Nye refleksjoner og nordisk psykoanalyse anno 2024

Jeg prøver alltid å forholde meg nøytral og tilbakeholden, men hvor ofte har jeg ikke hørt pasienten utbryte «Jeg gjorde akkurat som du sa!». Men jeg kan slett ikke huske at jeg har sagt at pasienten skulle foreta seg noe.

Utsagnet kom fra en av deltakerne i en diskusjonsgruppe under XXVIII Nordic Psychoanalytic Congress, som i august i år ble avholdt i Oslo. Spontan latter brøt ut i rommet og avslørte at jeg ikke er den eneste psykologen som har fått «æren» for et råd jeg på ingen måte var klar over at jeg har gitt.

En transmisjon har trolig funnet sted. Uavhengig av hva som konkret blir sagt, sender terapeuter ut signaler som overgår det konkrete innholdet i den verbale kommunikasjonen. Via ulike veier overføres signalene til pasientens sinn. Ifølge Store norske leksikon betyr transmisjoner (transmissions) overføring av kraft eller kommunikative signaler. For transmisjon av kommunikative signaler mellom mennesker er det ingen rett bane.

De nordiske psykoanalytiske foreningene arrangerer kongressen annethvert år, og arrangementssted sirkulerer mellom de ulike landene. Kongressen samlet om lag 200 medlemmer, som alle har psykoanalytisk skolering. I dette tilfellet med unntak av meg, som ikke har noen psykoanalytisk trening. Temaet for årets konferanse var Transmissions. Selv om vi har et norsk ord, transmisjon, er overføring den mest nærliggende norske oversettelsen. Her kan vi øyne en utfordring, siden overføring er et sterkt forankret konstrukt i den psykoanalytiske litteraturen, som er relatert, men ikke helt det samme. I sin keynote Tranference, transmission and transformation – some clinical and conceptual issues bekreftet Erik Stänicke at transmissions-begrepet er tvetydig og flyktig. I likhet med norsk finnes det ikke to atskilte betegnelser for overføring på tysk (Übertragung), slik som vi finner på engelsk (transmission og transference). I oversettelser av Freud har begrepet blitt brukt når han skrev om nedarvet symbolsk transmisjon (hereditary transmission of symbolism). Senere har transmisjon blitt brukt i forbindelse med å beskrive overføring av traumer på tvers av generasjoner (transgenerational transmission of trauma). Stänicke gav en grundig og pedagogisk gjennomgang av begrepenes distinkte karakteristika og hvordan de relaterer seg til hverandre.

Transmisjon frem i lyset

Foredragsholderne under kongressen synes å være enige om at transmissions ikke er et fullt ferdigutviklet begrep. De la fram ulike innganger, analyser og implikasjoner for begrepet. Litteraturen er så mangfoldig og analysene så fasetterte at jeg ikke vil kunne gjøre noen meningsfull oppsummering fra kongressen her. I stedet vil jeg presentere noen refleksjoner som en utenforstående deltaker. Særlig utenforstående følte jeg meg imidlertid ikke. Stemningen var rett og slett munter, varm og inkluderende. Kongressens form var ellers ny for meg. Alle fikk utdelt foredragsholdernes manus, som foreleseren leste opp fra podiet. Jeg kjenner ikke bakgrunnen for denne måten å gjøre det på, men det gjorde det mulig for meg å følge med og få med meg alt som ble sagt. Hvis jeg hadde hatt svekket hørsel, ville jeg blitt fullstendig delaktig. Underholdningsfaktoren var lav. Her var det ingen fancy bildepresentasjoner eller innøvde taleprestasjoner. Den faglige delingsfaktoren var til gjengjeld svært høy. Jeg merket meg at hovedsalen var fullsatt og forble fullsatt gjennom alle kongressdagene.

Etter foredragene ble forsamlingen delt inn i diskusjonsgrupper. Gruppene virket ganske åpne, men i utgangspunktet diskuterte man det foregående foredraget. Egentlig skulle jeg avstå fra gruppediskusjonene. Siden jeg ikke er psykoanalytisk skolert, mente jeg at jeg ville bli et forstyrrende element. Etter en insisterende invitasjon fra gruppeleder tok jeg likevel plass. Å tenke og reflektere sammen på denne måten opplevde jeg som en rik og nyttig måte å utveksle erfaring på kolleger imellom. Under foredragene og diskusjonsgruppene noterte jeg flittig, og i pausene tok jeg tak i personer og stilte spørsmål for å forstå mer av materialet. Folk tok seg tid, og spørsmålene ble møtt med raus deling av akkumulert kunnskap. At psykoanalytikere ubestridelig har den lengste og mest omfangsrike utdanningen blant psykoterapeuter, var merkbart. Men flere gav uttrykk for å tilhøre en utstøtt gruppe terapeuter, og det har jeg reflektert over i etterkant. Jeg har selv vært blant dem som har stilt meg avvisende til psykoanalysen.

Motstand

I min oppvekstfamilie var ikke psykologer en spesielt høyt ansett yrkesgruppe. Psykisk lidelse ble aldri snakket om, men jeg visste alltid at slikt var for selvmedlidende sutrere. Når noen oppførte seg dårlig, ble det gjerne sagt «han bør gå til psykolog», som om det var en passende ydmykelse. Min far var nevrokirurg, og når han delte fra sin arbeidshverdag over middagsbordet, var det ingen tvil om at han holdt et strengt vitenskapelig ideal høyt. Jeg husker godt hans erklæring om at «psykologi er uvitenskapelig», da jeg fortalte om utdanningsvalget mitt.

Da jeg under studiene ble introdusert for en psykoterapeutisk skole som jeg opplevde å mangle en kontur, men som hadde flust av fremmedgjørende begreper, ble inngangsterskelen for høy. Kastrasjonsangst, penismisunnelse, onde bryst og anal fiksering gjorde det vanskelig å innta en åpen, interessert eller lyttende posisjon. En tilnærming som syntes å operere med evigheten som perspektiv og med kjærligheten som metode, føltes faglig slumsete og lemfeldig. Jeg ville bli flink, og veien dit måtte gå langs en positivistisk, vitenskapelig gang. Jeg undersøkte aldri psykoanalysen nærmere, og jeg så ikke noe mulig paradoks med min kunnskapsforståelse på veien inn i arbeid med det idiosynkratiske.

Men tretti år med levd liv, lest og skrevet fag og arbeid med pasienter har lært meg at få ting er så lite lindrende som forutinntatte antakelser. Slike antakelser bærer vi alle med oss – bevisst eller ubevisst – og de har det med å blø utover måten vi forholder til hverandre og pasienter på. Nettopp slike mekanismer utgjorde altså tema for kongressen.

De nordiske psykoanalyseforeningene valgte Transmissions som tittel for årets kongress. Selv om begrepet har sammensatte konnotasjoner i den psykoanalytiske litteraturen, mener jeg det har aktuell relevans for hele psykoterapifeltet.

For når ventelistepresset trenger inn i terapirommet og manualen forteller meg hvor vi egentlig skulle ha vært i prosessen, må jeg innrømme at mitt ideal om å gi pasienten rom og innta en aktivt lyttende holdning kommer ut av fokus. At det finner sted en transmisjon av mine interne bestrebelser over til pasienten, er ganske åpenbart. Spørsmålet er hva det gjør med kvaliteten i behandlingene mine. I sitt foredrag kommenterte Erik Stänicke at psykoanalytikere er skeptiske til manualiserte behandlingsformer since it can hinder our receptivity.

Poenget er treffende. Samtidig kommer vi ikke utenom å måtte dokumentere at det vi gjør, er til nytte. Manualiserte behandlinger har, gjennom å gi grunnlag for effektstudier, gitt psykoterapi et solid fotfeste i det offentlige helsetjenesteapparatet. I dag ser vi klare tegn til at fotfestet glipper, med stadig økende ventelister, flukt fra spesialisthelsetjenestene og økonomiske nedskjæringer. Slik jeg ser det, må vi ha en ny diskusjon, for hele psykoterapifeltet, om hvilken kunnskap vi trenger for å videreutvikle faget. Psykoanalysen har verdifulle bidrag her.

Trusler utenfra

Åpne diskusjoner på tvers av terapeutiske skoleretninger tror jeg vi tåler godt, forutsatt at de nettopp er åpne. Dessverre setter dagens debattklima noen bekymringsfulle hindringer for åpenheten. I denne sammenhengen vekket Charlotta Björklinds foredrag min interesse. I sine avsluttende merknader sa hun at hun ikke ser manualiserte behandlingsformer eller finansieringsmodeller i helsevesenet som den største trusselen mot psykoanalysens essens og egenart. Snarere opplever hun et større problem knyttet til nyere psykodynamiske tilnærminger som har fått en voksende popularitet.

Although they often claim to be based on psychoanalytic theory – focusing for instance on treating “affect phobia” by confronting defences, restructuring attachment patterns, developing mentalizing capacities or working through a specifically defined interpersonal affective focus (IPAF) – and also claim to be working with transference, they seem to have ridded themselves of the fundamental core of psychoanalytical work, i.e. the radicality of the psychoanalytical frame and ethos of listening.

Denne grunnleggende holdningen i psykoanalysen til å innta en tilbakeholden og nøytral posisjon til det pasienten bringer inn i terapirommet, gjennomsyret min opplevelse av foredragene og kongressen som helhet. I en tid der psykoterapeutisk behandling er under stort press, opplever jeg det som verneverdig. Mye sies av mange i flerfoldige kanaler, men jeg undres over hva som ville skje om vi lyttet mer.

Lyttingens etos

Trolig ville det medføre en del voksesmerter. Under en av parallellsesjonene fortalte Eija Repo om hvordan den finske psykoanalyseforeningen endte opp med å gi en offentlig unnskyldning til seksuelle minoriteter. Historien startet med at daværende president mottok en e-post fra en mann som hadde vært i psykoanalyse femti år tidligere. Han hadde aldri kommet over hvordan han hadde blitt behandlet. En kommentar fra terapeuten om at homoseksuelle relasjoner aldri varer lenge, og at han måtte forberede seg på et hardt liv, hadde rammet hardt. 

E-posten utløste en grundig prosess som førte til at Finlands psykoanalytiske forening gikk ut med en offentlig unnskyldning i juli 2022. Unnskyldningen fremholdt at patologiserende teorier har forårsaket skade overfor seksuelle minoriteter. Eija Repo redegjorde for foreningens grundige arbeid i kartleggingen av hvilke praksiser som har vært utført. Hun tok til tårene mens hun snakket. Hennes ærlige fortelling om hvor personlig truffet hun hadde følt seg av anklagene og den etterfølgende, smertefulle ransakelsen av egne praksiser, gjorde inntrykk. Når det fra salen kom spørsmål om hvordan arbeidet som er gjort skal følges opp, svarte Repo at hun er blitt bekymret av tausheten som har fulgt. Tilstedeværende kolleger fra Finland tok ordet og fortalte at det var mange i foreningen som var sterkt uenige i unnskyldningen fra foreningen. Det ble kommentert at unnskyldningen ble betraktet som et brudd på nøytraliteten, et høyt fremholdt ideal for psykoanalytisk praksis.

Nøytralitet som ideal

Uansett hvilken psykoterapeutisk skoleretning man sokner til, er idealet en åpen og fordomsfri eksplorering av pasientens problemer og plager. Karl Popper vektla en effektiv søken etter falsifikasjon som premiss for at kunnskap skal kunne vokse. Når vi bruker psykometriske tester og deskriptive diagnosemanualer for å undersøke og beskrive pasientens vansker, har vi allerede fra start satt en ramme for vår forståelse, og rommet for falsifikasjon er snevret inn. Så lenge vi er bevisste på at rammene vi opererer med, smaler inn vårt eksplorerende søkelys, utgjør dette et mindre problem. I sitt foredrag Trans-transmission within psychoanalysis bemerket Siri Gullestad at det gis forskningsmidler til epidemiologiske undersøkelser som tar sikte på å avdekke hvorfor noen blir transseksuelle. Konsekvensen av hvorfor-søkelyset må nødvendigvis være et siktemål om å løse eller fjerne problemet. Forskning som ved første øyekast fremstår som nøytral, bærer med seg en patologisering. Slik kan vi se at en ikke-nøytral og ikke-falsifiserende transmisjon av antakelser er på banen.

Selv har jeg gjort en doktorgrad på en manualisert KAT-behandling med et randomisert, kontrollert studiedesign (en RCT). Jeg mener at arbeidet har gitt et verdifullt bidrag til feltet og vært til hjelp for mange. Samtidig kan jeg med letthet se at vi ikke vil bringe frem kunnskap som er nødvendig for å utvikle faget videre, uten et mangfold av tilnærminger.

Gjennom årenes løp har jeg hørt kolleger uttrykke med patos at psykoanalyse mangler evidens. Det er beviselig feil, men er en sannhet som gjennom ulike transmisjoner er etablert som ubestridelig.

Idealet om RCT-forskning har også rammet min fars fagområde. I et svært forsinket foreldreopprør kunne jeg i dag kvittert ham med «nevrokirurgien er heller ikke vitenskapelig!». Siden ingen hjerne er lik og ingen hjerneblødning treffer de samme funksjonsområdene, har RCT-forskning vist seg vanskelig i nevrokirurgien. Kirurgens ekspertise ligger i å finne ut av pasientens unike sykdomsbilde, og vurdere hvilken behandling som vil skade minst og gi best resultat. Jeg for min del vil ha full tillit til kirurgen skulle jeg få en hjernesvulst, selv om hen ikke skulle ha RCT-forskning å lene seg på. Det er for meg et underlig paradoks at vi tenker annerledes om psykoterapi.