tre deltakere. Av de 26 som fullførte gruppebehandlingen, var det henholdsvis tre og to deltakere enten ved oppstart eller avslutning. På grunn av den begrensede størrelsen på utvalget rapporteres verdier og skårer for utvalget samlet.

Resultater

Kvantitative resultater

Analysene viser signifikante endringer fra oppstart til avslutning for EDE-Q, globalskår og underskalaskårer, og for CIA globalskår. Resultatene er presentert i tabell 2.

Tabell 2 

Skårer for EDE-Q og CIA fra oppstart til avslutning, og endring gjennom perioden

Kvalitative resultater

Analysen av fokusgruppeintervjuene munnet ut i tre hovedtemaer: 1) å være flere i samme situasjon, 2) en tydelig struktur og 3) endringer i kropp og hode. Hvert hovedtema har to underkategorier. Se tabell 3 for beskrivelse av de ulike temaene og underkategoriene med tilhørende eksempelsitater.
 

Tabell 3 

Oversikt over temaer og underkategorier fra fokusgruppeintervjuene

Erfaringer fra gruppeledere

Gruppelederne opplevde BPT som lite ressurskrevende både med tanke på forberedelse og gjennomføring av timene. De beskrev det som meningsfullt og engasjerende å lede gruppene, og ikke minst å jobbe målrettet med SF-symptomene. Erfaringen var at behandlingen passet for både nysyke og for de som hadde vært syke over lengre tid. Motivasjon for endring av SF-symptomer ble opplevd som en viktig faktor for at deltakerne kunne nyttiggjøre seg intervensjonen. Manualen ble oppfattet som ryddig og lett forståelig. Opplæring i manualen sammen med de andre gruppelederne ble opplevd som tilstrekkelig for å kunne gjennomføre Body Project Treatment-grupper med pasientene. Gruppelederne hadde lang erfaring i klinisk arbeid med pasienter med spiseforstyrrelser. Dette er en fordel, men ikke avgjørende, da manualen er veldig detaljert både med tanke på innhold og tidsbruk. Erfaringer fra RKSF var at Body Project Treatment også fungerte godt med pasienter under 18 år, noe som betyr at dette kan være en mulig behandling også i BUP.

Tilbakemeldinger fra behandlere

De fleste behandlerne hadde god erfaring med gruppetilbudet og opplevde et godt samarbeid med gruppelederne underveis. Flere beskrev god nytte av å lese journalnotat fra gruppene og erfarte at pasientene tok opp tematikk fra gruppemøtene. Mange av behandlerne trakk frem det å møte flere i samme situasjon som nyttig for sine pasienter, og noen opplevde endring direkte knyttet til SF-problematikk underveis i BPT. Flere ga uttrykk for at dette var et tilbud de gjerne skulle hatt mulighet til å henvise til ved en senere anledning. De opplevde ikke at deltakelse i BPT kom i veien for annen behandling.

Diskusjon

Hovedmålet med denne pilotstudien var å utforske gjennomførbarhet og tilfredshet ved BPT, og å undersøke eventuelle endringer fra før til etter gjennomført BPT. Overordnet tyder resultatene på at BPT er gjennomførbart, og både pasienter, gruppeledere og behandlere ved lokal poliklinikk har vært positive til BPT. Signifikante reduksjoner i SF-psykopatologi ble observert på gruppenivå fra pretest til posttest.

Gjennomførbarhet

Erfaringer fra prosjektet tyder på at BPT er gjennomførbart innenfor norske rammer. Det var forholdsvis enkelt å rekruttere deltakere til prosjektet, og erfaring og tilfredshet blant pasienter, lokale behandlere og gruppeledere var overordnet gode. Drop-out-raten var akseptabel, på 23,5 %. Sosiale faktorer bidro til drop-out ved at aktiv deltakelse i gruppe ble krevende for noen. Dette handlet for eksempel om ubehag ved å snakke om seg selv i en gruppesetting. Eventuell videre uttesting av BPT bør undersøke hvordan denne drop-out-raten kan reduseres. BPT er en kortvarig lavterskel-behandlingsform, og alle typer helsepersonell kan læres opp til å lede grupper. Dette gjør at det er enklere å implementere den. Det var heller ingen indikasjoner på at deltakelse i BPT kom i veien for annen behandling. Et sentralt tema fra fokusgruppeintervjuene var at deltakerne verdsatte å treffe andre i samme situasjon, og de gjenkjente seg i andres opplevelser og erfaringer. Dette er i samsvar med kvalitative studier som har undersøkt erfaringene som deltakere hadde med forebyggingsversjonen Body Project (Shaw et al., 2016; Vanderkruik et al., 2020).

Endring gjennom behandlingsforløp

Alle deltakerne mottok annen behandling på sine respektive poliklinikker i samme periode som de fikk BPT. Det er derfor i dette prosjektet ikke mulig å si hvorvidt positiv endring fra før til etter deltakelse i BPT er knyttet til BPT, annen individuell behandling eller tid i seg selv. Vi kan derfor ikke konkludere med tanke på effekt i dette prosjektet. Det som imidlertid virker klart ut fra våre funn, er at BPT kan være et nyttig gruppebasert tilbud i tillegg til ordinær behandling, da de ikke synes å komme i veien for hverandre.

Det er uklart hvorvidt BPT kan passe best for unge versus eldre personer med SF, for nysyke versus de med mer langvarige forløp, og for de med alvorlig versus mindre alvorlig grad av SF. Resultatene av dette prosjektet viser at pasientene har gode erfaringer selv om de har ulikt utgangspunkt. Det kan derfor tenkes at det er personlig motivasjon der og da som spiller en rolle for utbytte av behandlingen, mer enn om du er i kategorien ung, eldre, nysyk eller langvarig syk, sengepost eller poliklinisk. Flere studier fra SF-feltet viser at indre motivasjon for endring henger sammen med utfall av behandlingen (Krebs et al., 2018). Kanskje kan BPT for noen være en forberedelse til annen behandling, at man ved hjelp av kognitiv dissonans gjør pasienter med SF mer motiverte for krevende behandling. Eller at det for noen nysyke kan være nok med BPT i seg selv, før man kommer for langt i sykdomsforløpet. Dette må undersøkes videre før man kan gi noen tydelige svar. I senere tid har det blitt mer fokus på persontilpasset behandling. Kanskje kan BPT fungere som ett av flere alternativer som pasienter kan ha nytte av i ulike faser av sykdommen.

Funn fra de kvalitative fokusgruppeintervjuene viser at flere av deltakerne opplevde emosjonelle, kognitive og atferdsmessige endringer etter deltakelse i intervensjonen. Deltakerne i forebyggingsintervensjonen Body Project har beskrevet liknende endringer når det gjaldt opplevelse av egen kropp, der de fikk økt bevissthet om hvordan skjønnhetsidealer påvirker tanker rundt eget og andres utseende (Shaw et al., 2016; Vanderkruik et al., 2020). Atferdsmessige endringer i forbindelse med spiseforstyrret atferd ble opplevd som mer krevende, noe som gir klinisk resonans.

Styrker og svakheter

Studiens design, med både kvantitative og kvalitative tilnærminger, anses som en styrke. Det er imidlertid verdt å merke seg en rekke svakheter ved denne pilotstudien når man vurderer erfaringer og resultater. Det er som nevnt ikke mulig å si noe om effekt, da dette er en pilotering hvor målet var å få erfaringer med gjennomførbarhet og potensialet for virkning og videre arbeid. En randomisert kontrollert studie (RCT) er nødvendig for å kunne si noe om effekten av BPT sammenlignet med en kontrollgruppe. Dette prosjektet fant støtte for at BPT er gjennomførbart i en norsk poliklinisk kontekst. En fremtidig større studie kan enten sammenligne effekten av BPT mot vanlig poliklinisk behandling eller mot en annen poliklinisk intervensjon som tillegg til vanlig behandling. En annen svakhet er at diagnostisk status på noen av deltakerne er uklare. Alle var vurdert klinisk ved lokal poliklinikk og hadde en SF-diagnose ved inklusjon, men hos noen viste dette seg å bli endret gjennom behandlingsforløpet. Dette er ikke ansett som noen stor begrensning i denne piloten. En større studie bør ha en grundig diagnostisk vurdering ved bruk av diagnostisk intervju før inklusjon. I tillegg mangler vi data på fire pasienter på pretest, da dette ble ufullstendig utfylt før oppstart av BPT. Dette ble ikke oppdaget før data skulle punches i SPSS etter gjennomført BPT. Fokusgruppeintervjuer ble gjennomført av de samme personene som ledet gruppene. Dette kan ha påvirket hva deltakerne har følt seg komfortable med å dele av eventuelle negative erfaringer, men det kan også ha gjort det enklere å snakke om sine erfaringer, da relasjonen til intervjuerne allerede var etablert. Det at BPT er transdiagnostisk, er en fordel ved at pasienter med ulike typer kan få tilbud om å delta. Erfaringene fra Sykehuset Levanger tilsier også at BPT fungerte vel så godt for deltakere rekruttert fra BUP som for de over 18 år. Det at både ungdom og voksne kan delta, og med ulike typer av SF, øker den kliniske nytten.

Konklusjon

BPT er et transdiagnostisk og gruppebasert lavterskels-behandlingstilbud for pasienter med SF som kan tilbys poliklinisk. Funnene fra denne studien tyder på at BPT er gjennomførbart, og at pasienter, gruppeledere og behandlere virker å sette pris på tilbudet som et supplement til lokal behandling. Videre forskning må undersøke om BPT kan være et selvstendig behandlingstilbud for noen. Videre må det også undersøkes nærmere om positive endringer etter gjennomført BPT skyldes BPT, annen behandling eller andre faktorer.

Appendiks