En ny og dynamisk psykopatimodell

The Mask of Sanity (Cleckley, 1941) la grunnlaget for dagens forståelse av psykopati som en forstyrrelse som skaper lidelse for andre. I en nylig publisert artikkel i Psychoanalytic Psychology presenterer vi en modell som fremhever lidelse hos psykopaten, og som illustrerer en skjevutvikling vi mener kan justeres med behandling (Gullhaugen et al., 2021).

Cleckley beskrev psykopaten som et tilsynelatende velfungerende individ med gode evner og fravær av plager. Personen er imidlertid upålitelig, bryr seg ikke om det hensynsløse han eller hun foretar seg, og bidrar ikke til fellesskapet. Personen er også følelsesmessig og relasjonelt frakoblet og mangler innsikt i egen fungering. Cleckley oppfattet psykopati som et resultat av en biologisk endring, og forsøkte ikke å forstå psykopatens indre dynamikk og psykologi. «This disease is beyond my practice» (s. 416) oppsummerer Cleckleys tanker om behandling. Cleckleys kliniske profil ble empirisk validert av Hare (2003), hvis Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) har blitt regnet som gullstandard-mål på psykopati de siste tiårene (Hare, 2020). PCL-R sikret at fagfolk verden over studerte det samme fenomenet, som har en prevalens på 1,2–4,5 % i befolkningen (Sanz-García et al., 2021). Diagnostisk forbindes psykopati med dyssosial personlighetsforstyrrelse, men personer med høy PCL-R-skår fyller ofte kriterier fra flere personlighetsforstyrrelser (Hildebrand et al., 2004).

En integrert psykopatimodell

De fleste psykopatimodeller (Cooke et al., 2004; Patrick et al., 2009) baserer seg på temaene som inngår i Cleckleys profil og Hares sjekkliste. Den samme dyssosiale og mangelfulle fungeringen listes mer eller mindre omfattende, men like fragmentert opp. Selv spurte jeg «er psykopati og lidelse gjensidig utelukkende konstrukter» i min doktorgrad (Gullhaugen, 2012), ut ifra en tanke om at vi ikke vil kunne hjelpe psykopater før vi forstår hva som er vanskelig for dem. En slik forståelse representerer en mer integrert tilnærming til psykopati. 

Dynamisk prosess

I doktorgradsavhandlingen, som inkluderte en systematisk litteraturgjennomgang (Gullhaugen & Nøttestad, 2011) og en case-control-studie (Gullhaugen & Nøttestad, 2012), identifiserte jeg blant annet en større spennvidde i psykopatens relasjonelle fungering enn det som vanligvis rapporteres, og at enkelte kjennetegn sto i motsetning til hverandre. Jeg fant tendenser til relasjonell sammenfiltring og løsrivelse, dominans og underkastelse – som indikerer at psykopati like gjerne kan forstås som en dynamisk prosess som statiske trekk. Psykopatens skiftende tilstander er vanskelige å fange opp fordi det krever en mer omfattende undersøkelse enn det som typisk utføres. Narsissisme og mangel på empati er felles for de skiftende tilstandene, og dermed lett å identifisere. PCL-R inkluderer psykopatens motsetninger, men har begrenset verdi med tanke på å forklare hva de er uttrykk for. Promiskuøs atferd og hyppige forhold kan forstås som forsøk heller enn mangel på relasjon, og parasittisk livsstil kan forklares som mangel på arbeidsevne heller enn forsøk på å utnytte andre. Manglende fellesskap og handlekraft reflekterer negativt på og fester skam til selvet, og dette starter en kompensatorisk prosess som har grandiositet som sitt endepunkt – hvor lidelse kun kan uttrykkes implisitt, eller i måten ting sies og gjøres på. Jeg så det først i klinikken, og en litteraturgjennomgang om psykopaters kommunikasjon støttet senere denne erfaringen (Gullhaugen & Sakshaug, 2019).

Dynamisk Modell av Psykopati

Empiriske doktorgradsdata, studier av psykopati med vidt forskjellige teoretiske tilnærminger, og klinisk erfaring med hvordan psykopati uttrykkes over tid, sted og personer ligger bak utviklingen av Dynamisk Modell av Psykopati (DMP) (Gullhaugen et al., 2021). DMP spesifiserer den løst definerte og allment aksepterte «affektive og interpersonlige kjernen» ved psykopati, og gir et rammeverk for å forstå, måle og behandle et dynamisk samspill av bevisste og ubevisste tilstander i psykopaten. Med DMP kan psykopati forstås som et ubehag i relasjon knyttet til de sentrale utviklingspsykologiske milepælene tilknytning og selvstendighet. Denne forståelsesmåten støttes av studier som viser at forskjeller i foreldres hardhet og varme kan knyttes til utviklingen av kalde og hensynsløse trekk hos barn utover genetisk styrte effekter (Waller et al., 2018). DMP illustrerer hvordan psykopaten forsøker å kvitte seg med relasjonelt ubehag, og hvordan det i alvorlige tilfeller kun er «masken» vi ser. Skammen er da eksternalisert og overført til andre som blir skamfert. At skammen er eksternalisert (manglende bevissthet, toleranse og uttrykk; Monsen et al., 2008), kan forklare hvorfor psykopatens lidelse har vært så vanskelig å identifisere, og eksternalisert skam kan tjene som et kuttepunkt for alvorlig grad av psykopati.

Implikasjoner

Psykopati skaper vansker på tvers av samfunnslag og er en byrde for helse- og rettsvesenet. Behandling av psykopati er stort sett ikke-eksisterende og regnes som kontraindisert, til tross for at resultatene fra nyere studier antyder at det ikke er grunn til det (Bernstein et al., 2021; Larsen et al., 2020). DMP kan bidra til å bringe fagfeltet videre i form av å synliggjøre lidelse hos psykopaten og drivkrefter i forstyrrelsen, men modellen trenger ytterligere empirisk validering.