Aktuelle saker fra Helsetilsynet

Forsinket journal – advarsel

Ved en systemrevisjon fra Helsetilsynet ble det avslørt manglende journalhold fra en psykiater ved et DPS. Det var opprettet journal på 14 av 35 pasienter, meldes det i Tilsynsinfo nr. 1, 2006. Psykiateren begrunnet tilstanden med manglende tid til å føre inn notater i det elektroniske systemet. I lang tid før kontrollen hadde arbeidsgiveren gjentatte ganger påpekt manglene overfor psykiateren, som på sin side påpekte arbeidsgiverens ansvar for å etablere en arbeidssituasjon som gjorde det mulig å være à jour. Tilsynsmyndighetene ga psykiateren en advarsel.

Det elektroniske systemet skal være et pålitelig system. Spesielt når en arbeider i et fellesskap, er det viktig at journalene er oppdatert. Det er stor sannsynlighet for at behandlere må steppe inn for hverandre. Andre behandlere som går inn i det elektroniske systemet, skal være trygge på at informasjonen er pålitelig og fullstendig. Det vil blant annet si at pasienter som ikke er registrert i systemet, forutsettes ikke å har vært til behandling. Dette er bakgrunnen for kravet i journalforskriften om nedtegnelse uten ugrunnet opphold, kommenterer tilsynsmyndighetene.

Helsetilsynet mente at psykiateren, ved å bevisst nedprioritere journalføring til fordel for pasientbehandling, viste grov mangel på forståelse for journalføringens betydning for pasientsikkerheten. Helsepersonell har personlig ansvar for at egen journalføring er i henhold til lovens krav. Dette temaet er velkjent for psykologer også. Saken er et eksempel på en økt vektlegging på journalen som arbeidsredskap og som sikring for pasientene.

Tynn journal – advarsel

En privatpraktiserende psykolog hadde kun ført to journalnotater fra til sammen 76 samtaler over en periode på to år. Helsetilsynet fant at dette var et alvorlig brudd på journalføringsplikten. Psykologen ble gitt en advarsel, meldes det i Tilsynsinfo nr. 1, 2006.

Oppdatert og faglig forsvarlig journalhold er lovpålagt også for privatpraktiserende, uansett om psykologen har driftstilskudd/refusjon fra trygden, eller om pasienten betaler hele behandlingen selv. Fra psykologien vet vi at hukommelsen er en upålitelig venn. Journalføring krever minimalt med tid dersom den gjøres løpende, etter hver time eller ved arbeidsdagens slutt, når det hele er i friskt minne. Opplysningene og vurderingene blir da også mer treffsikre.

Privatpraktiserende er et stabilt tilbud til pasientene, men også blant disse har vi eksempler på plutselig sykdom eller død. Kort, konsist og oppdatert journalhold gir da den beste ivaretakelse av pasientene. Selv om man ser bort fra slike dramatiske situasjoner, så skal det vel heller ikke utelukkes at refleksjonen som kreves for å føre journal, også sikrer en bedre kvalitet på behandlingen.

Taushetsplikt

Taushetsplikten skal bidra til den fortroligheten mellom pasient og psykolog som er nødvendig for at pasienten skal få god helsehjelp. Taushetsplikten for leger er omtalt allerede i skrifter fra 800 f.Kr., mer enn 400 år før Hippokrates, og har vært en etisk plikt lenge før det ble en rettslig plikt for ca 150 år siden.

I Tilsynsinfo nr 3, 2005 understreker Helsetilsynet at taushetsplikten ikke bare er en plikt til å tie, men også en generell plikt til å verne opplysninger mot uvedkommendes innsyn. Altså plikt til både taushet og diskresjon. Også opplysninger mottatt utenom arbeidstid er taushetsbelagte dersom den som mottar opplysningene, mottar disse i egenskap av å være helsepersonell. Det er ikke helsepersonellets definisjon av rollen som her er avgjørende, men pasientens.

Utveksling av informasjon om enkeltpasienter skal ikke skje i større utstrekning enn det som er nødvendig for at det skal kunne gis forsvarlig helsehjelp. Det er ikke tilstrekkelig at mottakeren av informasjonen også har taushetsplikt. Selv i slike situasjoner er det kun nødvendig informasjon som skal viderebringes. Det er heller ikke akseptabelt at helsepersonell benytter sin posisjon til å lese journalen til venner, naboer eller kjendiser. For helsepersonell som tar til seg informasjon uten at det er begrunnet i pasientbehandling eller annet, kan det være aktuelt med arbeidsrettslige betraktninger. Det er personen opplysningene gjelder, som i utgangspunktet har råderett over dem. Denne må gi sin tillatelse dersom opplysninger skal bringes videre til andre instanser. Unntaket er situasjoner der det klart fremgår av lovverket at opplysninger skal eller kan gis uten pasientens eksplisitte samtykke.

Helsepersonell har plikt til å utlevere informasjon til Helsetilsynet i forbindelse med tilsyn. Psykologen har plikt til å gi tilstrekkelige opplysninger til Barnevernet ved mistanke om omsorgssvikt. Også nødetater skal ha opplysninger dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. I andre situasjoner er det overlatt til helsepersonellets skjønn å vurdere om informasjon skal utleveres. Uten pasientens samtykke skal det svært tungtveiende grunner til for å utlevere opplysninger.

Fortalte mor – advarsel

En pasient var innlagt med psykiske problemer etter overgrep begått av faren. Til tross for protester fra pasienten fortalte behandleren moren hennes om bakgrunnen for datterens psykiske problemer. Begrunnelsen for å gi informasjonen var å komme videre i behandlingen og å forhindre suicid. Etter Helsetilsynets oppfatning er det ikke adgang til å bryte taushetsplikten for å komme videre i behandlingen. I denne saken fant tilsynet at andre behandlingsmuligheter ikke var vurdert, og at taushetspliktsbrudd uansett ikke var et egnet tiltak for å hindre suicid. Behandleren mente at pasienten ikke hadde reell samtykkekompetanse for å vurdere forholdene i familiesituasjonen. Til dette kommenterer tilsynet at pasienter innen psykisk helsevern også har krav på taushet. Det er svært uheldig om man bruker en juridisk term med et bestemt innhold, dersom man egentlig mener at pasienten ikke vet sitt eget beste, påpeker tilsynet. Ifølge Tilsynsinfo nr. 3, 2005, fikk behandleren en advarsel.

Naboen og hundene

På en øyeblikkelig hjelp-vakt mottok en psykolog en telefonsamtale fra en tidligere pasient. Pasienten klaget over støy fra en hundegård på naboeiendommen. Psykologen forsto at hundegården tilhørte en annen ansatt ved poliklinikken. Pasienten avsluttet samtalen med: «Er den eneste løsning å skyte bikkjene for å statuere et eksempel, så får jeg vel gjøre det.»

Psykologen videreformidlet uttalelsen til kollegaen samme dag. Eieren av hundegården ringte så politiet og anmeldte pasienten for trusler. Politiet gjennomførte straks en væpnet aksjon mot pasienten, som overga seg.

Helsetilsynet finner at det ikke er urimelig at helsepersonell med ansvar for øyeblikkelig hjelp tar affære når en innringer/pasient snakker om å bruke skytevåpen for å løse en nabokonflikt. Tilsynet fant at det forelå tungtveiende private interesser som gjorde det rettmessig av psykologen å gi taushetsbelagte opplysninger videre til kollegaen. Helsepersonellet må foreta en skjønnsmessig vurdering ut fra den konkrete situasjonen. På denne bakgrunn ble det ikke gitt noen reaksjon overfor psykologen. En bør merke seg at det her dreier seg om å avverge en fremtidig svært alvorlig situasjon. Taushetsplikten ville sannsynligvis blitt vudert annerledes dersom det først var aktuelt å viderebringe opplysninger etter at en alvorlig situasjon hadde funnet sted.