– Gammeldagse ledere tåler ikke kritikk

Noe er råttent i kongeriket Danmark! roper en slottsvakt i Shakespeares Hamlet. Noe er råttent i Helse-Norge, kan være oppsummeringen av dette intervjuet med lederne av henholdsvis Sykepleierforbundet, Legeforeningen og Psykologforeningen. De er ikke nådige mot helseledere som bidrar til å skape en fryktkultur blant sine medarbeidere, med lite rom for og verdsetting av kritikk og innvendinger. Men kritikk er ikke illojalitet, slik Psykologforeningens president slo fast i Tidsskriftets maiutgave. «Skal vi skape endringer til beste for pasientene, må vi diskutere, bruke kritikk og faglighet, men gjøre det i åpent lende,» skrev han.

Også Legeforeningens president har sett seg nødt til å rykke ut for å forsvare ytringsfriheten. «Leger har, som alle andre, ytringsfrihet,» påpekte hun i Legetidsskriftet i februar, etter at en lege hadde blitt truet med oppsigelse hvis han uttalte seg kritisk til mediene om det lokale helsetilbudet. Sykepleierforbundet gikk også ut med støtte til legen, ikke lang tid etter at de selv hadde hatt hendene fulle med Adeccosaken, som ble varslet av en sykepleier.

Ytringsfrihetens kår varierer landet over, presiserer profesjonsforeningslederne. Det er store kulturforskjeller mellom sykehusene, men også innad på det enkelte sykehus.

– Helsetjenesten trenger moderne ledere som lærer av dagens lederfilosofi i næringslivet, der dialog og åpenhet er selve grunnmuren, sier psykologpresident Tor Levin Hofgaard.

– Enig. Og så trenger vi ledere som løfter blikket fra styringsdokumentene, og som faktisk bryr seg om kvaliteten på hjelpen pasientene får, supplerer Eli Gunhild By, leder i Sykepleierforbundet.

Samtidig poengterer de tre fagforeningslederne at den enkelte ansatte selv har et ytringsansvar – at en må si fra hvis en mener pasienter ikke får god nok hjelp.

Engstelige ansatte

Bakgrunnen for intervjuet med By, Hofgaard og legepresident Hege Gjessing er Tidsskriftets temaserie om produksjonspress og byråkratisering i helsetjenesten, der tre av de fire psykologene som uttalte seg ikke ville stå frem med navn og bilde. Årsaken var frykt for ubehageligheter på jobben ved at lederne deres ville ta kritikken ille opp, og bekymring for at deres karriere i psykisk helsevern ville påvirkes negativt. De fire jobbet på vidt forskjellige kanter av landet, og responsen Tidsskriftet fikk fra leserne i ettertid, tyder ikke på at psykologenes engstelse for å stå frem med kritikk – internt på arbeidsplassen, eller i media – er unik.

Undersøkelser viser at både leger og sykepleiere er redde for å uttale seg kritisk, både på arbeidsplassen og i offentligheten. Skal vi tro forskningsavdelingen i Legeforeningen, har situasjonen blitt verre de senere årene. Og alle de tre foreningene erfarer at det å være uenig kan bli en påkjenning for den ansatte.

– Vi har eksempler på at det brukes maktmidler når stillingsvernet er for dårlig, forteller Hege Gjessing.

– Etter faglige uenigheter kan leger i midlertidige stillinger oppleve anklager om at de ikke er faglig gode nok. Men også legespesialister og helseledere kan få problemer hvis uenighet og kritikk gjør at ledelsen ønsker dem vekk. I områder med bare ett stort sykehus har de ikke alltid noe annet sted å gå hvis situasjonen på arbeidsplassen blir vanskelig i sammenheng med kritikk og diskusjon.

Truet med oppsigelse

Som et eksempel på manglende ytringsfrihet i helsevesenet forteller Gjessing om den erfarne geriateren Sigurd Sparr ved Universitetssykehuset Nord-Norge. For halvannet års tid siden ble han truet med oppsigelse hvis han underskrev på en kronikk som skulle trykkes i avisen neste dag. Legen lot derfor være å stå som medforfatter. Kronikken uttrykte bekymring over tilbudet til de eldre etter samhandlingsreformen; et innlegg i samfunnsdebatten som talte pasientenes sak.

– Selv om sykehusdirektøren i ettertid trakk tilbake trusselen, forteller episoden mye om kulturen ved dette sykehuset, sier legepresidenten. – Det ser ut til å være en innstilling om at når et vedtak er fattet, skal ikke ansatte delta i debatten om det.

I perioder med stor vekt på innsparinger og omlegginger, kan presset mot ytringsfriheten øke, og motforestillinger er ikke ønsket. Fra Oslo universitetssykehus har det kommet mange meldinger fra medlemmer som forteller om en fryktkultur, og at de er usikre på om den faglige kvaliteten blir godt nok ivaretatt i løpet av de store omstillingene. Til tross for det har ikke Helsetilsynet fått meldinger om kritikkverdige forhold, ifølge Gjessing. Det må tilsynet ha hvis de skal foreta seg noe.

– Som ansatt kan det være vanskelig å vurdere hva du bør melde fra om, og hvilke konsekvenser det i tilfelle får for deg personlig hvis du gjør det, kommenterer legepresidenten.

– I slike tilfeller kan det være avgjørende om sykehuset har klart å lage en organisasjon med vilje til å se kritisk på sin egen virksomhet og der en ønsker konstruktiv kritikk velkommen.

Lær av næringslivslederne

Ledertrioen kommer stadig tilbake til god ledelse som forutsetning for reell ytringsfrihet. For det er nettopp her det ofte svikter, påpeker de. Store enheter og de mange omleggingene i dagens helsetjeneste er en av hindringene for utvikling og utøving av god ledelse, mener Eli Gunhild By.

– Lederne får ikke snakket sammen om utfordringer de står overfor. Ikke har de tid til det, og ikke finnes det arenaer for å møtes. Enhetsledere kan ha ansvar for 60?90 ansatte, folk er flyttet rundt, og de nye strukturene har ikke satt seg. Det sier seg selv at dette ikke gir grobunn for trygg og reflektert ledelse, sier hun.

Kanskje er det en grunn til at ledelsesfilosofien ved mange sykehus ikke ser ut til å ha holdt tritt med utviklingen? Hofgaard mener i alle fall at mange sykehusledere preges av en gammeldags lederkultur der motforestillinger betraktes som noe negativt. Følgelig oppfordrer man ikke de ansatte til innvendinger og kritiske innspill. Helsevesenet har ikke vært flinke nok til å følge etter lederutviklingen i næringslivet, der en verdsetter uenighet og dyrker tanker om å spille hverandre gode, mener psykologpresidenten.

– Sykehusene er høykompetansebedrifter, med kunnskapsrike og kompetente medarbeidere. Likevel er det nærmest som om enkelte ledere oppfordrer folk til ikke å ytre seg. Det er et paradoks. Som fagpersoner vet vi jo at uenighet er bra, det gjør oss bedre. I utdanningene våre har vi lært at forskning drives fremover gjennom uenighet og alternative ideer. Ikke minst derfor blir det ubehagelig for helsepersonell å være i kulturer som vil feie uenigheter under teppet.

Ledelse er et fag, og ledelse er noe mer og noe annet enn det å styre, slår Hofgaard fast. Han blir oppgitt over at mange i helsevesenet blir ledere bare i kraft av at de er leger, psykologer eller sykepleiere uten at de verken har lederkompetanse eller spesielt lyst på en slik rolle. Dette skaper usikre ledere. Og da er det lett å forstå at de henfaller til å bruke lover, retningslinjer og pålegg som eneste utgangspunkt for styring av virksomheten. De kan ikke, og vil ikke, lede. Og deres usikkerhet smitter over på hele resten av virksomheten fordi utrygge ledere ikke akkurat har for vane å være åpne for diskusjoner og motforestillinger. Du må være en trygg leder for å ønske deg motstand og se at du vokser på slikt, mener Hofgaard.

Eli Gunhild By er enig. Hun mener helsetjenesten har hatt for liten oppmerksomhet på ledelse, og en har manglet strategier for å bygge lederkompetanse

– Vi trenger helseledere som er opptatt av hvordan pasientbehandlingen er, som sier hvordan det faglige tilbudet pasientene får, faktisk skal være. Dagens helseledere har liten oppmerksomhet på dette, og er mest opptatt av å levere på økonomiske krav. Det er nødvendig med en kraftig snuoperasjon, fastslår hun.

Men nå mener Gjessing å se at politikerne blir mer opptatt av kvalitetsmål. Her ligger det muligheter, tror hun. Bedre kunnskaper om kvalitet og klare kvalitetsmål vil gjøre det lettere å se hvor grensen for god kvalitet går.

Lederkompetanse er høyt prioritert i de tre profesjonsforeningene. Det er et sykdomstegn at helseforetakene hittil har lagt så liten vekt på å bygge kompetanse hos lederne, mener Eli Gunhild By. Sykepleierforbundet har hatt dialogkonferanser for ledere i en årrekke. Nå vil forbundet øke sin innsats på feltet ved å lage ledernettverk og felles utdanning for ledere. Også Psykologforeningen vil etablere regionale ledernettverk.

– Vi må bli en forening også for ledere, og bidra til at våre medlemmer blir bedre ledere, sier Hofgaard, som har stor tro på endringer av ideologi og lederkultur, også i det offentlige. Det tar bare litt lengre tid enn i privat sektor, ikke minst på grunn av lavere budsjetter.

Ytringsansvar

Retten til å ytre seg, og rom for å gjøre det, er uomtvistelig. Samtidig hviler det et ansvar på den enkelte ansatte, poengterer By, Gjessing og Hofgaard.

– Vi har et ytringsansvar, sier Hofgaard.

– Hvis jeg som ansatt mener posten gjør noe som er uforsvarlig og lederen ikke vil høre på det, har jeg et ansvar for å gå videre med min bekymring.

En helsearbeider som peker på kritikkverdige forhold eller uttrykker uenighet, setter seg selv i en sårbar posisjon. Det kan føles vanskelig å være den som sier i fra, og en er redd for å oppfattes som illojal. En respektfull kultur med rom for uenighet gir større trygghet for at det er greit å ytre seg om uenighet, internt på arbeidsplassen så vel som i offentligheten.

Mediene kan spille en rolle for å reise problemstillinger som ellers ville bli holdt nede, mener ledertrioen, som peker på at ansatte i helsetjenesten som deltar med sin faglige kunnskap og erfaring, bidrar til at vi får en god og opplyst helsedebatt. Sparr-saken er et godt eksempel på dette, sier legepresidenten.

– I ettertid viste det seg at legens bekymring for eldreomsorgen etter samhandlingsreformen var reell.

Legeforeningen ønsker ikke å legge lokk på slike debatter, presiserer Gjessing, som tror helsearbeidere kunne gjort mer for å reise viktige debatter om helsetjenesten i Norge.

– Poenget med å diskutere i det offentlige rom er å bidra til forbedring og til å skape utvikling i riktig retning. Hvis ikke fagfolk skal uttale seg om helsetilbudet, hvem skal gjøre det da? spør hun.

Helsearbeidere bekymrer seg over om kvaliteten på tilbudet til pasientene, for eksempel i sammenheng med nedleggelser eller omorganiseringer, eller fordi en mener at økonomi prioriteres foran kvalitet. Men enkelte ganger handler det om lovbrudd og juks fra ledelsens side. Da snakker vi om varsling. Vurderer en å varsle, er det viktig å kjenne lovverket, kontakte tillitsvalgte og å sørge for støtte rundt seg.

– Å være en varsler er en stor påkjenning, sier Eli Gunhild By.

– Adeccosaken var et eksempel på det. I spissen sto en sykepleier som gjennom hele prosessen viste seg som et faglig tydelig menneske og en ansvarlig sykepleier. Det står det stor respekt av. Mest vanlig er det jo at fagfolk skriver avslørende kronikker om hvordan forholdene var, først etter at de har sluttet på en arbeidsplass. Det forteller også noe om rommet for ytringsfrihet i helsetjenesten.

Begrenset lojalitetsplikt

Jurister (som Kyrre Eggen, se intervju s. 585), påpeker at ytringsfriheten for ansatte i offentlig virksomhet går langt, og at lojalitetsplikten overfor arbeidsgiveren er begrenset. I motsetning til i det private næringslivet skal ikke et sykehus ha mange næringsinteresser og bedriftshemmeligheter, skrev Hofgaard i Tidsskriftets maiutgave. Tvert imot dreier fagfolkenes ytringer seg om lojalitet overfor tredjeparten, pasienten, og at ansatte er bekymret for at pasienten ikke får god nok hjelp, eller blir skadelidende.

– I de siste ti årene har det å spare penger vært et overordnet mål, det er i alle fall det en sitter igjen med som ansatt. Når en ser at dette rammer pasientene samtidig som at man ikke når frem med det internt, da har man et moralsk ansvar for å gå ut, sier Hege Gjessing.

– Dere sier at ytringsfriheten er omfattende. Men vet de ansatte om det? Vi snakker med helsepersonell som har fått streng beskjed om at det bare er ledere eller kommunikasjonsavdelingen som skal uttale seg i offentligheten?

– Jeg tror mange tenker de har en begrensning som man ikke har, svarer Hofgaard. – Det gjelder også i sammenheng med faglige vurderinger. Men hvis jeg som psykolog mener at jeg må gjøre noe annet enn det for eksempel retningslinjene for depresjon anbefaler, da må jeg gjøre det, og begrunne det. Friheten som faglig ansvarlig er større enn mange tror.

Gryende optimism

Etter å ha tegnet et forholdsvis dystert bilde av fryktkultur og dårlig ledelse vil de tre fagforeningslederene gjerne snu perspektivet og trekke frem andre strømninger. I dag merker de tendenser som tyder på positive endringer. Fra tillitsvalgte i foreningene hører de at dialogen med sykehusledelsen mange steder er god. En jevn og hyppig kontakt gjør at relasjonen blir åpen og grei. Den store utfordringen er at vanlige ansatte ikke opplever det samme.

Selv kommer Legepresidenten rett fra et møte i Helsedirektoratet, der diskusjonen handlet nettopp om større vekt på ledelse og faglig kvalitet.

– Og så er jo møtet oss imellom akkurat nå nok et tegn på en økende interesse for disse temaene, sier Gjessing. Hun forteller at Legeforeningen årlig arrangerer dialogkonferanser for ledere og tillitsvalgte om sykehusledelse, med stor oppslutning. Her prøver de å bygge ned forestillinger om «oss» og «dem», og utvikle en felles virkelighetsforståelse i organisasjonene.

Støtte fra tillitsvalgte og forening

Alle de tre foreningene jobber kontinuerlig med råd og støtte til medlemmer som vil ta opp vanskelige saker på jobben. Mange saker løses derfor før de kommer ut i offentligheten, forklarer de tre lederne. Tillitsvalgtapparatet i foreningene er krumtappen her, ofte i samarbeid med jurister og rådgivere sentralt i foreningene.

– De tillitsvalgte er vårt verktøy, og vi jobber hele tiden med vanskelige saker, forteller Eli Gunhild By. – Men noen ganger blir jeg skremt over å høre hvordan ting kan være i helsetjenesten.

Ledertrioen understreker at ingen medlemmer skal være i tvil om hvor foreningene står i ytringsfrihetssammenheng. Da er det ikke nok bare å jobbe med saker bak kulissene, mener Hege Gjessing.

– Alle kjenner mitt ståsted i denne saken, sier hun. – Dette er noe jeg diskuterer i utallige møter jeg deltar i landet rundt. Jeg gikk ut i mediene da Sparr-saken kom, og da en lege ble forsøkt sparket fra styret i Oslo universitetssykehus. Det var viktig. Foreningen kunne jo støttet dem i det skjulte, men gjennom å uttale oss i media, ville vi vise medlemmene våre holdninger og forsikre dem om at de har oss i ryggen.

By trekker frem Sykepleierforbundets rolle i varslingssaker der forbundet gikk ut med åpen støtte til sykepleierne som var involvert. Adeccosaken og saken der et møbelfirma fikk i oppdrag av Oslo universitetssykehus å rekruttere operasjonssykepleiere fra Filippinene, er to eksempler. Dette var tidkrevende og langvarig arbeid som krevde tett samarbeid mellom tillitsvalgte og ledelse, forteller hun.

Lytt til erfarne fjellfolk

– Hva slags råd vil dere gi til ansatte som reagerer på forhold på arbeidsplassen?

– Først og fremst at en prøver å nå frem internt først, sier Hofgaard.

– Det gjelder å kjenne til og å bruke systemene som finnes, eksempelvis tillitsvalgte og rådgivere sentralt i foreningen, og bruke dem godt. Med andre ord: Lytt til erfarne fjellfolk! Og skaff deg et nettverk som gjør at du kan håndtere situasjonen.

De to andre nikker enig. Avhengig av hva saken gjelder, kan tillitsvalgte, verneombud, en leder og en fagsjef gi støtte og gode råd. Vil man gå offentlig ut, for eksempel i mediene, bør man være åpen med det overfor sine ledere, råder fagforeningslederne.

Fra 1. juli skal Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ta imot varslinger, kan Gjessing fortelle (se s. 616). Men som alltid gjelder det å være konkret i henvendelsen. Generell bekymring er vanskelig å forholde seg til.

Hofgaard minner om at åpenhetskultur ikke bygges i konfliktsituasjoner. Det gjelder å bruke de vanlige jobbhverdagene til å bygge langvarige og solide relasjoner. Snakke åpent om ting mens de ennå ikke er kjempevanskelige. Bygge kollegialitet. – Ledelsen kan gå i forsvar hvis du presenterer en vanskelig sak, men det kan være litt lettere å få gehør hvis man har en god relasjon i hverdagen, avslutter han.