Lære av feil?

Vi trenger alle tilbakemeldinger på hva vi gjør. Én ting er å lære av egne feil og mangler, men det er også viktig å lære av andres feil. Rapportering om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten har hittil blitt meldt til Helsetilsynet, altså til samme instans som vurderer eventuelle «straffe-tiltak» mot helsepersonell og mot helseforetak. Internasjonale erfaringer tilsier at læringseffekten av melding om uønskede hendelser (nestenulykker) blir størst når slike meldinger ikke knyttes til en sanksjonsmyndighet. Disse erfaringene innenfor helsevesenet samsvarer også med erfaringene fra andre bransjer. En lovendring medfører at meldinger om uønskede hendelser fra 1. juli 2012 skal sendes Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. De mest alvorlige hendelsene skal fortsatt gå til Helsetilsynet, men også parallelt til Kunnskapssenteret. Det vil altså bli et større spekter av hendelser som går til Kunnskapssenteret. I tiden frem til sommeren skal meldingene som før kun sendes til Helsetilsynet i fylket (Fylkesmannen).

Eilert Ringdal