Du er her

Epistemisk tillit er et tvilsomt begrep

"Er dette begrepet om epistemisk tillit så nyttig? Hva har man egentlig sagt med det? Og på hvilken måte er det hjelpsomt i praktisk psykoterapi?"

Publisert
6. april 2021
Sigmund Karterud er professor i psykiatri.

Kristin Alve Glad har en fin beskrivelse (i Psykologtidsskriftet nr. 2, 2021) av sin klient Elise som «både forventet og fryktet at andre ville bli svært sinte på eller skuffet over henne dersom hun gjorde noe feil». Temaet spilte seg ut i overføringen, og Glad diskuterer hvorfor Elise har så vanskelig for å lære av erfaring (ettersom det stort sett er slik at folk ikke har vært sinte eller skuffet). Glad finner Peter Fonagys begrep om epistemisk tillit/mistillit nyttig i denne sammenheng. Hun konkluderer med at klient Elise lider av epistemisk mistillit – derfor lærer hun ikke av erfaring.

«Hvorfor tror jeg ikke på det du sier?»

Men er dette begrepet om epistemisk tillit så nyttig? Hva har man egentlig sagt med det? Og på hvilken måte er det hjelpsomt i praktisk psykoterapi? Mer tilspisset: Er det forankret i sunn vitenskap? Og kan det tvert om virke tilslørende? Kan det faktisk være et teoretisk tilbakeskritt? I det følgende vil jeg kort diskutere disse spørsmålene. Mot slutten kommer jeg tilbake til terapien med klient E. For lesere som er interessert i en litt bredere diskusjon om dette temaet, hen-viser jeg til boken Mentaliseringsbasert terapi (MBT) (Karterud, Folmo & Kongerslev, 2020, s. 209–214) og til et videopptak av et møte på Litteraturhuset (Institutt for Mentalisering, 2019).

Det er Peter Fonagy som er hovedarkitekten bak begrepet epistemisk tillit. Det har blitt svært populært. Et Google-søk gir cirka 2,7 millioner treff, mens et søk på det gamle begrepet «basic trust» gir 1,8 millioner treff. Fonagy har altså for lengst gått forbi Erik Erikson (1950/1993) som i sin tid lanserte «basic trust», et begrep som er godt plantet i psykoanalyse, tilknytningsteori og sosialpsykologi. I vår tid er «alle» enige i at grunnleggende tillit er viktig for individers mentale helse, for familier og samfunnet. I tillegg vil de fleste være enige i den ganske banale påstanden om at grunnleggende tillit fremmer læring. Du vil ha større tilbøyelighet til å akseptere og ta til deg kunnskap fra personer du stoler på, fremfor personer du ikke stoler på. Dette gjelder også for institusjoner. Derfor er det viktig at universiteter, skoler og lærere er til å stole på. Dersom man er kronisk mistenksom, vil det hemme læring. Fonagy og medarbeidere har fremhevet at slik kronisk mistenksomhet er et kjennetegn ved (mange) personlighetsforstyrelser, og at deres (sosiale) læring vil hemmes av dette. Så langt er dette heller ikke spesielt nytt, og de færreste vil ha noen problemer med en slik «bløt» versjon av epistemisk tillit/mistillit.

Men Fonagy og medarbeidere (2015) nøyer seg ikke med dette. De fremlegger en «hard» versjon av epistemisk tillit der tillegget av «episteme» (dvs. kunnskap om verdens beskaffenhet, med referanse til Aristoteles’ kunnskapsteori) løsriver tilliten fra teorien om objektrelasjoner, som «basic trust» handlet om. «Basic trust» handler om en interpersonlig tillit, til det at jeg stoler på at du vil meg vel, og i forlengelsen av dette følger at jeg også stoler på at det du sier til meg, er sant. Fonagy og medarbeidere (2015) går ut over denne begrunnelsen i tilknytning og objektrelasjoner til å postulere et eget kommunikasjonsinstinkt» og at dette «utvilsomt er det instinktet som driver overføring av kunnskap og kultur, og som gjorde våre afrikanske forfedre unike i evolusjonshistorien» (Fonagy et al., 2015, s. 580, min oversettelse, her og i det som følger). Forfatterne hevder videre at det er grunn til å anta at det i hjernen eksisterer en «evolusjonært beskyttet epistemisk motorvei (‘highway’)» som blir trigget eller åpnet av såkalte «ostensive cues» fra en forelder eller en annen respektert «naturlig pedagog». «Ostensive cues» er synlige, kommunikative signaler om at nå kommer det noe vesentlig som det er grunn til å lytte oppmerksomt til.

Hos personer med (spesielt emosjonelt usta-bil) personlighetsforstyrrelse er disse antatte nervebanene blokkert eller dysfunksjonelle. Dette får konsekvenser for terapi. Fonagy og medarbeidere hevder at «den terapeutiske situ-asjonen formidler læring om kilder til kunnskap», og at det overordnede målet er å gjen-åpne den «evolusjonære motorveien». «Det er tilfriskningen (‘recovery’) av evnen til sosial informasjonsutveksling som er kjernen i psykoterapi», det å «oppdatere kunnskap om selv og andre i sosiale situasjoner». Videre sies det at mentalisering er en avgjørende del («key part») av den terapeutiske prosessen «fordi den øker vår evne til læring» og at «mentalisering er en grunnleggende (‘generic’) måte å etablere epistemisk tillit på». Med andre ord, mentalisering er ikke lenger noe mål i seg selv («Å ‘lære’ å mentalisere i behandlingen er ikke i våre øyne noe passende terapeutisk mål»). Dette er ganske oppsiktsvekkende ettersom mentalisering tidligere var ansett for å være selve grunnlaget for å kunne tolke andre, seg selv og intersubjektive prosesser, og dermed grunnlaget for selvbevissthet. I kjølvannet av teorien om epistemisk tillit har mentalisering i stedet blitt et middel for et høyere mål, som er å lære om verden fra autoritative kilder som en har kommet til å stole på. Jeg legger merke til at også Kristin Alve Glad i sin artikkel refererer til Allison og Fonagy (2016), som skal ha skrevet at «erfaringen med å forstå og bli kjent med seg selv i terapi ikke er et mål i seg selv» lenger. Det betenkelige er at Glad ikke stusser over et slikt utsagn som går på tvers av all vanlig tenkning om psykoterapi.

Like oppsiktsvekkende er det at hele personlighetsbegrepet oppløses av Fonagy og medarbeidere (2015) gjennom teorien om epistemisk tillit. Det hevdes at borderline personlighetsforstyrrelse essensielt sett «ikke er en forstyrrelse av personligheten, med mindre ‘personlighet’ blir brukt synonymt med ‘langsomt forandrende’. Det er heller slik at borderline personlighetsforstyrrelse beskriver en tilstand av sosial utilgjengelighet. Den kan begripes som en midlertidig tilstand som er inkompatibel med en storslagen [‘grand’] evolusjonær design om intrakulturell kommunikasjon som vi alle spiller en rolle i. Den beskriver en tilstand av isolasjon fra kommunikasjon med ens partner, ens terapeut, ens lærer, som er skapt av epistemisk mistillit».

Det som er gjengitt ovenfor, vitner etter min mening om et idehistorisk forfall. Kjernen i selvet er ikke lenger en fortolkende meningsdannende prosess (som kan være på avveie). Hermeneutikken som en organiserende teori og praksis, er forlatt. Man har beveget seg bort fra tolkning av selv og andre til «informasjons-utveksling» og oppdatert «kunnskap om selv og andre». Når en først foretar en slik radikal reorientering, skulle en tro at det var på solid vitenskapelig grunnlag. Men det er det ikke. Det vitenskapelige grunnlaget for denne teorien er hittil ganske spekulativt. For det første postuleres det et «instinkt for kommunikasjon» uten noen empirisk dokumentasjon. Med svært sparsom evidens postuleres det en medfødt «naturlig pedagogikk» hos foreldre, og det hevdes uten særlig evidens at denne «naturlige pedagogikken» trigger en «evolusjonært beskyttet epistemisk motorvei». Kjernebegrepet «epistemisk tillit», som bærer hele teorien, er ikke operasjonelt definert. Det finnes ingen studier som har målt det på en valid og reliabel måte, det vil si underbygget at det eksisterer, og det er ingen antydning til hvor i hjernen denne «epistemiske motorveien» skulle være lokalisert. Med referanse til dette høyst spekulative begrepet blir hele teorien om mentalisering som en grunnleggende egenskap ved selvet satt i parentes, og hele begrepet om personlighet (i tradisjonell forstand) forsvinner. Borderline er ingen personlighetsforstyrrelse lenger, og ikke minst: emosjonene har også helt forsvunnet.

La oss nå gå tilbake til Kristin Alve Glads terapi med klient Elise. Glad beskriver en klient med personlighetsproblemer som vedrører alle personlighetens hovedkomponenter (Karterud, 2017). Hun har et utrygt tilknytningsmønster (vegrer seg for å nærme seg andre av frykt for avvisning), problemer med emosjonsbevisst­het (sliter med mye frykt, innoverrettet sinne og separasjonsangst) og mentaliseringsproble­mer (fordreid fortolkning av andres intensjoner og forvirring med hensyn til egne intensjoner). Dette viser seg i overføringen, og terapeuten jobber fint med mentaliseringsproblemene der. Men den teoretiske forståelsen av totaliteten er høyst problematisk. Når klient Elise tviler på sannhetsgehalten i det terapeuten sier (at terapeuten ikke er sint og skuffet), forklarer terapeuten det som at «Elise har med andre ord lav epistemisk tillit». Det som er slående i denne artikkelen, er fraværet av sedvanlig psykodynamisk teori og tenkning. Fenomenene forklares ikke lenger gjennom «gjentakelsestvang», «indre objekter», «projeksjon», «identifikasjon med aggressor», «affektbevissthet», «selvforståelse» etc. Det er ikke lenger snakk om å bearbeide en objektrepresentasjon som er beheftet med eget projisert sinne, som gir opphav til en selvrepresentasjon preget av frykt, separasjonsangst, skam og skyld. Ved å gi opp denne type tenkning som er basert på forskning og kliniske erfaringer gjennom mange titalls av år (Eagle, 2018), til fordel for et riktignok populært, men spekulativt begrep om epistemisk tillit, som gir få andre terapeutiske føringer enn korrigerende emosjonell erfaring, tror jeg Kristin Alve Glad gjør psykoterapifeltet en bjørnetjeneste.

Teksten sto på trykk første gang i Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 58, nummer 4, 2021, side 289-291

Kommenter denne artikkelen

Allison, E. & Fonagy, P. (2016). When is truth relevant? The Psychoanalytic Quarterly, 85(2), 275–303.

Eagle, M. (2018). Core concepts in contemporary psychoanalysis: Clinical, research evidence and conceptual critique. New York: Routledge.

Erikson, E. H. (1993). Childhood and society. New York: W.W. Norton & Company. (Originalverket utgitt 1950).

Fonagy, P., Luyten, P. & Allison, E. (2015). Epistemic petrification and the restauration of epistemic trust: A new conceptualization of borderline personality disorder and its psychosocial treatment. Journal of Personality Disorders, 29(5), 575–609. 

Glad, K. A. (2021). Epistemisk mistillit. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 58(2), 118–123.

Institutt for Mentalisering. (2019, 5 april). Møte om epistemic trust. YouTube. (https://www.youtube.com/watch?v=EO1zoZXQuuw).

Karterud, S. (2017). Personlighet. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Karterud, S., Folmo, E. & Kongerslev, M. (2020). Mentaliseringsbasert terapi (MBT). Oslo: Gyldendal Akademisk.