Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser

Helsearbeidet i Norge skal dreies fra kostbar, høyspesialisert behandling av syke til større vekt på helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Samhandlingsreformen (Stortingsmelding nr. 47, 2008–2009), ny lov om folkehelsearbeid (2011) og ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (2011) skal realiseres, og psykologer skal ut i kommunene (St. prp. 1, 2009). Signalene fra EU (McDaid, 2008), WHO (Patel et al. 2007; WHO, 2008) og ledende vitenskapelige tidsskrifter (Movement for global mental health, 2008) går i samme retning.

Samtidig fastslår forskere at psykiske lidelser er en stor trussel mot samfunnsutviklingen. En ny studie fra 30 europeiske land stadfester at psykiske lidelser koster Europa mer enn noen annen sykdomsgruppe (Wittchen et al., 2011). Mange land har derfor gjennomført psykisk helse-reformer, og nylig vedtok WHO sin første resolusjon om psykisk helse (WHO, 2012).

Hva mener vi så med å forebygge psykiske lidelser? Vi mener neppe (som i samhandlingsreformen) å overføre behandling og rehabilitering av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Nei, innenfor psykisk helse betyr forebygging enkelt og greit å redusere antall nye tilfeller av sykdom – før de oppstår. Tiltak som settes inn etter at folk er blitt syke, kaller vi behandling, enten den er kurativ, tilbakefallsrettet, eller rehabiliterende (Mrazek & Haggerty, 1994) (figur 1). Et forebyggende tiltak er virksomt bare hvis antall nye tilfeller blir lavere enn om vi ikke satte inn tiltaket (Gillham, Shatte, & Freres, 2000).

Basert på den foreløpige kunnskap vi har i dag, har jeg forsøkt å formulere ti prinsipper for hvordan vi kan forebygge psykiske lidelser i Norge:

Mental kapital

Målet bør være å utvikle landets mentale kapital. Landets viktigste ressurser er ikke fisk og olje. Det er mental kapital – innbyggernes samlete mulighet til å utvikle trygghet, selvstendighet og kreativitet, bruke sine følelser, tenke smart, koordinere sin adferd, danne sosiale nettverk og mestre utfordringer. Utvikler vi landets mentale kapital systematisk, forebygger vi trolig flere psykiske lidelser enn om vi retter tiltak direkte mot psykiske lidelser (Jenkins et. al., 2008).

Sykdomsbyrde

Prioriter de sykdommene som truer samfunnet mest økonomisk. Årlige samfunnskostnader for psykiske lidelser i Norge er anslått til 60–70 milliarder (St.prp. nr. 1, 2009–10). Det er mer enn for noen annen sykdomsgruppe. Psykiske lidelser belaster samfunnet 50 prosent mer enn all kreftsykdom, 50 prosent mer enn all hjertesykdom, står for 40 prosent av sykefraværet og 40 prosent av uføretrygdkostnadene. For hver uføretrygdet for psykisk lidelse taper Norge 21 arbeidsår. Depresjon, angst og alkoholmisbruk er dyrest. Depresjon står alene for halvparten av kostnadene. Ingen sykdom koster samfunnet mer (se Mykletun & Knudsen, 2009 og Wittchen et al., 2011 for oversikter).

Effekt

Vi bør forebygge uheldige virkninger av å leve med schizofreni, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelser, anoreksi, autisme eller ADHD. Men vi kan enda ikke effektivt forebygge disse forstyrrelsene. Vi bør satse på det vi kan forebygge. Heldigvis kan vi forebygge de dyreste sykdommene: depresjon, angst og alkoholmisbruk (Wagenaar, Salois & Komro, 2009; Cuijpers et al. 2012).

Helsefremmende tiltak

Forebygging av fysiske sykdommer har vært en suksess (Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2011). Spedbarnsdød, død ved hjerteinfarkt og ved hjerneslag, flere kreftsykdommer, selvmord og trafikkulykker har gått ned. Tennene våre er friskere. Levealderen har økt. Hele gevinsten skyldes ikke helsetiltak. Men noe gjorde vi riktig: Vi satset langsiktig, med mange metoder samtidig, på eksponeringsfaktorer, kunnskap og kompetanse som fremmet helse, fremfor forebygging av enkeltdiagnoser. Og vi brukte lovverk og avgiftspolitiske virkemidler. Slik må vi tenke om psykisk helse også. Viktige stikkord er familie, barnehage, skole, venner, arbeid, foreldrekomptanse, belastningsmestring og psykologisk kunnskap.

Lønnsomhet

Opptrappingsplanen for psykisk helse prioriterte dem som hadde det vanskeligst. Nå må vi også tenke kostnad–nytte og finne tiltakene som lønner seg best. Ta barnehagers langtidsvirkning på barns psykiske helse – den beror antakelig utelukkende på barnehagens kvalitet (Sylva et al., 2011). Dårlige barnehager lønner seg ikke. Gode barnehager lønner seg, for barnas psykiske helse og for samfunnet (Pianta et al., 2009).

Befolkningsrettet

Prioriter befolkningsrettete tiltak. Tiltak mot risikogrupper og enkeltpersoner med begynnende sykdomsutvikling kan være svært effektivt for dem vi når. Men de fleste når vi ikke; folk søker ikke hjelp før de er blitt syke. Selv om gjennomsnittseffekten for den enkelte kan være liten, regnes tiltak for hele befokningen som mest kostnadseffektivt. Som for fysisk helse, tror vi det også gjelder psykisk helse (Kellam & Langevin, 2003; Nation et al., 2003).

Utenfor helsetjenestene

Prioriter arenaer utenfor helsetjenestene. Det er ikke i helsevesenet helsen produseres. Den produseres der folk lever sitt liv – i familien og barnehagen, på skolen og arbeidsplassen, i idretten og kulturlivet, og på aldershjemmet. Familien, barnehagen og skolen er viktigst. Bedre helsetjenester har relativt liten effekt på befolkningens helse. Det er det vi gjør ellers som teller (Hogan, 2002; Major et al., 2011).

De første leveårene

Som investeringsobjekt er barn bedre enn bank og børs. Nobelprisvinner i økonomi, James Heckman, viste det: Jo mindre barna er, desto større avkastning gir investering i mental kapital. Barnehageansatte er antakelig statens mest profitable investeringsobjekt (Heckman, 2006; Sylva et al., 2011; Pianta et al., 2009).

Nivå fremfor sykdom

Slik antallet alkoholskader følger totalinntaket av alkohol i en kommune, følger trolig antallet psykiske lidelser av det psykiske belastningsnivået. Alkoholskader reduserer vi effektivt ved å senke totalinntaket av alkohol i kommunen (Wagenaar, Salois & Komro, 2009). Kanskje reduserer vi antallet depresjoner best ved å redusere nivået av psykiske plager i kommunen. Her mangler enda bevis, men Norge er ypperlig egnet til å teste hypotesen.

Kunnskapsbasert

Som behandlingen må det, må også forebygging bygge på kunnskap. Vi må slutte å tillate store investeringer i helsefremmende og forebyggende tiltak uten en plan og et budsjett for vitenskapelig evaluering av om tiltaket lar seg gjennomføre (implementering), virker (efficacy), lønner seg (kostnad–nytte) og om folk vil ha det (brukertilfredshet). Langsiktig satsing på psykisk helsefremmende og forebyggende tiltaksforskning er antakelig noe av det mest lønnsomme Norge kan gjøre innenfor psykisk helse.

Selvfølgelig skal behandlingstilbudet for psykiske lidelser være like godt som for fysiske. Klart vi skal prioritere dem som har det vanskeligst. Men det har liten virkning på befolkningens psykiske helse. Skal psykologene bidra til at vi får færre nye tilfeller av psykiske lidelser – det vil si forebygge – trenger vi kompetente psykologer. Er psykologene klare?