To nye modeller for personlighetsvurderinger

Vi ønsker å gi en kort oppdatering om funn fra «Norsk multisenterstudie for studie av den alternative modellen i DSM-5» – NorAMP. Bakgrunnen er at ICD-11 har valgt en lignende modell som den alternative modellen i DSM-5 (Alternative Model for Personality Disorders, AMPD), noe som betyr at diagnostikk av personlighetsforstyrrelser i Norge vil endres radikalt. En sentral målsetting med både AMPD og ICD-11 er at systemene ikke bare skal brukes for diagnostikk, men også hjelpe i planlegging og gjennomføring av behandling. AMPD sin relevans for planlegging og gjennomføring av behandling er nå et tema for NorAMP sin pågående longitudinelle oppfølgingsstudie av tidligere pasienter.

Ny modell

For ti år siden ble den alternative modellen for personlighetsforstyrrelse i DSM-5 (AMPD) vurdert som lovende, men uten tilstrekkelig empirisk støtte til å erstatte den kategoriske modellen for diagnostisering av personlighetsforstyrrelse (se Nysæter et al., 2018). En lignende modell for ICD-11 ble vedtatt i 2018 (se Buer Christensen & Nysaeter, 2023). Begge modeller innebærer en trinnvis diagnostisk tilnærming til personlighetsforstyrrelse. Første trinn er å kartlegge grad av personlighetsfungering, som er definert som kjernen i personlighetspatologi. Alvorlighetsgrad graderes på en dimensjonal skala fra 0 til 4, der 2 er terskel for tilstedeværelse av personlighetsforstyrrelse. Neste trinn innebærer en mer detaljert beskrivelse av personlighetsfungeringens fire domener. Man gjør også en kartlegging av personlighetstrekk organisert i fem domener, ikke ulikt dem man finner i femfaktormodellen. Personlighetstrekk anses i AMPD å beskrive en persons relativt stabile egenart over tid, mens personlighetsfungering er mer dynamisk og derfor målet for endringsorientert terapi. I ICD-11 har man fjernet alle de spesifikke diagnosene bortsett fra «borderline mønster», mens AMPD har beholdt seks av de tradisjonelle kategoriene, pga. hensyn til kontinuitet. Felles for modellene er at kategorier erstattes med en mer detaljert beskrivelse av funksjonssvikt og personlighetstrekk.

Sentrale kartleggingsintervju

Per i dag foreligger to validerte semistrukturerte intervjuer for personlighetsfungering: det nederlandske STIP-5 (STiP-5; Hutsebaut et al., 2017) og Structured Clinical Interview for the DSM-5 AMPD Module-I (SCID-5-AMPD-I; Bender et al., 2018). Den norske forskningsgruppen for personlighetspsykiatri har gjennom NorAMP vært en sentral bidragsyter i arbeidet med å validere intervjuet til SCID-5-AMDP-I (se f.eks. Hummelen et al., 2021), og en norsk versjon av SCID-5-AMPD-I er tilgjengelig primo 2024.

Hvor pålitelig er intervjuene?

For både STIP-5 og SCID-5-AMDP-1 er det funnet god interrater-reliabilitet. Når vi benyttet et test–retest-design, avdekket vi imidlertid at god opplæring er sentralt, og at uerfarne intervjuere lett kan overse sviktende personlighetsfungering og skåre pasientene for godt fungerende (Buer Christensen et al., 2018).

Samsvar mellom gammel og ny modell?

Selv om det i dag er enighet om at personlighetsforstyrrelser best beskrives som dimensjonale fenomener, har man moderat svekket personlighetsfungering (Nivå 2) som en «diagnoseterskel» i AMPD. Vi har funnet støtte for en slik terskel (Buer Christensen, Hummelen, et al., 2020), men har samtidig påvist at enkelte av de tradisjonelle personlighetsforstyrrelsene (f.eks. unnvikende og antisosial) da ikke ser ut til å fanges godt nok opp. En mulig grunn til et slik funn er at mentaliseringssvikt ikke er godt nok operasjonalisert i AMPD. Samtidig er det viktig å huske at de tradisjonelle kategoriene ikke er å anse som en gullstandard.

AMPD i behandlingsplanlegging

En litteraturgjennomgang av Back og Tracy (2022) indikerer at klinikere opplever at AMPD er lett å inkorporere i allerede eksisterende terapeutiske modeller, kasusformuleringer og klinisk praksis. Man diskuterer nå hvordan personlighetstrekk og personlighetsfungering kan innlemmes i behandlingens fokus og innhold, men det er enighet om at alvorlighetsgrad er best egnet til å informere klinikeren i valg av behandlingsnivå (se f.eks. Hutsebaut, 2023; Sauer-Zavala et al., 2022). Relevant her er at vi har funnet støtte for at personlighetsfungering og ikke personlighetstrekk er det som best skiller mellom personer med og uten personlighetsforstyrrelser (Nysaeter et al., 2023). Personlighetsfungering har også vist seg å være en god prediktor av funksjonsnivå (Buer Christensen, Eikenaes, et al., 2020) og kan predikere utfall av terapi både når det gjelder symptomreduksjon og generell funksjon (Weekers et al., 2022).

Ti år etter at AMPD ble lansert, er den empiriske støtten for AMPD betydelig styrket, og WHO har valgt en tilsvarende modell for ICD-11. Det meste av forskningen i dag er basert på kryss-seksjonelle design. Fremover vil longitudinelle studier være helt sentrale for å undersøke i hvilken grad de nye diagnosesystemene kan være en hjelp i en travel klinisk hverdag, også til å selektere nivå og varighet av behandling. Dette er nå en del av NorAMP sin pågående oppfølgingsstudie av tidligere pasienter.

Merknad. Forfatterne er medlem av forskergruppen for personlighetspsykiatri ved Universitetet i Oslo. Ingen oppgitte interessekonflikter.