Nytt håp for antisosiale 

– Hva skal vi gjøre med de antisosiale?  

Spørsmålet indikerer oppgittheten som lenge har preget synet på personer med diagnosen antisosial personlighetsforstyrrelse (APF). Det formuleres av førsteamanuensis Katharina Morken ved Institutt for klinisk psykologi ved Universitetet i Bergen og forsker i gruppen for psykososiale intervensjoner ved avhengighetslidelser ved Avdeling for rusmedisin.  

Hun skal straks forklare oss bakteppet for at ruspoliklinikken i Kanalveien i Bergen nå gir en av de meste stigmatiserte og underdiagnostiserte pasientpopulasjonene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern poliklinisk tilbud om mentaliseringsbasert gruppeterapi (MBT) én gang i uken. Vi treffer henne en fredag formiddag i midten av november. Om noen timer setter åtte menn med APF seg i sirkel i terapirommet i tredje etasje. MBT-terapeutene Morten Øvrebø (psykologspesialist) og Therese Morvik (klinisk sosionom) er spente. En uke i forveien forlot en av deltakerne gruppen i sinne. Kommer han tilbake i dag? 

Utfordrende pasientgruppe 

Morken sier at inspirasjonen langt på vei kom fra pasientene selv.  

– Vi registrerte at pasientene med APF følte seg utenfor da de inngikk i MBT-gruppen for personer med borderline PF-diagnose. De skjønte ikke helt problemstillingene som ble tatt opp i gruppen. De fremstod som mer ubekymret, men hadde også lettere for å bli sinte, forteller hun.  

For borderlinepasientene hadde MBT vist gode resultater. Ettersom det kom signaler fra England med utprøving av MBT for APF, begynte behandlere å snakke om å prøve ut denne tilnærmingen her. Istedenfor å gi opp pasientene med APF, fikk behandlerne lyst til å spisse behandlingen mot denne gruppen: rette mer oppmerksomhet mot temaer som grensesetting, makthierarki, aggresjon og liknende. Alt sammen i en atmosfære av fortrolighet og innenfor felles moralske rammer som deltakerne diskuterte seg fram til i terapigruppen. 

Morken beskriver personer med antisosial personlighetsforstyrrelse som en av de mest utfordrende pasientgruppene i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. En gruppe som kan være godt over gjennomsnittet kranglete og trigger mye motoverføring. 

APF utgjør et betydelig helseproblem for den som har diagnosen, for deres familier og samfunnet. I befolkningen er forekomsten av APF litt under én prosent. I tverrfaglig spesialisert rusbehandling har anslagsvis mellom 16 og 34 prosent av pasientene AFP, i fengsler opp mot 60 prosent. Men behandlingsoptimismen for denne pasientgruppen har altså ikke stått i taket. Cochrane-oversikter konkluderer med at det ikke fins RCT-studier som kan vise til behandlingstilbud som kan redusere antisosial atferd eller psykiske symptomer på en tilfredsstillende måte. 

Indikasjoner på effekt 

– Hvis det er én gruppe som har fordommer rettet mot seg, også fra behandlere, så er det denne. Få har tro på at det nytter med behandling, opplyser Morken.  

– Hva gjør at dere likevel har trua? 

– Selv om det foreløpig ikke fins RCT-studier å støtte seg til, har vi sett antydninger til endring også hos disse pasientene, forklarer Morken.  

Hun viser til arbeidet til Peter Fonagy og Anthony Bateman, som har grunnlagt og utviklet MBT. De har gjort flere RCT-studier av MBT brukt på borderline-pasienter, som metoden primært er utviklet for. Innenfor rammen av en RCT-studie gjorde de to forskerne en analyse av en subgruppe med borderline og antisosial problematikk. Også pasienter med APF i denne gruppen hadde effekt av behandlingen sammenliknet med kontrollgruppen. I tillegg har Gill McGauley og Jessica Yakeley gjort en lovende pilotstudie i samarbeid med Bateman.  

– Vi har altså indikasjoner på effekt; eksempelvis at reduksjon av aggresjon og psykiske symptomer er mulig. Derfor valgte vi å sette i gang en pilot ved Avdeling for rusmedisin, sier Morken. 

Handler på impuls 

I skrivende stund er behandlingsopplegget ikke mer enn tre måneder gammelt. Det består av ukentlig gruppeterapi-sesjoner à 75 minutter. I tillegg får deltakerne individualterapi én gang i måneden. Behandlingen skal vare ett år. Deretter skal de testes for eventuelle langtidseffekter først etter 12, deretter etter 24 måneder. Forskerne skal også gjennomføre kvalitative intervjuer med utvalgte pasienter. Terapeutene Øvrebø og Morvik jobber under veiledning av Anthony Bateman. Alle terapisituasjonene tas opp på video. 

Da gruppeterapitilbudet ble opprettet, var APF-pasientene ikke vanskelige å be. Øvrebø og Morvik opplever at pasientene har følt seg sett når de får tilbakemelding om at de lider av antisosial personlighetsforstyrrelse, og når de nå har fått tilbud om et behandlingsopplegg som er skreddersydd for deres spesielle diagnose. 

Katharina Morken, som leder forskningsprosjektet, forteller at for mange av pasientene er det en helt ny erfaring å få beskjed om hva de lider av, og hvilke konsekvenser det har for hvordan de samhandler med andre.  
– Denne tilbakemeldingen har de færreste fått tidligere. Det at du eksempelvis er amfetaminavhengig, er ikke en tilstrekkelig forklaring på at du misforstår andres følelser, havner i konflikt og ikke klarer å håndtere dine egne følelser. Personlighetsforstyrrelsen kan ofte være «the missing link» i forklaringen av pasientens problematikk, sier hun. 

Alle som blir plukket ut til denne piloten er utredet for og diagnostisert med antisosial personlighetsforstyrrelse. I tillegg må de ha et uttalt ønske om å ville endre seg. Rusfrihet er ikke noe krav. De fleste har god kontroll på rusmisbruket sitt. I gruppen er regelen likevel klar: Du kommer ikke ruspåvirket til terapitimene. Gruppemedlemmene mener det er respektløst. Likevel kan det skje. 

– Da må det selvsagt tematiseres. Det er jo en del av det å etablere en mentaliserende kultur: Hva er det som spiller seg ut her, og hvordan kan vi forstå det, forklarer prosjektkoordinator og MBT-terapeut Øvrebø.  

De fleste av pasientene erkjenner at de ikke bryr seg så mye om andres følelser, og de skjønner at ordinær behandling ikke er nok. De opplever at de må holde ting tilbake i de blandede MBT-gruppene fordi mange der blir veldig bekymret når de antisosiale spiller seg ut. 

– Hva er det som er så spesielt med denne pasientgruppen? 

– De handler ut fra egne følelser, men forklarer selv handlingene sine ut ifra logikk. De er lette å krenke og handler ofte på impuls. De vender ikke blikket innover mot egen psyke og har vanskelig for å ta andres følelser med i likningen. De har først og fremst et ytre fokus, forteller Øvrebø og Morvik. 

Økt fleksibilitet 

I gruppeterapien rettes oppmerksomheten mot hendelser de har vært utsatt for siden sist, og som har utløst sterke følelser, og hvordan de har håndtert de ulike situasjonene de har vært oppe i. Fokuspunktet er følelsene, i situasjonen. 

– Vi forsøker å skape en mentaliserende kultur. Vi spør for eksempel: Hva følte du, hva tror du den andre følte? Gruppen deltar med ulike perspektiver: «Jeg tror hun blir sint.» «Jeg tror hun ble sjalu.»  

– Gruppemedlemmene får ikke lov til å gi råd, påpeker de to terapeutene.  

– Hvorfor ikke? 

– Råd er ofte for enkle. De innbyr til svart-hvitt-tenkning og innbefatter ikke nødvendigvis mentale tilstander. Hvis noen forteller at det har skåret seg med dama, kan rådet fort bli: «Du må bare gå fra henne.» I stedet ønsker vi å reflektere over hva det er med damen og relasjonen som gjør at dere ikke får det til å funke. Vi vil utforske hvilke mentale tilstander forholdet til den andre utløser. 

– Hva må ha skjedd med pasientene etter ett år for at dere skal kunne si at behandlingen har vært vellykket? 

– Vi ønsker å se mer fleksibilitet i pasientenes handlingsmønster og tenkning. De forteller selv at de ønsker mindre drama i relasjonene sine; mindre sinne, mindre vold. Flere har bak seg mange år i fengsel. De har begynt å kjenne på at personlighetsforstyrrelsen gir dem trøbbel i mellommenneskelige forhold, forteller Morken. 

Ved å øke mentaliseringsevnen er håpet at aggresjonen og volden skal reduseres og pasienten får mindre behov for å ruse deg.  

– Kvaliteten på relasjonene dine vil da trolig øke, og summen blir bedre livskvalitet, sier hun. 

De fleste deltakerne er i 30-årene. Morken mener det er vanskelig å motivere de yngste til å delta i behandling som dette. Hun mener man må være litt eldre for å kjenne på behovet for å endre kurs.  

Høyt trykk 

I gruppeterapien blir pasientene ofte irriterte og sinte. Når terapeuten problematiserer sinnet, vil pasienten ofte ikke kjenne seg igjen. Pasienten vil heve stemmen, peke på terapeuten eller andre gruppemedlemmer og «trykke på» for å få disse til å endre seg, istedenfor å vende blikket mot seg selv og egen atferd. 

– Hva er den viktigste egenskapen til en terapeut som vil jobbe med denne pasientgruppen? 

– Gruppedeltakerne er veldig aktive og snakker mye. Ofte skjer det så mye at det er vanskelig å tenke samtidig. Du må tåle å stå i det trykket. Vi er helt avhengig av å være to terapeuter for å kunne gi hverandre pusterom og håndtere alt som skjer. 

Øvrebø sier det ikke er normalt å tåle alle situasjoner som kan oppstå under terapisesjonene. Han mener det kan være en fallgruve for terapeuten å la seg fascinere for mye av troublemakerne – av rock’n roll-stemningen – som kan oppstå i gruppen. 

– Du risikerer å få forskjøvet toleransen for hva som er akseptabel atferd, for eksempel aggresjon mot andre. Dette trenger vi et system for å håndtere, forteller Øvrebø. 

Terapeutene får ukentlige videobasert veiledning, i tillegg veiledning med Anthony Bateman flere ganger i halvåret og egne månedlige statusmøter mellom forsker, behandler, teamleder og sosionom. Formålet er å sørge for at terapeutene klarer å opprettholde egen mentaliseringsevne, noe som er sentralt i arbeid med alvorlig personlighetsforstyrrelse, sier de. 

Ved Avdeling for rusmedisin mener de det er naturlig at det nettopp er rusfeltet som løfter fram pasienter med antisosial personlighetsforstyrrelse og gir dem et tilbud. 

– I tillegg til fengslene er det rusfeltet som har mest erfaring med denne pasientgruppen. Vi er realistiske, men håpefulle, sier Katharina Morken.