Vil individuell jobbstøtte gi færre uføre?

Forfatterne skriver for egen regning, og ikke på vegne av arbeidsgiverne.

Befolkningens psykiske helse er trolig ganske stabil (Mykletun, Knudsen & Mathiesen, 2009). På tross av dette øker andelen uføretrygd innvilget for psykiske lidelser (Brage, Nossen, Kann og Thune, 2012). Opptrappingsplanen for psykisk helse var fokusert på de alvorligste psykiske lidelsene (Brofoss & Larsen, 2009), men det er lettere psykiske lidelser som angst og depresjon som flesteparten av uføretrygdene er innvilget for. Risikoen for uføretrygd blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser ser altså ikke ut til å ha blitt redusert, selv om behandlingstilbudet er forbedret som følge av opptrappingsplanen. Noe av dette kan skyldes at det bedrede behandlingstilbudet retter seg mot bare et mindretall av de som uføretrygdes for psykiske lidelser. Risikoen for uføretrygd er mye lavere ved milde symptomnivå av vanlige psykiske lidelser. Men siden forekomsten er så høy, har de milde symptomene likevel størst påvirkning på samfunnets trygdebelastning (Knudsen, Øverland, Hotopf, Mykletun, 2012).

Individuell jobbstøtte

Både Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet satser i økende grad på Individual Placement and Support (IPS) – på norsk Individuell jobbstøtte. Denne modellen for arbeidsrehabilitering ble utviklet på 1990-tallet. Rehabilitering tilbake til arbeid blir her knyttet til behandlingstilbudet i psykisk helsevern, i stedet for å organiseres som en atskilt tjeneste (Becker, Drake & Knoedler, 1994). IPS er en manualisert og systematisk tilnærming for å hjelpe mennesker med alvorlige psykiske lidelser å oppnå arbeid i det ordinære arbeidslivet (Becker & Drake, 2003). Tilnærmingen står ideologisk i opposisjon til en såkalt tradisjonell tilnærming, som har fokus på symptomer og å skjerme pasienten fra arbeid under behandling i påvente av friskmelding.

IPS bygger på åtte grunnleggende prinsipper (Drake, Bond & Becker, 2012):

• Ordinært arbeid er målet
• Tilbudet gis basert på klientens eget ønske; man kan ikke ekskluderes med bakgrunn i diagnose, symptomer, rus eller sykdomshistorie
• IPS integreres i team med klinikere med vanlig fokus på den psykiske helsen
• A rbeidssøk skal basere seg på den enkeltes interesser og ferdigheter
• Oppfølgingen inkluderer rådgivning om søknader om offentlige ytelser og trygd
• Hurtig jobbsøk: Man skal ikke ha lengre perioder med forberedelse, trening eller rådgivning før man prøver seg i arbeid
• Systematisk Jobbutvikling: IPS-jobbspesialisten bruker en stor andel av tiden sin på å bygge nettverk blant arbeidsgivere basert på finne aktuelle jobber som passer den enkelte
• Individuell oppfølging uten tidsbegrensning

Det er godt dokumentert at IPS modellen virker best dersom man forholder seg lojalt til prinsippene. Modellen er operasjonalisert gjennom en Fidelity scale (Bond, Becker, Drake & Vogler 1997).

Adler arbeidet mannen eller er det belastende for mennesker med psykiske lidelser?

Klassisk arbeidsmiljøtilnærming har fokusert på hvordan arbeid kan være skadelig eller belastende. Nordmenn har i yrkeslivet besvart utallige arbeidsmiljøkartlegginger med konkrete spørsmål om hva som eventuelt oppleves belastende ved arbeidet. Dette er et viktig fokus, og har nok ført til at vi i dag har et forholdsvis trygt arbeidsliv. Samtidig har denne tilnærmingen en ideologisk slagside, som illustreres med et eksempel i Statistisk sentralbyrås Helse- og Levekårsundersøkelse. Her ble det inkludert spørsmål om hvorvidt du har blitt sykmeldt på grunnlag av forhold ved arbeidet, mens det mangler spørsmål om hvorvidt arbeidet har hatt noen positive effekter på helse eller velvære.

IPS har også en tydelig ideologisk forankring i dette spørsmålet, ettersom modellen bygger på den forutsetningen at lønnsarbeid vil være mer oppbyggelig enn skadelig for flertallet av pasienter, og at dette er uavhengig av symptomer og sykdomshistorie.

Det er etter hvert god dokumentasjon for at betalt arbeid er bra for både den fysiske og psykiske helsen, blant annet fordi arbeid gir økonomisk trygghet, sosial tilhørighet og identitet (Waddell & Burton, 2006). Arbeidsløshet er vist å øke helseproblemer og kan føre til psykiske lidelser. En tredjedel av mennesker med psykiske lidelser under 35 år som tar sitt eget liv er arbeidsledig eller langtidssykemeldt på tidspunktet for selvmordet (Appleby et al., 2006).

Mange mennesker som selv har alvorlige psykiske lidelser ønsker betalt arbeid (Marwaha & Johnson 2004). Om lag 30 prosent av befolkningen vil tilfredsstille kriterier for en psykisk lidelse i løpet av et år (Mykletun, Knudsen & Mathiesen, 2009), og bare et mindretall av disse vil motta helserelaterte trygdeytelser. Normaltilstanden ved psykiske lidelser er altså å være i lønnsarbeid uten sykmelding, og ofte også uten noen form for behandling (Roness, Mykletun & Dahl, 2005)

Virker IPS?

Det er godt dokumentert at IPS er effektivt for å få mennesker med alvorlige psykiske lidelser i lønnet arbeid. Pasienter som tilbys IPS kommer i større grad i ordinært arbeid enn pasienter som får tilbud om andre tilnærminger (Bond, Drake & Becker, 2008; Crowther, Marshall, Bond & Huxley 2007; Twamley, Jeste & Lehman, 2003). Det er også dokumentert at pasienter med alvorlige psykiske lidelser som kommer i betalt arbeid ved IPS, opplever bedret selvfølelse, livskvalitet, reduserte symptomer og færre reinnleggelser (Bond et al., 2001; Burns et al., 2009; Kukla, Bond & Xie 2012; Mueser et al., 1997), men en gjennomgang av randomisert kontrollerte studier viser at helsegevinsten av IPS ikke er helt entydig (Bond, Drake & Becker, 2012). På den annen side tyder ikke studiene på at IPS og lønnsarbeid fører til en forverret helsesituasjon blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Dette er viktig informasjon til klinikere som er engstelig for at arbeid kan være for stressende for deres pasienter.

Barrierer for å komme i jobb

Selv om flertallet av folk med vanlige psykiske lidelser er i lønnet arbeid, er det også en urovekkende høy risiko for sykefravær og uføretrygd blant mennesker med selv enkle symptomer på angst og depresjon (Mykletun et al., 2006; Knudsen, Harvey, Mykletun & Overland, 2012). For personer som blir sykemeldt er det betydelig økt mulighet for å komme tilbake i jobb dersom fastlegen anvender gradert sykmelding (Markussen, Mykletun, Røed, 2012).

Hvis man først faller utenfor arbeidslivet er det mange barrierer for å komme seg i jobb. Dersom det er kjent at man har en psykisk lidelse er stigma en utfordring. I tillegg gir for eksempel depresjon en viss kognitiv svikt (Biringer et al., 2007), sosial tilbaketrekning og negative forventninger. Angst er assosiert med økt unngåelse, og det å stå utenfor jobb frarøver mange naturlige anledninger til eksponering. Videre er det ikke umulig at holdninger blant klinikere og folk flest kan representere en barriere for å komme tilbake til jobb.

Det er her også viktige systemfaktorer som trolig fortjener mer oppmerksomhet: I disse New Public Management-tider kan man stille spørsmål ved hvem som egentlig måles på hvorvidt vi unngår uføretrygd blant mennesker med psykiske lidelser. NA V måles på produksjon av vedtak innen tidsfrister, ikke hvorvidt vedtakene forebygger uføretrygd. Helsesektoren er ofte fokusert på helse, og skolesektorens ansvar stopper når dropout er et faktum. Kommunene må ikke selv dekke utgiftene til uføretrygd, den tar staten. Det er altså en risiko for at mennesker som blir uføretrygdet på grunn av psykiske lidelser faller mellom stoler.

Hvor er vi om 5 år?

Som en del av opptrappingsplanen for psykisk helse initierte Nav aksjonen «Vilje Viser Vei – satsing på arbeid og psykisk helse» (2004–2007). Erfaringer herfra ble ført videre gjennom en Nasjonal Strategiplan for arbeid og psykisk helse som utløper nå i 2012. NA Vs Senter for jobbmestring og Jobbmestrende oppfølging er en del av denne strategiplanen.

Begge disse satsninger har elementer fra IPS ved seg, men vil nok ikke skåres som høy på fidelity, altså vurderinger av hvor tro tiltakene er til IPS metoden. Men Nav fortjener ros for at de lar tiltaket evalueres ved et randomisert kontrollert design, og foreløpige resultater gir enda ikke sikkert statistisk grunnlag for å si at tiltaket er mer effektivt enn ordinær oppfølging for å få folk tilbake i jobb (Lie et al., 2012).

Det norske tilbudet som sannsynligvis ligger tettest opp til IPS modellens krav er Jobbresept, som er organisert under Stavanger universitetssjukehus med finansiering både fra Helsedirektoratet og Nav. Her gjennomføres en RCT studie som vil vise om unge mennesker med førstegangspykose har utbytte av et slikt tilbud i like stor grad som de med mer vedvarende lidelser.

Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet satser videre på IPS-lignende tiltak, og det er gitt støtte til 17 prosjekter rundt om i Norge og startet seks nasjonale piloter for utprøving av IPS. Tilgjengelig forskning fra andre land om effekter av IPS gir grunn til håp om at dette vil kunne føre til at flere med alvorlige psykiske lidelser får deltidsjobb i ordinært arbeidsliv. Om det vil redusere behovet for uføretrygd eller gi noen helsegevinster, er mer usikkert. Det er også vanskelig å spå om IPS-inspirerte tiltak vi ha effekt for personer med angst og depresjon, siden modellen ikke er dokumentert effektiv utover alvorlige psykiske lidelser. Men dette er et empirisk spørsmål, og myndighetene har lagt til rette for effektstudier av disse tiltakene med randomisert kontrollert design. Om noen år vil vi altså ha kunnskapsgrunnlag for å vite om den norske IPS satsningen er rett vei å gå.