Et enhetlig hjernesinn: Integrert forståelse av psykiske lidelser

I psykisk helsevern blir klinisk praksis i stadig større grad ansvarliggjort gjennom økte dokumentasjonskrav til behandlingen, innføring av minstestandarder og bedre klagerettigheter for pasientene. Kombinert psykobiologisk behandling er nå vanlig for pasienter med ulike psykiske vansker. Samtidig er det fremdeles uklart hvilke former for biologisk og psykologisk behandling som fungerer best for ulike pasientgrupper, og hvordan ulike tilnærminger bør kombineres. Sentralt i dette ligger vanskelighetene med å forstå bevissthetens natur og hvordan bevissthet påvirkes i et psykobiososialt perspektiv. Uklarhet knyttet til den helhetlige forståelsen av psykiske lidelser har også blitt reflektert i debatter om nytteverdien av kvalitative og kvantitative forskningsmetoder.

Et enhetlig hjernesinn

Selv om fenomenet bevissthet ennå ikke er forstått, foreligger det et vidt spekter av evidens til støtte for synet om et enhetlig hjernesinn. Bevissthet fremtrer altså som et integrert psykonevrobiologisk fenomen. Mens hjerneavbildningsstudier tidlig viste at spesifikke kognitive funksjoner rekrutterer spesifikke områder i hjernen, har nyere forskning gitt et klarere bilde av hva som skjer i de aktiverte hjernedelene ved kognisjon og bevissthet. Enhetene i hjernedelene er nevrale grupperinger eller ensembler av sammenkoplete pyramideceller og internevroner som bidrar i spesifikke nevrokognitive funksjoner. Både fyringshastigheten til nevronene i et ensemble og enkeltcellers responsnivå varierer sterkt med bevissthetstilstand. Årvåken kognisjon synes preget av at ensemblecellene fyrer høyfrekvent (80–1000 Hz) og er hyperresponsive på input, mens lavt bevissthetsnivå og ufokusert kognisjon er preget av lavfrekvent fyringsaktivitet (1–10 Hz) i nettverket og lav respons på stimuli. Dette ses blant annet under søvn, der celler over store områder er låst sammen i et felles langsomt fyringsmønster (Steriade, Timofeev & Grenier, 2001). Hvordan cellene fyrer og er samkjørt, er nøye knyttet til nevrokjemisk modulering, der både naturlige og patologiske endringer i cellenes nevrokjemiske miljø har markante effekter på kognisjon og bevissthet.

Den detaljerte sammenhengen mellom biologisk og psykologisk funksjon utdypes av funn som viser at psykososial erfaring fører til endringer i biologisk funksjon. Mens det er velkjent at læring og traumatisk eksponering fører til nevrobiologiske endringer, er det nå klart at selv genene, tidligere oppfattet som statiske produksjonsstørrelser, endrer sin proteinproduksjon i respons på psykososiale erfaringer og opplevelser (Kandell, 1998).

Ut fra det vi vet i dag, kan vi si at psykologisk aktivitet og endring er biologisk aktivitet og endring i et enhetlig hjernesinn. Endringer på ett av analysenivåene for hjernesinnet ved psykisk lidelse akkompagneres av endringer på andre analysenivåer. For forståelsen av sykdomsutvikling og valg av behandling betyr dette for eksempel at funn om endret biologisk aktivitet i en lidelse ikke nødvendigvis tilsier at årsaken er intrabiologisk. Uavhengig av om en lidelse har en biologisk eller en psykososial årsak, kan både biologiske og psykologiske behandlingsformer hjelpe. Både nevrobiologiske og psykologiske analysenivåer er essensielle for forståelsen og behandlingen av psykiske lidelser.

Integrering av forskningsperspektiver

Valg av metodisk tilnærming har vært et aktuelt tema i kunnskapsutviklingen innenfor psykisk helsevern. Som del av de postmoderne strømninger har den kvalitative metode, inspirert av fransk poststrukturalisme, blitt presentert som en kritisk motreaksjon til tradisjonell logisk-empirisk vitenskapsepistemologi (Kvale, 1996). Den kvalitative kritikken retter seg mot en rekke sider ved kvantitativ forskning, både dens vitenskapsteori, empiriske fokus og praktiske metoder. Flere av aspektene i den kvalitative kritikken står imidlertid ikke i et motsetningsforhold til kvantitativ empirisme. Disse aspektene bør tvert imot være viktige elementer også i den kvantitative forskningen.

Jeg vil fremheve et poeng i den kvalitative postmoderne kritikken, nemlig at ikke-vitenskapelige forhold, som utøvernes interesser og motiver, kan prege forskningsområder. Vitenskapelig språkbruk og metode kan anvendes for å fremme egne interesser og uriktige funn (se for eksempel Jonhstone & Frith, 2005). Dette må unngås for å sikre kunnskapsutvikling og etisk forsvarlig behandling.

Kvalitativ forskning vektlegger gjerne meningsdannelse manifestert i språk og tekstlige materialer, og mediert gjennom individets subjektivitet. Dette behøver ikke stå i motsetning til et kvantitativt perspektiv, der hjernesinnet betraktes som både et objektivt og et subjektivt fenomen. Sentrale kvaliteter ved subjektiv meningsdannelse bør tvert imot være viktige temaer i all forskning, også den empiriske. Det burde derfor være rom for samkjøring av de to vitenskapsperspektivene, med forskning både på kvaliteter og kvantiteter.

En integrering av forskningsperspektivene vanskeliggjøres når kvalitativt orientert postmodernisme tar avstand fra grunnleggende kvantitative premisser som validitet og generaliserbarhet (se Kvale, 1996). Ett argument brukt for en slik radikal posisjon er at forskningsfunn er lokale og ikke generelle, og at de handler om fenomener i spesifikke situasjoner på spesifikke tidspunkter. Det lokale ved forskningsfunn er imidlertid også anerkjent innen kvantitativ empirisme, og har i stor grad preget debatter om for eksempel ekstern validitet ved psykologisk laboratorieforskning. Preferansen fra kvalitativt hold om bruk av naturalistiske design som fanger opp det lokale, er samtidig et spesielt relevant poeng for kvantitativ behandlingsforskning. En utfordring for psykisk helsevern i Norge er nettopp å implementere studier der både vitenskapelig kontroll og ekstern validitet blir ivaretatt. En kombinasjon av naturalistiske og eksperimentelle forskningsdesign kan her være et godt utgangspunkt.