Ut av kontoret! Ut dit folk er!

Sine første klienter hadde hun på profesjonsstudiet ved NTNU i Trondheim. Medstudenter og veileder fulgte med bak speilet mens Valla hadde terapi med en gutt og moren hans. Hun fikk gode tilbakemeldinger fra dem bak speilet, men selv var hun i tvil: Har terapien hjulpet? Er dette det beste vi kan tilby? spurte hun seg, og følte seg litt motløs. Men uten å bli bedt om det tok guttens mor mot til seg og ga tilbakemelding. Hun var ikke fornøyd.

– Moren har rett, tenkte jeg. Og i dag vet jeg at dette er typisk. Vi fagfolk tenker at vi får det til, at terapien går bra, og at vi samarbeider godt med klientene. Men vår vurdering stemmer ikke alltid overens med klientenes.

I dette nummeret publiserer Valla en fagartikkel om brukeres medvirkning i psykoterapi, og såkalt klient- og resultatstyrt praksis (KOR), en tilnærming hun fikk erfaring med i sin første jobb som psykolog ved Hagen behandlingsenhet i Hedmark (se side 308 ff).

Fakler for Hagen

Den 6. mars i år gikk det et fakkeltog gjennom Brumunddal sentrum. Barn og voksne ville slå ring rundt Hagen behandlingsenhet, som nå er truet av nedleggelse. Hagen praktiserte brukermedvirkning før begrepet ble oppfunnet, er det blitt sagt, og det var altså her Valla begynte sin psykologkarriere. På Hagen utviklet hun et klart faglig ståsted og lærte en arbeidsmåte hun fortsatt gløder for.

Hagen er fylkeskommunalt tilbud for barn fra 6 til 12 år og deres familier. Da Valla var på jobbintervju, ble hun fortalt at her drev de klientstyrt behandling, der brukerne systematisk og kontinuerlig evaluerte behandlingen. Bra, tenkte den nyutdannede psykologen, men lite visste hun om hva det innebar i praksis.

– Jeg ble raskt introdusert for skalaene for tilbakemelding, som fylles ut av klientene, både barn og voksne, i begynnelsen og på slutten av møtet med terapeuten. Her blir de spurt om de har fått det bedre, og om hvordan de synes samarbeidet går, forteller psykologen.

Tilbakemeldingen gir en verdifull trygghet, synes hun.

– Da jeg leste i Tidsskriftets marsnummer om utbrenthet blant psykologer med kort ansiennitet, tenkte jeg at dette verktøyet bidrar til å dempe terapeutens usikkerhet og tvil. Fra første møte med klienten får du et inntrykk av hvor landet ligger, og kan justere kursen etter det.

– Men tør de å være ærlige i tilbakemeldingen?

– Ja, det er min erfaring. Klientene merker at terapeuten faktisk ønsker slik respons. De ser at dette er et ledd i en feedbackkultur som gjennomsyrer hele behandlingstilbudet. Men så klart, for at dette skal fungere, er det helt avgjørende at klientene erfarer i praksis at deres meninger har innvirkning på hvordan endringsarbeidet legges opp, påpeker Valla.

Radikalt annerledes

Vi møtes på kafé i Hamar sentrum en iskald vinterdag i mars. Birgit Valla ser intervjuet som en gyllen sjanse til å formidle en arbeidsmåte hun tror på, og stiller godt forberedt, med håndskrevne notater.

Ut av kontorene! Inn på kjøkkenet til folk. Ut på tur. Valla har en vennlig, insisterende entusiasme som river meg med, både når hun er prinsipiell og politisk, og når hun snakker nært om klienter hun har møtt. En av dem er alenemoren Vilde, som også er intervjuet i dette nummeret (s. 338).

Det er radikalt annerledes å jobbe brukerstyrt, poengterer Valla. Når brukerne blir spurt om sine mål, hva de trenger hjelp til, og hvordan de ønsker å jobbe for å nå målene, uttrykker de behov som ofte sprenger rammene for tradisjonelle arbeidsmåter.

– Men hvem bestemte at kontoret skulle være den beste arenaen for endringsarbeid, spør Valla retorisk.

– Kontorterapi kan være nyttig, men nå er det nærmest enerådende. Hvis brukerne fikk bestemme, ville helsetjenestene sett annerledes ut. Jeg erfarer at brukerstyring tvinger meg til å ta i bruk bredden av min psykologkompetanse, jeg kan ikke begrense meg til det jeg kaller «finkompetansen». Det er jo endring som er poenget. For å få det til å svinge må vi våge oss ut på andre arenaer. Det å dra hjem til klienten, ta en tur i butikken eller gjøre andre praktiske ting sammen, kan ha stor terapeutisk verdi.

Det handler om å bidra til endring der endringen skal skje, i folks eget liv, mener Valla, som tror mange psykologer har et ubrukt potensial når de begrenser seg til samtaleterapi.

Foreldre på behandlingsmøte

Det var ikke fritt for at fagfolk steilet da ledelsen på Hagen behandlingsenhet i sin tid bestemte at barnas foreldre skulle delta på behandlingsmøtene. I dag er det rutine, og en nødvendighet når familiene selv skal være med på å bestemme mål og arbeidsmåter. Som resultat av foreldrenes ønsker skjer mye av endringsarbeidet utenfor kontorene og etter kontortid. Det krever stor fleksibilitet på arbeidsstedet og blant de ansatte. Men småbarnsmoren Valla tar gjerne utfordringen med intense perioder der hun tilbringer timevis hjemme hos en familie som strever. Det å møte folk i deres egen kontekst, være deltakende til stede og oppleve utfordringene sammen med klienten er gull verd, mener hun.

– Men jeg møter undring fra psykologer og andre fagfolk. Jobber du på denne måten? spør de. Det er jo mer vanlig at miljøterapeuter gjør slikt. Jeg mener dette er god bruk av min kompetanse, sier Valla.

– Du sier at familiene selv legger viktige premisser for behandlingen. Men hvilken plass får din faglige kompetanse når klientene sitter i førersetet?

– Vi møtes med hver vår kompetanse, som har like stor verdi. Jeg har min fagkunnskap, de har sin brukerkompetanse. Og brukerne etterspør min fagkunnskap, ja, de krever svar og råd fra meg, understreker hun, og forteller om moren hun hadde hatt i behandling i en periode. Kvinnen ringte psykologen for å be om hjelp, for medisinene hun hadde fått av fastlegen, hadde plagsomme bivirkninger. Hun hadde en klar bestilling og høye forventninger til at psykologen med sin kompetanse kunne bidra: «Birgit, du må hjelpe meg å finne alternativer til medisinene,» ba hun.

Krevende arbeidsform

Hun innrømmer at brukerstyring er krevende. Klientene etterspør hele bredden av hennes kompetanse, hun jobber på individ- og samfunnsnivå – med utviklingspsykologi og sosialpsykologi. Det krever god kjennskap til prosesser i kommunen, og evne til å kommunisere med andre faggrupper og miljøer. Men psykologer har det som trengs, mener hun. En grundig og bred profesjonsutdanning er et godt utgangspunkt for å lære nye arbeidsmåter.

Kjernen i brukerstyrt behandling er evnen til å lytte, til å stille seg åpen og å sette sine egne vurderinger og tolkninger litt på vent. Men ikke minst det å være fleksibel. De beste terapeutene er de som er modige nok til å gå utenfor sin egen komfortsone og gjøre ting en ikke har gjort før, hevder Valla.

– Hva er mest utfordrende med denne arbeidsformen?

– Ikke samarbeidet med klientene, slik en kanskje skulle tro, men det å forholde seg til andre systemer, som PPT, skole og barnevern, hvis de ikke er fleksible og villige til å sette brukernes perspektiv først. Jeg ser behovet for at man snakker mye sammen i de ulike tjenestene, bli kjent og får en felles oppfatning av hvordan praksis skal være.

Trampolineterapi

Klienter på Hagen fikk selv bestemme hvor første møtet med terapeuten skulle være og hvem som skulle være med. For familier med barn var det ofte nærliggende å velge en felles aktivitet, som en tur eller å møtes på en lekeplass.

Valla husker godt gutten med en storebror som hadde tatt livet av seg. Gutten strevde, men ville bare møte psykologen hvis hun kom hjem til han og moren. Trampolinen i familiens hage ble helt sentral i traumearbeidet. Det viste seg nemlig at storebror hadde vært en mester på trampolinen. Etter at han døde, ville ikke lillebroren bruke trampolinen mer, og den ble pakket bort. Valla hjalp mor og sønn med å sette trampolinen opp igjen. Så hoppet hun og gutten sammen, og mens de hoppet, snakket den fåmælte gutten endelig.

– Han fikk en god utvikling, men jeg hadde ikke kommet så raskt og godt i kontakt med ham uten trampolinen. Betydningen trampolinen hadde for gutten, var spesiell, og ikke noe annet jeg hadde gjort, kunne fått samme innvirkning på han, sier psykologen.

– Kan det ikke tenkes at klientene har fortolkninger du er helt uenig i, eller foreslår ting du ikke mener vil ha effekt? Da kan det vel føre galt av sted å la dem bestemme?

– For det første gjelder jo de fagetiske retningslinjene. Men dette dreier seg om å bli med på klientenes tankegang og utforske den sammen med dem. Jeg må være åpen og nysgjerrig, stille spørsmål og gjerne utfordre klientene, men likeverdstanken ligger i bunnen hele tiden. Oftest vil de da se at det de foreslår, ikke vil føre frem, eller at det finnes andre måter å forstå situasjonen på. Det ville uansett ikke fungere hvis jeg bare avviste det de foreslo. Et godt resultat er helt avhengig av at klienten tror at det som blir gjort, vil fungere, understreker Valla.

Effektivt og virksomt

I fagartikkelen sin viser Valla til forskning som peker på at brukerstyrt behandling både er effektivt og produktivt. Også på Hagen erfarte de at behandlingen kom raskere i gang med tiltak som virker, og antall behandlede barn økte med 300 prosent etter at de gikk fra ekspertstyrt til brukerstyrt behandling.

– Målet er å gjøre folk til aktive agenter i sitt eget liv. Vi vet at når en ser på bedring som et resultat av eget bidrag, og ikke tilskriver bedring bare terapeuten eller et medikament, er det mer sannsynlig at bedringen varer ved, sier hun.

Birgit Valla jobbet fire år på Hagen og hadde et kort opphold på BUP før hun fikk jobb i Stange kommune. En kjempesjanse til å jobbe nettopp der det psykiske helsefeltet virkelig vil utvikle seg og skyte fart, synes hun. Som lokalleder i Psykologforeningens Hedmarkavdeling har hun en sterk entusiasme for psykologiske lavterskeltilbud på kommunenivå, foreningens hovedsatsingsområde.

– Jeg ønsket ikke å være i spesialisthelsetjenestene lenger, men ville være der det skjer, der nye helsetilbud vil vokse frem og kreve nytenkning og nye arbeidsmåter, sier psykologen.

Nå er det viktig at de psykiske helsetjenestene i kommunen ikke legges opp etter modellen for spesialisthelsetjenesten, mener Valla. Brukerne ønsker sammenhengende og helhetlige tjenester, og alle nasjonale rapporter forteller at det er viktig. Hun setter pris på at presidenten i Psykologforeningen engasjerer seg i utviklingen av psykisk helsevern-feltet, og ikke begrenser perspektivet til psykologprofesjonen.

Kjerneverdier

– Det er viktig for meg å ha tro på folk. En overbevisning om at de kan få til det de selv ønsker, uavhengig av hvilken sosial bakgrunn de har, sier Valla, og jeg merker at nå nærmer vi oss selve drivkraften i henne. Når hun begynner å fortelle om oppveksten sin, faller brikkene på plass. Nå forstår jeg hvorfor brukerstyrt behandling ser ut til å falle så naturlig for denne psykologen, og hvorfor hun legger så stor vekt på å rive ned skillene mellom «vi» og «dem».

– Mor og far oppdro meg til å tenke at en kan få til det en vil, og i ettertid ser jeg at de gjennom dagligdagse handlinger og samtaler lærte meg mye om likeverd mellom mennesker, forteller hun.

Moren hennes, Lise Valla, var psykolog og en kjent formidler av faget, både i bøker og på TV. Hun hadde privatpraksis i kjelleren, og Birgit så at klientene som gikk ut og inn, var helt vanlige mennesker, i likhet med barna deres, som hun ofte lekte med mens de ventet på foreldrene som var i terapi. Da Birgit begynte på psykologistudiet, sa moren til henne: «Du må lære deg å snakke ordentlig med folk.»

Utfordrer Psykologforeningen

Birgit Valla sørger for å ha god kontakt med brukerforeningene, fordi de lærer henne hva som er viktig i terapi, og fordi de har verdifulle innspill til utformingen av tjenestetilbudet. Brukermedvirkning står sterkt i norsk helselovgivning og i begrepet evidensbasert praksis, påpeker Valla, som etterlyser et større engasjement i Psykologforeningens ledelse.

– Skal vi få til et godt lavterskeltilbud slik foreningen går inn for, kommer vi ikke utenom brukermedvirkning. Da må temaet inn i grunnutdanningen og i spesialistutdanningen, for dette er ikke noe vi psykologer automatisk kan. Jeg håper Psykologforeningen gjør brukermedvirkning til et viktig ledd i vårt hovedsatsingsområde fremover, avslutter hun.

Håpet er lysegrønt. Ny selvtillit som mor. Møte med en bruker Brukers medvirkning i psykoterapi – behov for kompetanseutvikling. Fagartikkel Faglig frihet og brukermedvirkning – gjensidige forutsetninger? Redaksjonelt Brukerne vet hva som hjelper. Forskningsintervju