En debatt om alt og ingenting

FÅ DEBATTER HAR vært så innholdsrike som den om medisinfrie tiltak. Det er vel ikke den ting som ikke har blitt diskutert: psykofarmaka, tvang, diagnoser, autonomi, paternalisme, psy­kososiale behandlingstilnærminger, forhånds­erklæringer, kunnskapsevidens, den medisin­ske modellen, brukermedvirkning, medisinfri søyle i akutt psykisk helsevern, pasientens hel­setjeneste, om en minister kan bestemme hva spesialisthelsetjenesten skal tilby av behand­ling, og en profesjonskamp mellom psykiatere og psykologer.

Det mest påfallende med debatten er imid­lertid ikke alle temaene den har berørt, men alle de ulike definisjonene av hva medisinfrie tiltak egentlig er. Det er spesielt at alle helsefor­etakene har laget sine egne og helt forskjellige medisinfrie tiltak. Enda mer spesielt er det at alle som skriver om emnet, har sin egen defini­sjon av hva det egentlig er (inkludert underteg­nede). Dette er vel et uttrykk for at tiltaket ikke er særlig gjennomtenkt. Men det er kanskje ikke så farlig, siden dette bare gjelder behand­lingen av personer med psykiske lidelser?

Etter fem års virksomhet er jeg ikke så bekymret for behandlingen pasientene får i disse enhetene. Slik jeg kjenner tiltakene, er det lite som tyder på at noen tilbyr uforsvarlig behandling. De medisinfrie tiltakene ble nem­lig ikke medisinfrie, og tar ikke imot pasien­ter med akutte psykoser. Jeg er imidlertid mer i tvil om hvor lurt det er for fagfeltet å bygge opp slike enheter, og hvilke signaler det sender ut. Vi har en lang og brokete historie i psykisk helsevern når det gjelder egne spesielle enhe­ter (Soteria House, Kingsley Hall, Terapeutisk samfunn, Chestnut Lodge) som er blitt bygget opp, gjerne på ideologisk grunnlag, som svin­ner hen og er borte etter en 10 års tid. Så hvorfor er det fortsatt en dårlig idé med disse tiltakene?

Ingen vet for hvem eller hva medisinfrie tiltak egentlig er. Skal det være for personer med depressive lidelser, psykoselidelser eller per­sonlighetsforstyrrelser? Skal det være for poli­kliniske pasienter, eller skal det tilbys på egne sengeposter? Skal det tilbys medisiner eller ikke? Den manglende innholdsbeskrivelsen i medisinfrie tiltak er i stor diskrepans til de stringente pakkeforløpene som definerer flyt og innhold i behandlingen. Vi kan ikke innføre et tiltak i det offentlige helsevesen som ikke er definert, og der de enkelte helseforetakene har opprettet sine helt egne og ulike versjoner.

Medisinfrie tiltak – et navn uten innhold. Opprettelsen av et tiltak i det offentlige helse­vesen som ikke innebærer det navnet tilsier, er spesielt. Er det en ting som er sikkert, er det at de medisinfrie tiltakene IKKE er medisinfrie. Det som også er sikkert, er at under halvparten av pasientene i spesialisthelsetjenesten/psy­kisk helsevern bruker medisiner. Mange pasi­enter i spesialisthelsetjenesten tilbys altså alle­rede ekte medisinfrie tiltak. Paradoksalt nok er det sannsynligvis flere pasienter som bru­ker medisiner i de medisinfrie tiltakene enn i det vanlige offentlige helsevesenet. Vi kan ikke opprette behandlingsintervensjoner som tilbyr noe annet enn det de utgir seg som i offent­lig psykisk helsevern. Det er å holde brukerne for narr.

Et behandlingstiltak basert på hva behandling ikke skal inneholde. I helsevesenet utvi­kler vi behandlingsintervensjoner vanligvis med tanke på hva de bør inneholde, og ikke hva de ikke skal inneholde. Ville ikke debatten bli mer nyansert om vi drøftet hva behandling i psykisk helsevern skal inneholde og være, iste­denfor hva den ikke skal være (f.eks. kunnskaps­baserte psykososiale intervensjoner). Dette ville ha skapt en langt mer fruktbar debatt.

Medisinfrie tiltak – begrepet er i seg selv polariserende. Enten man er for eller mot medisinfrie tiltak, kommer man ikke utenom at begrepet åpenbart polariserer ved at en kon­kret behandlingsform utelukkes. Dette gir et inntrykk av en enten eller­behandling og ikke en både og­behandling. De aller fleste studier viser at både og­behandling er det beste for per­soner med psykiske lidelser. Fagfeltet må hele tiden forholde seg til ulike biologiske, psykolo­giske og sosiale behandlingsformer.

Ikke la historien gjenta seg! Mange studier undersøkte psykososiale behandlingsinter­vensjoner (spesielt miljøterapi og psykodyna­misk terapi) med og uten bruk av medisiner på 1970–1980-­tallet [1–4]. Oppsummert kom de psykososiale behandlingsmetodene dårlig ut [5]. Konsekvensene ble dramatiske etter at den berømte lederen til Mueser og Berenbaum ble publisert i Psychological Medicine i 1990 [6]. Den henviste psykodynamisk terapi ved psyko­selidelser til historiens skraphaug. Dermed gikk mye kunnskap om psykososiale intervensjoner tapt – altfor tidlig etter min mening. Vi ser akku­rat den samme polariseringen med de medis­infrie tiltakenes inntog og enten eller­behand­ling i dag [7]. Psykologiske intervensjonsstudier mangler medikamentstudienes metodologiske stringens, og resultatet av denne sammenlignin­gen har blitt en økende kritisk holdning til blant annet kognitiv atferdsterapi (KAT) ved psykoseli­delser. KAT er den best undersøkte psykososiale intervensjonen ved psykoselidelser. Likevel ser vi nå at effekten har falt dramatisk (gjennom kor­rigering for alle mulige feilkilder som ved medi­kamentstudier). Publiserte systematiske studier blir trukket tilbake, eller effekten blir kraftig ned­justert i korrigerende analyser [8–10]. Blir det en tilsvarende gjennomgang av andre etablerte psy­kososiale metoder (tidlig intervensjon, familie­arbeid, miljøterapi), vil effekten være enda mer dramatisk. Vi må ikke gjenta historiens feiltrinn ved å bidra til en polarisering som vil føre til at metoder som kan være virksomme, blir forkastet for tidlig og på for dårlig grunnlag. La oss heller fortsette å forske på og videreutvikle de psyko­sosiale metodene. Medikamenter alene er aldri nok til at en person med en psykoselidelse skal få tilbake optimal funksjon og livskvalitet.

Ekstreme holdninger blant mange som er for medisinfrie tiltak, vil forhindre at mer moderate stemmer blir hørt. Som de ekstreme hold­ningene som fulgte med deler av den antipsykiatriske bølgen på 1960-­ og 1970­-tallet ødela for mye av det gode den ville oppnå, ser det ut til at ekstreme holdninger på ny kan ødelegge for kunnskapsbaserte psyko­sosiale behandlingsmetoder. I sosiale medier (og på «medisinfrie nett­steder») er det en uttalt negativ holdning til medisiner og forfremmelse av alternative behandlingsmetoder. Noen er så spesielle at selv «van­lige» alternative behandlere som homeopater og akupunktører reagerer. Det er sjamanisme, healing og en idyllisering av psykiske lidelser som utelukkende en personlig vekstfaktor som kan sammenlignes med de ekstreme holdningene på 1970­tallet. Disse ekstreme holdningene kan fort ødelegge for de psykososiale kunnskapsbaserte metodene som møy­sommelig er utviklet de siste 20–25 årene.

Antipsykotika dreper, og antidepressiva virker ikke. I debatten om medisinfrie tiltak har holdninger til medisiner vært i fokus. Mye kan sies om antipsykotika, antidepressiva og legemiddelindustrien. At legemid­ler ikke er noe vidundermiddel, er hevet over enhver tvil. Vi har ingen metoder verken i psykisk helsevern eller i medisinen generelt som vir­ker for alt og alle. Men er de så farlige og uheldige som det er blitt hevdet i denne debatten, må vi slutte å bruke de overalt. Ingen må da få tilbud om disse medisinene. Dessverre er det slik at personer med psykiske lidelser blir feilmedisinert, overmedisinert og står på medisiner for lenge før man trapper ned. Dette må unngås for enhver pris. Fordelene med å bruke medisiner må alltid overveie de negative konsekvensene. Dette må være klar kunnskap blant behandlere og håndteres i det vanlige hel­sevesenet, ikke ved små, spesielle enheter.

Samvalg og medisinfrie tiltak. Sammen med pasientene i psykisk hel­severn må vi ta valg ut fra hva som er dokumentert, og hva som ikke er dokumentert av behandling. Deretter må pasienten selv velge hva han/hun ønsker av behandling. Det er ikke rom for egeninteresser eller ideolo­gisk tenkning. Klarer vi det? I den forbindelse synes Psykologforeningen å være i tydelig utakt med hva som anses som kunnskapsbasert behand­ling av psykoselidelser. På spørsmål om hvordan vi skal informere om hva vi vet om kunnskapsbasert psykosebehandling til en pasient som er blitt psykotisk for første gang, svarte Tor Levin Hofgaard, daværende president i Psykologforeningen, 31. mai 2016: «Vi skal informere om til dels alvorlige bivirkninger av medisiner og om effekt av terapi, og så la folk velge selv.» Jeg tror de fleste som er oppdatert på psykosebehandling, vil se at dette blir feil og kan bidra til mer lidelse for personer med psyko­selidelser og deres familier. Reelt samvalg må være basert på oppdatert kunnskap og best mulig informasjon om behandling for psykiske lidelser.

Fritt behandlingsvalg er en rettighet. Autonomi er viktig i all behand­ling, og det er selvsagt at den enkelte selv, forutsatt samtykkekompetanse, skal velge behandlingen vedkommende tror vil føre frem. Slik bør og skal det være i hele det offentlige helsevesenet. Ønsker en person med psykiske lidelser healing, NADA­-akupunktur, urtemedisiner eller fot­soneterapi, skal dette selvsagt kunne oppsøkes for videre behandling. Spørsmålet er om det skal være en del av det offentlige helsevesenet, eller om dette må gjøres privat. Vi ser i dag at befolkningen generelt sett bruker mindre alternativ medisin. Samtidig øker bruken av udokumen­terte behandlingsmetoder i det offentlige helsevesen. Det er ingen tvil om at effekten av mange av de mer etablerte alternative behandlingsme­todene har bedre dokumentasjon (ikke minst på skadelige effekter) enn det medisinfrie sengeposter for personer med psykoselidelser har. Skal knappe ressurser og få plasser i psykisk helsevern brukes på udokumen­terte metoder eller godt dokumenterte metoder? Vi kan ikke bruke sårt tiltrengte midler i psykisk helsevern på metoder som ikke er dokumentert på noen som helst måte, og som vi ikke kjenner de negative effektene av.

De medisinfrie tiltakene har etter fem år ikke blitt det mange trodde de skulle bli. Det eneste som er sikkert, er at de ikke er blitt medisinfrie. I det minste burde de bytte navn. Mer sannsynlig er det at vi allerede ser slutten på tiltakene. Vi har gjennom historien sett dette mange ganger før. Egne enheter med en spesiell «faglig» tilnærming vil leve sine egne liv på siden av andre enheter i psykisk helsevern – uten noen form for ytre korrektiv. Sjelden opplever de sin 10­årsdag. Da er de igjen en inte­grert del av psykisk helsevern. Håpet er imidlertid at polariseringen dette begrepet har skapt, ikke ødelegger for videre forsk ning og ut vik ling av de psykososiale tiltakene som flere av oss ønsker mer av.