1 kommentarer til Grensen for hva vi må tåle

Jeg har lest Rebecka Mikkelsens artikkel om utfordrende pasienter, med interesse. Jeg er en skjønnlitterær forfatter med erfaring innenfor psykisk helse. I år har jeg gitt ut min andre roman, «En historie om kjærlighet» (Solum Bokvennen 2022). Den handler om psykisk helsevern. Jeg tror at samtalen om hvor mye en psykolog bør tåle som behandlende terapeut, og hva som eventuelt kan skade pasienten, er viktig. Samtidig er det noe ved denne artikkelen, som gjør meg trist.

Romanen «En historie om kjærlighet», er inspirert av egne erfaringer. Den handler om Sara. Hun er en «vanlig» kvinne tidlig i trettiårene, som opplever en krise i sin indre verden. Det er starten på et flerårig løp med utredning, og ukentlig poliklinisk behandling hos en psykolog, ved et DPS. Romanen er et forsøk på å konkretisere og iscenesette den komplekse dynamikken mellom pasient og psykolog. Det er en førstepersonsfortelling, og perspektivet er pasientens. Samtidig er psykologens utfordringer med det som noen antakeligvis vil kalle en «vanskelig» pasient, også en del av historien.

Jeg har respekt og forståelse for, at enkelte pasienter kan oppleves som utfordrende å ha i behandling. Samtidig tror jeg at det er noen overordnede mekanismer ved psykisk helsevern, og hvordan menneskers psykiske utfordringer oppfattes i somatikken, som kan bidra til å forsterke dette. Slik jeg ser det, kommer noe av dette til syne i Mikkelsens artikkel.
Artikkelens fiktive pasienthistorie, innledes med en presisering om at helsepersonell i særdeleshet kan bli berørt av «pasienter med personlighetsforstyrrelse klynge B». Det vil altså si de som kategoriseres som eksempelvis impulsive, emosjonelle, manipulerende, dramatiske, følsomme for kritikk, og mangel på empati og selvinnsikt. Et menneskes personlighet forståes altså her ut fra en biomedisinsk modell. Det er da ikke relevant hvorvidt pasienten har ressurser, styrker, eller positive sider. Et menneskes personlighet påståes å ha forstyrrelser som må repareres, som om den er et brukket ben eller kreft. Per i dag finnes det, så vidt jeg vet, ingen forskning som kan dokumentere en biomedisinsk forklaring på disse diagnosene. Forstyrrelsene viser seg som symptomer, og en eventuell problematisk atferd, som da korrigeres ved behandling i form av eksempelvis psykoterapi. I denne snevre diagnostiske forståelsesrammen, virker livsbetingelser, personlige erfaringer og kontekst å ha mindre, hvis noe, å si. Samtidig virker det som om vurderingene av hvorvidt en pasient oppfyller kravene for slike diagnoser, i for stor grad er et resultat av en subjektiv vurdering fra behandler.

De psykiatriske diagnosene kan ha store konsekvenser for den som får disse stemplene. De kan skade pasienten. Eksempelvis i kontakt med andre offentlige instanser som NAV, barnevern, rettsvesen og somatikken/psykisk helsevern. Det kan også få negative konsekvenser med tanke på forsikringer og jobbmuligheter. Og ikke minst når det gjelder selvoppfattelse og selvfølelse. Jeg tror også det kan ha negative konsekvenser for den terapeutiske alliansen. Både i form av redusert tillitt fra pasienten, samt psykologens eventuelle motoverføring.
Det virker som om den fiktive pasienten i artikkelen presenteres liksom for å underbygge den problematiske atferden som konkretiseres senere i teksten. Det beskrives ingen historikk innenfor psykisk helsevern, men mange fastlegebytter og lange sykemeldinger. Den fiktive pasienten forteller psykologen om hvordan han har oppfattet fastleger og de nære i sin hverdag som kyniske og kalde. Dette presenteres av artikkelforfatteren uten å relativisere og nyansere, eller sette pasientens opplevelser i kontekst.

Dette er en pasient som åpenbart søker varme, trygghet, fortrolighet og forståelse. Hvis eksempelvis fastlegene raskt har stemplet pasienten med diagnosen personlighetsforstyrrelse, som jo er en instrumentell og distansert kategorisering, har jeg forståelse for at dette kan oppleves kaldt og lite empatisk. Hvilke livserfaringer og kontekstuelle forhold som ligger til grunn for den fiktive pasientens væremåte og opplevelser, sies det ingenting om når pasienten presenteres i artikkelen. Hvordan påvirker dette pasientrelasjonen?

Jeg tror at det å bli behandlet i psykisk helsevern kan være krevende. Og at det å komme i kontakt med sin egen smerte kan gi ulike uttrykk. Samtidig tror jeg ingen forventer at en psykolog skal finne seg i alt. Jeg mener at integritet skaper en tillitt som er nødvendig, også i en behandlingsrelasjon. Tydelig kommunikasjon når det gjelder vilkårene for kontakt, må være en forutsetning. Det som beskrives av brudd på rammene i artikkelen er vel ikke så langt unna en politianmeldelse. Det bør pasienten få vite.

Likevel er det fortvilende å lese om den fiktive pasientens aggresjon, som glir over i «uttrykk for lidelse og håpløshet». Her er man kanskje ved en kjerne i pasientens problematikk. Det er synd dersom en slik progresjon i terapien forvitrer i en trøblete dynamikk, ved motoverføringer som kanskje i for stor grad knytter seg til en symptomorientert pasientforståelse.

Jeg tror at et fagmiljø som legger til rette for interne diskusjoner om utfordrende behandlingsrelasjoner, er essensielt. Samtidig tror jeg altså at det å bevege seg vekk fra den instrumentelle, symptom- og diagnoseorienterte forståelsen av pasienten, kanskje vil bidra til et bedre terapeutisk klima.

Det krever mot å be om hjelp, kanskje spesielt når det gjelder psyken. En evne og vilje til å forstå pasientens beveggrunner bør være en forutsetning, også i behandling. For å få til dette, tror jeg vi trenger en bredere tilnærming til menneskets indre verden enn den medisinen og psykologien kan tilby, eksempelvis fra humaniora. Én sentral kilde til menneskers indre verden, er skjønnlitteraturen.

Romanen min undersøker nyansene i det sårbare, skamfulle, pinlige, smertefulle, følsomme, desperate, intime, rause, ærlige, ydmyke, som utspiller seg i terapi. Både i pasienten, og i samspillet mellom pasient og behandler. Jeg håper og tror at dette perspektivet er interessant for alle som på en eller annen måte er involvert i psykisk helsevern. Ikke minst behandlere.

Jeg tror at det kreves modenhet, klokskap, ydmykhet og raushet for å se forbi symptomene og smerteuttrykket i et menneske. Heldigvis finnes det mange med disse egenskapene, i hele spekteret av helsepersonell. Også psykologer. Det er ikke tilfeldig at romanen jeg har skrevet er «En historie om kjærlighet».