Savner strategi for behandling av alvorlig selvskading

«Hvor er den spesifiserte behandlingen for selvskading i Norge? Den hjelpen jeg så sårt trenger?»

Utsagnet kommer fra en 21 år gammel kvinne som har skadet seg selv i ti år, og som har vært inn og ut av helsevesenet flere ganger. I et debattinnlegg i denne utgaven av Psykologtidsskriftet etterlyser hun et mer potent behandlingstilbud for mennesker som skader seg selv med vilje. Kvinnen mener selvskading er så skambelagt at hun ønsker å være anonym. Vi kjenner imidlertid identiteten hennes etter å ha møtt henne for å få henne til å utdype sine synspunkter. Hun mener behandlingstilbudet til folk som selvskader, er for lite og spredt.

Ujevnt fordelt

Hun mener det trengs egne avdelinger som jobber med selvskading, på samme måte som det i dag finnes spesialenheter for mennesker med spiseforstyrrelser og rusproblemer. 

De vanligste behandlingsmetodene som benyttes i Norge i dag, er dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliseringsterapi (MBT). Vår kilde mener disse metodene ikke passer for alle.

– Hjelpetjenesten trenger en bredere vifte av tilbud. Behandlingstilbudet er for tett koblet opp mot holdningen om at selvskading er noe som primært utføres av mennesker med personlighetsforstyrrelser, sier hun.

I skrivende stund er hun inne i en god periode. Hun får i dag hjelp av en ergoterapeut ved et DPS i Sør-Norge.

Lena Maria Haugerud i Landsforeningen for forebygging av selvskading og selvmord (LFSS) mener mye av kritikken til vår anonyme kilde er berettiget.

– Spesialisthelsetjenesten skal i utgangspunktet kunne tilby behandling til personer som skader seg selv, uansett hvor i landet man bor. Tilbakemeldinger vi får, tilsier imidlertid at kompetansen og kvaliteten er ujevnt fordelt, sier hun.

Hun mener det norske fagmiljøet trenger flere evidensbaserte behandlingsmetoder for å bidra til at flest mulig får individuelt tilpasset behandling.

Sterk økning

Omfanget av selvskading i Norge er firedoblet (fra 4 til 16 prosent) i perioden 2002 til 2018. Det viser en vitenskapelig artikkel publisert i European Journal of Public Health i mars i år. Artikkelen baserer seg på en studie utført ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og selvmordsforebygging (NSSF), og viser forekomst av selvskading blant skoleungdom. Langt fra alle av disse har behov for behandling i spesialisthelsetjenesten, påpeker førsteforfatter av artikkelen, førsteamanuensis Anita Johanna Tørmoen.

Kommunepsykolog May Lene Karlsen i Sandefjord kommune sier mye kan gjøres i førstelinjen uten behov for henvisning videre. Hun mener kommunenes største utfordring ofte vil være at hjelpen ikke er tilgjengelig.

– For eksempel er kontoret til skolehelsetjenesten altfor ofte ubemannet. Det er en utfordring å ha oversikt over hva som finnes av tilbud bare i sin egen kommune. For ikke å snakke om fylkeskommunale, regionale og nasjonale ressurser, skriver hun i en e-post til Psykologtidsskriftet.

For noen blir selvskadingen så alvorlig at de trenger spesialisert hjelp. For disse pasientene mener Tørmoen at behandlingstilbudet er blitt bedre de siste ti årene.
– Helseforetakene har utviklet en rekke spesialiserte polikliniske tilbud. Bevisstheten har økt om at tilpasset behandling kan hjelpe selvskadere med personlighetsforstyrrelse eller alvorlig emosjonell dysregulering, opplyser hun.

Bør være obligatorisk

Hun mener imidlertid at tilgjengeligheten til de spesialiserte tilbudene er for liten. Hun sier det blant annet skyldes stor søknad til de ulike behandlingsprogrammene, og at mange klinikere jobber i små stillinger med problematikken.

– Vi skulle gjerne sett at alle foretakene rekrutterte klinikere og krevde at spesialiserte team, uavhengig av behandlingsmetodikk, var en obligatorisk del av tilbudet til pasienter med vedvarende selvskading, sier Tørmoen.

Selv har hun ansvar for å utdanne klinikere og implementere det norske programmet for dialektisk atferdsterapi (DBT), som siden 2006 har utdannet 400 DBT-terapeuter i 40 spesialiserte team i Norge. DBT baserer seg på kognitiv atferdsterapi integrert med læringsteori og østlig filosofi, og er en utbredt tilnærming i behandling ved selvskading, både nasjonalt og internasjonalt. Det er også den metoden som det ifølge Tørmoen er forsket mest på.

I tillegg til DBT finnes tre andre metoder som også gir dokumentert effekt ved behandling av selvskading og suicidalitet hos pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse: mentaliseringsbasert terapi (MBT), som har sine røtter i psykodynamisk teori, Emotion regulation group therapy (ERGT), en gruppebehandling basert på skjematerapi og dialektisk atferdsterapi, og skjemafokusert terapi (SFT).

En selvskader er ikke en selvskader

Line Indrevoll Stänicke, postdoktor ved UiO og psykologspesialist ved Nic Waals Institutt/Lovisenberg sykehus, understreker betydningen av metodemangfold og individuell tilpasning av behandlingen. I sin doktorgrad fra 2019 dokumenterer hun at selvskading uttrykker svært forskjellige ting fra pasient til pasient: Selvskade kan være en måte å få kontroll over vanskelige følelser på, men også en måte for å uttrykke og dele opplevelser som det ikke kan settes ord på.

Stänicke sier at selvskading er et uttrykk for vansker med følelsesregulering, men kan være relatert til utfordringer i ungdomstiden – som å utvikle autonomi, selvaksept og identitet.

– En selvskader er ikke en selvskader. Behandlere bør derfor lytte til den enkeltes forståelse av hvilken funksjon selvskadingen har. Behandlingen bør tilpasses etter hva selvskadingen er knyttet til i den enkeltes liv. Både atferdsendring og et fokus på kommunikative og relasjonelle vansker er nødvendig. Det tilsier at vi bør møte selvskadere med varierte metoder, sier hun.

Nic Waal har i flere år hatt et MBT-team, og er i gang med økt systematisering og evaluering av behandlingsprosessene.

Mangler retningslinjer

Ved Sahlgrenska sykehus i Sverige er det opprettet en behandlingsenhet for voksne med alvorlig selvskadingsatferd. Psykolog Odd Berg skriver til Psykologtidsskriftet at behandlingsprogrammet går over tolv uker og baserer seg på DBT. Det inneholder blant annet intensiv individual- og gruppterapi, coaching i DBT-ferdigheter døgnet rundt og tiltak som arbeidsterapi, fysioterapi og medkamentell behandling. Det eneste diagnostiske inklusjonskriteriet er at selvskadingen er livstruende og vedvarende, og at pasienten ikke tidligere har hatt nytte av behandling.

– Men også hos oss har en stor andel av de pasientene personlighetsforstyrrelse eller PTSD. Mange har også komorbide tilstander, og behandlingen er frivillig, opplyser Berg.

De første pasientene ble innskrevet i august 2019. Et forsknings- og evalueringsprosjekt er under oppstart, og de første resultatene vil foreligge i løpet av neste år.

Berg skriver at enheten ved Sahlgrenska er ett resultat av det såkalte Nationella Självskadeprojektet. Det ble lansert i 2011 og var resultat av en offentlig debatt om bristen i behandlingstilbudet til personer med selvskadingsatferd.

Trenger vi et tilsvarende tilbud i Norge som det de har ved Sahlgrenska? Anita Johanna Tørmoen svarer slik:

– All forskning og erfaring tilsier at det er en poliklinisk tilnærming som bør videreutvikles, ikke tilbud som krever lang innleggelse. Selvsagt vil innleggelser være nødvendig og bra for noen, men det viktigste er å komme tidlig inn med god behandling slik at vi unngår så massiv og sammensatt problematikk at lange eller hyppige innleggelser blir nødvendig. Spesialavdelinger ble forsøkt i Norge på åtti- og nittitallet uten så gode resultater, sier Tørmoen til Psykologtidsskriftet.

Hun mener en av de største utfordringene i Norge er at det ikke finnes en overordnet strategi for å gjøre nyttige behandlingsmetoder tilgjengelig for alle pasienter med alvorlig selvskadingsproblematikk. Hun sier at fagmiljøene på tvers av metodikk står samlet om at det bør utarbeides retningslinjer for behandling av mennesker med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, den gruppen som har størst risiko for alvorlig selvskading.

Underdiagnostisering

Tørmoen får støtte av seksjonsoverlege Elfrida Hartveit Kvarstein ved Seksjon for personlighetspsykiatri, OUS.

– Mitt inntrykk er at det er stor grad av underdiagnostisering av mennesker med personlighetsforstyrrelser. Vi får tilbakemeldinger fra pasienter som tyder på at de blir møtt på svært ulike måter alt etter hvor i landet de bor. Der er lite konsensus om hvordan disse pasientene skal behandles. Derfor trenger vi nasjonale retningslinjer, sier hun.

Seksjonen hun jobber ved, har implementert et mentaliseringsbasert terapiprogram (MBT). Programmet har sine røtter i psykodynamisk tenkning og er spesialtilpasset personer med personlighetsforstyrrelser. Studier, også i Norge, viser ifølge Kvarstein god effekt og lav frafallsrate sammenliknet for eksempel med tradisjonell psykodynamisk terapi.

Kvarstein mener det å overse personlighetsforstyrrelse kan føre til at pasienten får et mer alvorlig og kronisk forløp, og at gjentatte behandlingsavbrudd er assosiert med mer langvarige problemer.

– Kan vi forebygge dropout, har det stor helseverdi, påpeker hun.