Geografisk variasjon i vaksnes bruk av avtalespesialistar og DPS i psykisk helsevern

Psykiske lidingar auka sjukdomsbyrda prosentvis mest i Noreg dei siste åra. Ein femtedel av dei vaksne har ei psykisk liding i løpet av eit år (Reneflot et al., 2018; Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Mange med psykiske lidingar ventar lenge på helsehjelp, og kva helsehjelp ein får, avhenger av kor ein bur. Dette opplevast alvorleg for personar som allereie er i ein sårbar situasjon (Riksrevisjonen, 2021). Mellom 20–30 % av tilvisingar blir avvist ved dei offentlege poliklinikkane (Riksrevisjonen, 2021). Pasientar som er eller forventar å bli avvist ved distriktspsykiatriske sentre (DPS), kan sende tilvisinga til avtalespesialist.

Rettferdig fordeling og effektiv bruk av økonomiske ressursar er vesentleg for å forbetra yting av helsetenester generelt. Den universelle helsemodellen, nytta i Noreg og andre nordiske land, betyr at alle skal ha tilgang til likeverdige helsetenester utan å lide økonomisk nød. Kunnskap om organisering og effektivitet av psykiske helsetenester er avgjerande for å sikre at spesialisthelsetenesta møter befolkninga sine behov (Saxena et al., 2007).

Helsetenestetilbodet for pasientar med psykisk liding og rusliding har vore politisk prioriterte område i Noreg gjennom fleire år (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Tenesta er omorganisert med mindre døgnkapasitet, og vekst i oppgåver og ansvar til poliklinikkar, ambulante tenester og kommunehelsetenesta.

Privat praksis er ein del av offentleg og privatforsikra helsevesen i mange høg- og låginntektsland (Tikkanen et al., 2020). I Noreg har dei fem regionale helseføretaka ansvar for spesialisthelsetenesta, og ein nasjonal finansieringsmodell skal sikre at ressursane blir fordelt i tråd med berekna regionale behov og kostnadar. Dei regionale helseføretaka kan tinge tenester frå offentlege sjukehusføretak, private sjukehus og av privatpraktiserande avtalespesialistar. I spesialisthelsetenesta i Norge dekker avtalespesialistar ein stor del av tilbodet om polikliniske konsultasjonar i psykisk helsevern, 25 % i 2020 (Lundemo & Ellingsen, 2021).

Tilviste til avtalespesialistar får ikkje vurdert sine rettigheter, slik som i offentlege poliklinikkar. Ein forventar derfor å finne forskjellar i pasientsamansetning mellom DPS og avtalespesialistane, som skuldas prioritering og kan forklare eventuelle forskjellar i forbruk og kostnadar som er rapportert.   

Ein poliklinisk konsultasjon ved offentleg poliklinikk kosta i 2016 i gjennomsnitt 3099 kroner, mot 1072 kroner hos avtalespesialist (Helsedirektoratet SAMDATA, u.å.). Kostnadsforskjellane skuldast ulike prioriteringar, finansiering, oppgåver som ansvar for utdanning, utgreiing og samhandling, og påverkar produktivitet målt i konsultasjonar; 413–469 per fagårsverk ved DPS mot 1050 per årsverk for avtalespesialistar i åra 2014–2018 (Lundemo & Ellingsen, 2021).

Helseatlas for psykisk helsevern og rusbehandling viser geografisk variasjon i forbruket av spesialisthelsetenester i psykisk helsevern i Noreg (Bale et al., 2020). Tilbodet er ulikt dimensjonert. Vi finn område med større bruk av avtalespesialistar.

Variasjon i bruk og korleis organisering av tenester påverkar utfallet av behandling, er rapportert i engelske studiar (Maconick et al., 2021; Clark et al., 2018). I mangel av utfallsmål kan ei tilnærming vere å studere karakteristikkar ved pasientane og tenestene, for å sjå om det er skilnadar mellom pasientar som mottar tenester i dei to ordningane. SINTEF samla i 2013 inn informasjon om  pasientar i offentlege poliklinikkar og hos avtalespesialistar som ikkje er tilgjengeleg i Norsk pasientregister (NPR). Dei fann skilnadar mellom pasientane og behandlinga i dei to ordningane, ved at DPS-pasientar hadde lågare sosioøkonomisk status (Ose et al., 2014).

Formålet med denne studien var å kartlegge den geografiske variasjonen i avtalespesialisttilbodet, samt undersøke om det er skilnadar mellom avtalespesialistar og offentlege poliklinikkar når det gjeld diagnose og behandlingsomfang. Denne undersøkinga omfattar eit større materiale over fleire år enn tidlegare studiar. Vi forventar å kunne bekrefte tidlegare analysar fordi det har vore lite endringar i pasientrettar, prioriteringsreglar eller kontraktstyring.

Metode

Studien er ein tverrsnittstudie basert på registerdata. Utvalet er vaksne pasientar registrert i Norsk pasientregister (NPR) med poliklinisk behandling i psykisk helsevern. Analysane er gjort på ujusterte aktivitetsdata for perioden 2014–2018. Vi analyserte 16 variablar som er spesifisert i lista nedanfor.  Vi brukte SQL (Structured Query Language) for databehandling, og R versjon 4.0.2. for statistisk analyse.

Resultat

Fordeling av pasientar

Pasientar med stemningslidingar og nevrotiske lidingar utgjer ei større gruppe hos avtalespesialistar (64,7 %) enn ved DPS (41,5 %) (tabell 1). DPS har ein større del pasientar med (F1) ruslidingar og (F2) psykoselidingar (7,3 %) enn avtalespesialistar (1 %). Pasientar diagnostisert med (F99) uspesifiserte lidingar, (R45) symptom eller (Z004) psykiatrisk undersøking utgjer 29,7 % ved DPS samanlikna med 6,2 % hos avtalespesialistar.

Av pasientar med stemningslidingar (F3) og nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidingar (F4) fekk 6,3 % poliklinisk behandling hos både avtalespesialist og ved DPS. Omtrent halvparten fekk først behandling ved DPS og seinare hos avtalespesialist (54,2 %). Pasientar som fekk behandling i begge ordningar, utgjer 19,7 % av samla tal pasientar i behandling hos avtalespesialist, og 8,5 % av samla tal pasientar ved DPS.

Tabell 1

Fordeling av hovudtilstand for vaksne i poliklinisk behandling i perioden 2014–2018; tal pasientar (prosentdel) ved behandlingsstad

Alder og kjønn

Kjønns- og aldersfordeling for pasientgruppene er presentert i tabell 2. Prosentdelen kvinner og gjennomsnittleg alder er noko høgare hos avtalespesialistar enn ved DPS. 28 % av pasientane hos avtalespesialist var i alder 18–37 år samanlikna med 43 % på DPS. Blant pasientar som får behandling i begge ordningar, er prosentdelen unge i 20- og 30-åra relativt stor. Dette gjaldt spesielt pasientar med nevrotiske lidingar (F4).

Tabell 2

Kjønns- og aldersfordeling for vaksne pasientar i poliklinisk behandling hos avtalespesialist, ved DPS eller både hos avtalespesialist og ved DPS, fordelt etter utvalde tilstandar. Prosentdel kvinner, gjennomsnittleg alder i år.

Kontaktar per pasient

Vaksne pasientar med stemningsliding eller nevrotisk liding fekk i snitt fleire kontaktar per pasient og behandlingsperiode og lengre behandlingsperiodar hos avtalespesialistar (tabell 3). Pasientar i behandling i begge ordningar er ei lita gruppe, men hadde fleire behandlingsperiodar og nesten dobbelt så mange kontaktar per pasient. Prosentdelen pasientar med få kontaktar var mindre blant dei som fekk behandling i begge ordningar, mens fordelinga var relativt lik mellom pasientgruppene i behandling berre hos avtalespesialist og berre ved DPS (appendiks, figur A1). Behandlingsperiodane var lengst hos avtalespesialistar, med ein median på 5,7 månader. For pasientar i behandling ved DPS eller i begge ordningar var medianen litt over fire månader. Minste behandlingslengde var ein dag, og lengste fem år.

Tabell 3

Tal kontaktar ved behandling hos avtalespesialist, ved DPS eller i begge ordningar i femårsperioden

Kostnader

Tabell 4 viser berekna kostnadar for behandling av pasientar med stemnings- og nevrotiske lidingar, med tal pasientar og kontaktar frå tabell 3 og kostnadar per konsultasjon frå Helsedirektoratet SAMDATA. Gjennomsnittleg kostnad per konsultasjon hos avtalespesialist er 35 % av kostnaden ved DPS. Samla behandling av pasientgruppa hos avtalespesialist svarar til 16 % av kostnaden ved DPS. Kostnad per behandla pasient hos avtalespesialist utgjer 42 % av kostnaden ved DPS. DPS og avtalespesialistane har ulike pasientar og oppgåver som påverkar gjennomsnittskostnaden. Tabellen viser også kostnad per pasient ved ein simulert gjennomsnittleg kostnad ved DPS ned med 50 %, ved behandling av denne pasientgruppa. Kostnad hos avtalespesialist vil då framleis vere lågare (32 % av kostnad ved DPS).

Tabell 4 

Berekna kostnader for behandling av stemnings- og nevrotisk liding i ein femårs periode hos avtalespesialist og DPS

* Simulert alternativ kostnad per konsultasjon satt lik 50 % av gjennomsnitt ved DPS

Tal avtalespesialistar varierte stort i landet (figur 1). Det var flest avtalespesialistar per innbyggar sørøst i landet. Lovisenberg opptaksområde hadde den høgaste raten (> 40 per 100 000 innbyggarar), følgt av opptaksområda for Oslo universitetssykehus, Diakonhjemmet og Bergen (18–40). Det var lågast rate i opptaksområda Finnmark og Helgeland (< 5).

Figur 1

Tal aktive avtalespesialistar per 100 000 innbyggarar i perioden 2014–2018, fordelt på helseføretaka sine opptaksområde. Forstørra kart av Oslo-regionen nede til høgre.

Prosentdelen pasientar som fekk behandling hos avtalespesialist, var høgast i Bergen (47 %) og Diakonhjemmet-områda (44 %), lågast i Helgeland (13 %) og Finnmark (14 %) (figur 2). For dei regionale helseføretaka var prosentdelen i Helse Vest 40, Helse Sør-Øst 33, Helse Nord 20 og Helse Midt 21. For landet samla var prosentdelen 32.

Figur 2

Prosentdel pasientar i behandling hos avtalespesialist av alle polikliniske pasientar. Pasientar i behandling hos både avtalespesialist og ved DPS (lyseblå), kun hos avtalespesialist (orange), fordelt på helseføretaka sine opptaksområde og på regionale helseføretak (RHF). RHF er rangert etter snitt prosentdel i behandling hos avtalespesialist.

Diskusjon

Pasientar tilvist DPS får vurdert om dei har rett til spesialisthelseteneste, i motsetnad til hos avtalespesialistane. Pasientar med rett til behandling på DPS prioriterast når tilstanden er alvorleg og behandling forventast å vere nyttig. Pasientar med rett til behandling på DPS kan fortsatt ikkje nytte denne retten til behandling hos avtalespesialist. Ei ny ordning med felles tilvisingsmottak vil endre dette i 2023 (Praktiserende spesialisters landsforening & Legeforeningen, 2021). Pasientar som avvisast på DPS utan rett til spesialisthelsetenester, kan sjølv sende tilvising til ein avtalespesialist. Fastlegen kan også sende tilvising direkte til avtalespesialist. I den nye ordninga skal alle tilviste få vurdert sin rett på DPS-et før ein eventuelt får tilbod i avtalespesialistordninga. Før denne endringa er på plass, må vi rekne med variasjon i tilbodet mellom ordningane. I denne studien fann vi betydelege geografiske variasjonar i tilgang til og bruk av avtalespesialistar (figur 1). Helse Vest hadde dobbelt så stor prosentdel av pasientar i avtalespesialistordninga som Helse Nord og Helse Midt (figur 2). Vi fann også skilnadar mellom ordningane når vi avgrensa analysane til pasientar med stemningsliding og nevrotisk liding.

Den største skilnaden i forbruk i ordningane er at fleire pasientar avsluttar tidleg, etter 6–13 kontaktar, på DPS. Med omsyn til at DPS prioriterer pasientar med alvorlege tilstandar, er det eit paradoks at avtalespesialistane har ein større del pasientar som får 40 eller fleire konsultasjonar. Dette funnet bekreftar SINTEF-NTNU-rapporten (Ose et al., 2014), som fann at pasientar som hadde gått lengst i behandling, fekk fleire konsultasjonar hos avtalespesialistane. Det kan vere mange grunnar til skilnadane mellom tenestene. Vi veit ikkje om dei skuldast ulik pasientsamansetting i tenestene, skilnadar i behandlingseffektivitet, eller om behandlinga avsluttast tidlegare ved DPS grunna kapasitetsproblem og prioritering mellom pasientar i behandling. Tabell 1 viser at DPS har omlag 30 % pasientar med uspesifiserte tilstandar (F99, R45, Z004) på fyrste kontakt. Truleg er denne gruppa blant dei som ofte avsluttast tidleg med ein stemnings- eller nevroseliding på siste kontakt (tabell 3 og appendiks Figur A1), etter utgreiing, og utan at dei kjem i gang med behandling. DPS må ta omsyn til ventande pasientar med antatt meir alvorlege tilstandar, politiske krav til kort ventetid og for å unngå fristbrot.

Pasientar som går i behandling i begge ordningar, får vesentleg meir behandling på kortare tid; 2,6 konsultasjonar per veke. Denne studien belyser fenomenet som er kjent frå andre studiar, at ein liten del av pasientane mottar mykje behandling. I vårt utval mottar denne gruppa 135 % fleire polikliniske kontaktar enn gjennomsnitt ved DPS.

Avtalespesialistar, som ikkje treng å gjere formelle prioriteringsavgjerder, tilbyr meir behandling til fleire. Regelverket for prioritering i spesialisthelsetenesta tillét ulik bruk av reglane i kliniske og administrative avgjerder. Kjøp av kapasitet hos avtalespesialistar er truleg påverka av eit ønske om å oppnå høg helsegevinst til låge kostnadar. Kapasitet ved DPS er truleg påverka av kriteriet alvor, og dei regionale helseføretaka kan da akseptere ein høgare kostnad for pasientar med dårlegare prognose og usikker nytte. Forholdet mellom alvor, nytte og kostnad er diskutert ved fleire høve i Noreg, og Magnussen et al. slår fast at prioriteringskriteria skal vurderast samla og vegast mot kvarandre (Magnussen et al., 2015; Meld. St. 34 (2015– 2016)). Høgare ressursbruk kan aksepterast ved alvorleg tilstand eller større nytte, mens låg alvorsgrad og avgrensa nytte av tiltak berre kan forsvarast ved låg ressursbruk. Prioritering på tvers av tenestene er eit ansvar for dei regionale helseføretaka, som skal sikre likeverdige helsetenester.

Nyare forsking stadfestar samanheng mellom høgare doser og intensitet, og betre resultat i behandlinga av psykiske lidingar (Bruijniks et al., 2020; Nordmo et al., 2021). I forlenginga av dette uttrykker éin av tre psykologar, i ei medlemsundersøking av Psykologforeningen (2021), at pasientar ved dei offentlege poliklinikkane får for lite intensiv behandling, mangelfull utgreiing, og at behandlinga må avsluttast for tidleg. Ei av årsakene til dette kan vere at DPS, til skilnad frå avtalespesialistane, har krav om kortare ventetider og færre avviste pasientar. Sjølv om vi i vår studie fann skilnadar i behandlingslengde, gav DPS og avtalespesialistar relativt lik behandlingsintensitet for diagnosegruppene F3 og F4. Ei mogleg forklaring på skilnaden mellom medlemsundersøkinga og våre funn kan vere at opplevinga av låg behandlingsintensitet gjeld pasientar med andre diagnosar.

Der er stor variasjon i kva grad kommunar tilviser pasientar til spesialisthelsetenesta, og dette er ei vesentleg kjelde til variasjon i bruken av tenester (Breidablik & Meland, 2018). Data frå vår studie gjer det ikkje mogleg å identifisere om pasientar i avtalespesialistordninga først blei avvist på DPS eller blei tilvist direkte. Vi kan anta at pasientar der tilstand ikkje er alvorleg nok, blir avvist ved eller ikkje tilvist til DPS. Nokre av dei vil søke behandling hos avtalespesialistar eller tek imot behandling i primærhelsetenesta. Det er difor eit prioriteringsparadoks at pasientar med låg eller ingen prioritet kan ende opp med meir behandling, dersom dei får tilgang til ein avtalespesialist. Dei låge einingskostnadane for poliklinisk konsultasjon hos avtalespesialist (Helsedirektoratet SAMDATA, u.å.), og den høge produktiviteten (Lundemo & Ellingsen, 2021), har kanskje gjort det mindre påtrengande å styre avtalespesialistordninga strammare? Ei samanlikning av gjennomsnittskostnadar er ikkje rimeleg for eit utval av pasientane. DPS har andre oppgåver og fleire pasientar med alvorlege lidingar. Difor har vi i tabell 4 simulert med 50 % redusert gjennomsnittskostnad for den aktuelle pasientgruppa ved DPS. Behandling hos avtalespesialist vil i så fall framleis vere 16 % billigare og 21 % meir omfattande.

Vi kan anta at behandling hos spesialist er assosiert med høg kvalitet, men ber også høgare lønskostnadar. Dersom avtalespesialistar tilvisast pasientar som ikkje krev samansette tenester, og ordninga leverer fleire tenester til ein lågare kostnad, med minst same kvalitet, vil ein slik organisering ha fortrinn i form av lågare samla ressursbruk for helsetenesta. Veks ordninga for stor, vil ho ha potensial til å tappe DPS-ane for spesialistar. Myndigheiter og leiarar med ansvar for å planlegge og dimensjonere helsetenesta må ta avvegingar mellom samfunnsoppdrag, kvalitet og kostnadar, som best sikrar likeverdige helsetenester.

Pasientar med stemnings- og nevrotiske lidingar utgjer utgjer ein større del av pasientane hos avtalespesialistane. Dette er dei mest vanlege psykiske lidingane i befolkninga, som det finst dokumentert effektiv behandling for. Ein kan tenke seg at avtalespesialistar i større grad har rom for å prioritere pasientar rekna som veleigna for psykoterapi, og med høgare motivasjon og funksjon i utgangspunktet. Pasientar med god nytte av behandling vil kunne få meir behandling enn det som er mogleg i poliklinikkane. Dette kan vere uheldig, då vi veit at det er pasientane med dei alvorlegaste psykiske plagene som har mest utbytte av lengre forløp (Nordmo et al., 2021).

Svakheiter og avgrensingar

Vi har valt å avgrense analysane til stemningslidingar og nevrotiske lidingar med tanke på homogenitet av utvalet, sjølv om også andre diagnosegrupper hadde vore interessante å analysere. I vårt materiale ser vi berre på hovudtilstandar, utan rapporterte bi-tilstandar. Indirekte kontaktar, som samarbeidsmøte med andre instansar, brev og telefonar av administrativ karakter, kunne ved betre datakvalitet belyst forskjellar i ordningane. Registrering av diagnose i psykisk helsevern er lågare enn i somatisk sektor, og manglande diagnose ved kontakt kan føre til manglande inklusjon. Vi bruker i behandlingsanalysane derfor diagnose på siste kontakt i behandlingsperiode, der det vil vere mindre sannsyn for manglande diagnose enn ved første kontakt (12,9 %), som presentert i tabell 1. Datagrunnlaget inneheld ikkje informasjon om begynt/avslutta tilvisingsperiode, og utrekning av behandlingsperiodane er derfor basert på aktivitet, der første og siste kontakt i ein tilvisingsperiode utgjer lengda på perioden. Dersom avtalespesialistane har vesentleg lengre tilvisingsperiodar enn DPS, vil tal kontaktar per periode kunne vere enda høgare hos spesialistane enn rapportert. Justering av aktivitetsdata for kjønn og alder kunne kasta meir lys over om det er forskjellar i etterspørsel eller tilbod som forklarar dei observerte skilnadane i forbruket.

Vi har ikkje tilgang til data som forklarer kvifor helsehjelpa vert avslutta, og manglar utfallsmål som kan beskrive om behandlinga var nyttig. Vi veit ikkje om lange behandlingsløp er betre eller ineffektive, om korte løp er dårlege eller effektive, og kan ikkje ta for gitt at pasienten er frisk når behandling blir avslutta (Nordmo et al., 2021; Barkham & Lambert, 2021; Psykologforeningen, 2019 og 2021).

Rettsvurderingar ved DPS inneber ein prioritering som kan medføre ein seleksjonsbias. Eit viktig aspekt ved behandling av psykiske lidingar er samarbeid med primærhelsetenesta, der ein stor del av utgreiing og behandling av psykiske lidingar går føre. Sjølv om dette fell utanfor rammane for denne studien, er det viktig å sjå helsetenesta som ein heilskap. Vi har ikkje data om kostnadar avgrensa til pasientar behandla for stemnings- og nevroselidingar. Bruken av gjennomsnittskostnadar på DPS-konsultasjonar overdriv truleg gjennomsnittskostnaden per behandla pasient i samanlikninga. 

Konklusjon og implikasjonar

Denne studien viser at pasientar med stemningslidingar og nevrotiske lidingar mottar lengre behandling hos avtalespesialistar enn ved DPS. Det er eit prioriteringsparadoks fordi desse pasientane enten ikkje er tilvist eller ikkje er prioritert ved DPS. Det er stor geografisk variasjon i avtalespesialisttilbodet i psykisk helsevern for vaksne, og dekningsgraden av avtalespesialistar er lågast i Nord- og Midt-Norge. Så lenge styring og kontroll med prioriteringar er ulikt organisert for DPS og avtalespesialistordninga i psykisk helsevern, må vi forvente geografisk variasjon i tilgang til og bruk av dei to tenestene.

Takksigelser: Takk til Haji Kedir Bedane og Knut Ivar Osvoll ved Helseatlastenesta i Helse Førde for analysehjelp og databehandling. 

Appendiks

Figur A1
 

Prosentvis fordeling av pasientar etter kor mange kontaktar dei fekk i femårsperioden