Mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppe for ungdom i BUP

For mange er ungdomstiden preget av svingende følelser og turbulente relasjoner. Turbulensen er en normal del av utviklingen, men for noen blir den så stor at det går ut over funksjon og livskvalitet, og personlighetsutviklingen kan påvirkes negativt. Evnen til å forstå egen og andres atferd og indre tilstander, det vil si å mentalisere for å skape sammenheng i tilværelsen, er fortsatt under oppbygging. Tenåringer er rettet utover mot de jevnaldrende. Det sosiale behovet er ofte stort, og både selvbildet og tilliten til andre mennesker og verden utformes i relasjon til andre (Kéri & Wiwe, 2017).

Ungdommer med ustabile eller unnvikende personlighetstrekk, med mistillit og svingende følelser, er en gruppe vi ofte møter i BUP. Rundt 20 prosent av ungdommene som kommer til BUP, oppfyller diagnostiske kriterier for en personlighetsforstyrrelse (Korsgaard, 2017). Internasjonale studier tyder på den samme forekomsten ellers i verden (Chanen, 2015). Det kan være vanskelig å finne og opprettholde fokus i behandlingen når symptombildet veksler hyppig og kriser stadig avløser hverandre. Ungdommene vi møter, har ofte blitt sittende fast i et indre selvhat som gjør dem sårbare, og de forventer den samme foraktfølelsen fra verden rundt seg (Rossouw et al., 2021). Som behandler er det lett å bli smittet av håpløsheten, og kjenne ensomhet i bekymringen man kan bære for pasienten.

Mentaliseringsbasert terapi (MBT) har vist lovende resultater for ungdommer med begynnende personlighetsproblemer, selvskading og selvmordsatferd (Rossouw & Fonagy, 2012). Nyere studier fra både Danmark (Beck et al., 2020) og Skottland (Griffiths et al., 2019) antyder også at MBT-gruppe for ungdommer har potensial som en virksom behandling. Man har blant annet sett at den økte reflekterende funksjonen hos ungdommene førte til redusert selvskading. Nylig ble det publisert en kvalitativ intervjustudie om erfaringer med psykoedukativ MBT-gruppe for voksne (Ditlefsen et al., 2021). Studien framhever at det opplevdes nyttig å få bedre begreper for å forstå seg selv og hva som skjer når mentaliseringsevnen bryter sammen (mentaliseringssvikt), og å få verktøy for å håndtere slike situasjoner i praksis. Deltakelsen ga også følelsen av ikke å være alene om å ha disse vanskene. 

Ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, ungdomsseksjonen ved Nic Waals Institutt, valgte vi med bakgrunn i egne erfaringer og forskning å starte et MBT-team i 2016 (Cappelen & Rolfsjord, 2019). I tillegg til individual- og familieterapi startet vi en psykoedukativ gruppe for ungdom som en del av MBT-behandlingstilbudet. Vi valgte å kalle gruppa Kurs i mentalisering for å betone at det var en arena for å få kunnskap, men også for å ufarliggjøre gruppa. Vårt håp var at gruppa skulle gi ungdommene en mulighet til å øve seg på å være i relasjon med jevnaldrende, og at den skulle fungere som en «booster» til individualterapien.

Vi har gjennomført åtte runder med psykoedukative grupper/kurs ved Nic Waals Institutt og ved BUP Vest i Oslo, og en runde med digital gruppe under koronapandemien. Her vil vi dele noen av våre erfaringer, formidle hvorfor vi tenker denne type gruppe er et godt supplement til behandling av ungdommer i BUP, og kanskje inspirere andre til å prøve ut denne måten å jobbe på.

Hvorfor MB-gruppe?

Målet med gruppa er at ungdommene skal forstå hva mentalisering er, og hvordan evnen til å mentalisere påvirker vår psykiske helse. Håpet er at ungdommene skal få øve på å mentalisere sammen, på en måte både speile og bli speilet. Gjennom å få teoretisk kunnskap og praktisk erfaring med mentalisering i en gruppe med jevnaldrende og to terapeuter er tanken at ungdommene skal bli mer oppmerksomme på sin egen fungering og ta med seg erfaringene ut i omverdenen, slik at det blir lettere å vise større aksept og nysgjerrighet for andres og eget sinn.

Intervensjonene i mentaliseringsbasert terapi med ungdommer (MBT-A) kan oppsummert sies å stå på fire ben (Rossouw et al., 2021) (se tekstboks), som også er de viktigste grunnpilarene for den terapeutiske holdningen vi bruker inn i gruppa.

Gangen i kurset

Kurset går over seks ganger à 75 minutter. Vi har lagt vekt på at det er viktig at man er til stede alle gangene, både for å få med seg innholdet og for å skape en trygg atmosfære. Når det har vært mulig, har vi tilbudt et eget møte for foreldre, der vi går gjennom temaene for gruppa. Vi har hatt vide inklusjonskriterier: ungdommer mellom 14 og 18 år, og ikke begrenset til ungdom som har individuell behandling i MBT-teamet. Vi tenker at gruppa er nyttig både for ungdommer med tydelig ustabilitet og utagering og for ungdom med mer unnvikende personlighetstrekk. Gruppestørrelsen har variert fra fire til ti deltakere. For å ivareta gruppeprosesser og bidra til trygghet og en mer leken form, er vi alltid to gruppeledere/terapeuter.

Materiellet til kurset har vi utarbeidet underveis med utgangspunkt i «Manual for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi» (MBT-I) for voksne (Karterud & Bateman, 2011) og med inspirasjon fra manualen MBT-P for ungdom (Mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi for ustabile unge) utviklet av Magrethe Botn og Knut Asbjørn Ulstein ved Ålesund BUP (ikke publisert). I løpet av kurset ser vi også på mange små filmsnutter, blant annet fra tv-serien SKAM, og bruker det som utgangspunkt for samtaler og diskusjoner i gruppa.

Temaer for gruppa fra gang til gang

1. Mentalisering. Første gang er temaet mentalisering. Målet er å være nysgjerrige og undre oss sammen over det vi ser på eller snakker om og på den måten prøve å forstå oss selv og andre litt bedre, selv om det ikke finnes riktige eller gale svar. Alle deler erfaringene og tankene som de ønsker å dele, og vi understreker at både terapeutene og gruppemedlemmene har taushetsplikt om det vi forteller av personlige historier.

Ved å mentalisere det som skjer i rommet her og nå, for eksempel å sette ord på at alle er litt nervøse, spente, kanskje også nysgjerrige på hverandre, bidrar vi til å skape en trygg gruppe.

Vi snakker om hvordan mentalisering er noe alle gjør uten å tenke på det mye av tiden, men at det ikke alltid er så lett. Ofte får vi raskt tak på forskjellen mellom automatisk eller ubevisst mentalisering, der vi ikke tenker så mye over hva som skjer, og der vi må stoppe opp, blir usikre på om den andre eller vi selv har forstått riktig, og må gå over til mer kontrollert eller bevisst mentalisering.

Vi ser på klipp fra tv-serien SKAM med fokus på hva som skjer mellom og inni ungdommene som snakker sammen. Hva mener de egentlig? Hvordan føles det for de to ungdommene under samtalen? Vi velger bevisst klipp som viser litt dårlig mentaliseringsevne for å sette i gang reaksjoner og diskusjoner i gruppa.

2. Følelser. Andre gang starter vi med å skrive så mange navn på følelser som mulig på ei tavle. Vi ser korte filmklipp som setter i gang forskjellige følelser som glede, skam, overveldelse og frykt, og tenker sammen rundt hvordan opplevelsene kan føles.

Samtalen dreier seg rundt grunnleggende følelser, hva som er mer sosiale og komplekse følelser, hvordan vi kan velge å undertrykke og skjule følelser bevisst, eller at én følelse kan dekke over en annen, og at det tar tid før man skjønner det selv. Følelser kan være klare, uklare, lette og vanskelige å forstå. Vi trekker inn temperament og at det er individuelle forskjeller på hvor fort og kraftig man reagerer, og på tiden det tar å roe ned eller å gå fra en følelse til en annen.

Mange gruppedeltakere har hatt få ord for følelser, og det å snakke om følelser så tidlig i kurset gjør at de senere tør å bruke følelsesordene og utforske mer. Erfaringsmessig letter stemningen, og det blir etablert en større grad av gruppefølelse og et åpnere klima.

3. Mentalisering og følelser. Tredje gang vi møtes, fokuserer vi på å koble sammen mentalisering og følelser. Sterke følelser kan gjøre det vanskeligere å være åpen og nysgjerrig på hva som foregår i eget og andres sinn. I stedet kan skråsikkerhet, svart-hvitt-tenkning og manglende hensyn til følelser ta over, noe som er tegn på at mentaliseringsevnen er under press.

Vi snakker også om «hypermentalisering« – når man kan bli altfor opptatt av hva andre tenker og føler, og overtolker og legger altfor mye i andres oppførsel. Mange av ungdommene kjenner seg igjen i denne formen for «overtenking», som de gjerne kaller det.

Vi har fokus på hvordan vi kjenner igjen sterke følelser hos oss selv og andre. For noen kan det være enklere å forstå følelser hos seg selv, mens andre sier at de har lettere for å forstå andre mennesker. Vi snakker om hvordan vi kan håndtere og regulere følelser på egen hånd, men også med hjelp fra andre. Både gruppelederne og ungdommene deler eksempler på hvordan vi takler «mentaliseringssviktene« som kan oppstå når følelsene tar overhånd. Det blir tydelig at ungdommene kjenner seg igjen i hverandre, men også at de får nye tanker og idéer og kan støtte hverandre.

4. Misforståelser. Fjerde gang er viet til hva som kan påvirke og forstyrre vår evne til mentalisering slik at misforståelser oppstår. Ut fra en modell om hjernens fungering snakker vi om forskjellen mellom kontrollert mentalisering og auutomatisk mentalisering, der en kan gå over på «autopilot» når spenning og stress øker.

Med utgangspunkt i ungdommenes egne opplevelser prøver vi å forstå misforståelser. Et hovedpoeng er at vi aldri fullt ut kan forstå hva som foregår i andre mennesker, og kanskje heller ikke i oss selv. Vi snakker om at vi har tilgang til en overflate av tanker og følelser som ofte skjuler mer uklare ønsker og intensjoner, som et metaforisk isfjell. Mange kjenner seg igjen i at de som barn kunne ha en opplevelse av at foreldrene burde og kunne forstå alt om dem, og at det kan være frustrerende eller trist å oppdage at slik «tankelesing» egentlig ikke er mulig.

5. Tilknytning. Gang fem handler om et tema vi opplever kan være spesielt utfordrende å snakke om og føle på, men som ungdommene også er veldig interessert i. Vi snakker om familie og tidlige tilknytningsrelasjoner, venner og jevnaldrende, og forsøker å formidle håp om at endring i relasjonsmønstre er mulig.

Disney-filmen Frost har de fleste sett som barn, og ungdommene liker godt å analysere de forskjellige karakterene i filmen ut fra sin nyervervede kunnskap om tilknytningsstiler. Vi kan sammen konstatere at det ofte er mange nyanser og sjelden et tydelig, bestemt svar når det handler om mellommenneskelige relasjoner. Tilknytningstemaet kan være sårt for noen; de kan føle på tristhet over nærhet de har ønsket seg, men ikke fått, og kan komme i kontakt med følelser av avvisning. De kan også sette ord på hva de trenger fra venner, hvordan de selv ønsker å være i sine relasjoner, og de kan bli mer bevisste på hvordan de nærmer seg andre mennesker.

6. Avslutning. Siste gang er det avslutning og feiring. Vi spiser popcorn og drikker kakao eller brus, og oppsummerer hva vi har lært. Vi pleier også å lage en lek der alle skriver ned tre egenskaper om seg selv, der to skal være sanne og en ikke skal stemme, og så må vi andre diskutere høyt sammen og gjette. Her får vi fram fiffige, omtenksomme og interessante tanker de har gjort seg om hverandre, eller som de har om seg selv. Det er tydelig hvor viktige de ofte har blitt for hverandre, og de virker mer åpne om sårbare sider ved seg selv. Også ungdommene som har deltatt lite i diskusjonene tidligere, får vist fram litt mer av seg selv og får høre hva de andre tenker om dem.

Våre erfaringer

Litt lærer, men mest medtenker

Vår erfaring er at ungdommene vil ha så lite skoleform som mulig, og vi skjønte raskt at det var lurt å begrense antall PowerPointer. Vi opplevde det som viktig å ha et levende materiell som engasjerte ungdommene, og at vi var personlige, nysgjerrige og åpne. Derfor har vi ofte drøftet sammen foran deltakerne og vært åpne på at vi ikke alltid vet, trenger tid til å tenke, og har følelser som gjør at vi kan misforstå og ta feil. Det å høre oss tenke og mentalisere sammen om det som skjer i gruppa her og nå, er en viktig del av læringen for ungdommene, og vi tror terskelen for å dele egne refleksjoner blir lavere. Som gruppeleder i psykoedukativ gruppe i MBT er det en balanse mellom å lære bort, å være litt «lærer», og samtidig ha en «uvitende» holdning som stimulerer til egen tenkning og mentalisering hos ungdommene.

Tilbakemeldinger fra ungdommene

Skriftlige og muntlige tilbakemeldinger fra ungdommene er overveiende positive. Interessant nok virker ikke selve innholdet i kurset som det viktigste, selv om de fleste evaluerer innholdet som nyttig. Det ungdommene særlig framhever, er de relasjonelle erfaringene de har fått. De aller fleste gir uttrykk for at det har kjentes trygt å dele tanker og følelser med gruppa, og at de har forstått mer om følelser. Mange gir også tilbakemelding om at de gjerne skulle ha møttes over enda lengre tid, at det kjennes som man «akkurat har kommet i gang». Nesten alle ungdommene har svart bekreftende på at de gjerne ville ha fortsatt i en samtalegruppe hvis det hadde vært mulig.

Særlig dette siste tenker vi er interessant. Vår erfaring er at det utvikler seg en tydelig gruppetilhørighet og følelse av samhold i gruppa. For mange av ungdommene har gruppa vært en ny måte å være sammen med jevnaldrende på. Som en deltaker sa: «Jeg har på en måte brukt gruppa som et slags sosialt eksperiment, ved at jeg har prøvd ut måter å være på som jeg ikke vanligvis er. Jeg har delt mer personlige ting, vist fram mer sårbarhet. Og det har jo gått bra! Så kanskje jeg tar sjansen på å prøve det utenfor gruppa også.»

Ungdommenes tilbakemeldinger speiler i stor grad funn i forskningen på voksnes erfaringer fra mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppe (Ditlefsen et al., 2021).

Gruppa som «potensielt rom»

Vi tenker at gruppa har en funksjon i prosessen med å prøve ut og finne fram til sin identitet. Den skaper et lekende mellomområde eller «potensielt rom» mellom fantasi og virkelighet (Winnicott, 1982). Modellen der vi satser på psykoedukasjon gjennom filmer og video, skaper et mindre farlig mellomområde for å tenke sammen, og det fungerer fint for ungdommer. Vi opplever at lekenheten og forestillingsevnen blir stimulert, at det ikke er så farlig å feile, og at ungdommene ikke føler seg så sårbare når vi kan snakke om andre på film i starten og på den måten skape en tillatende atmosfære. 

Per Are Løkke (2016) betegner ungdommens individuasjonsprosess som å «hakke seg ut av egget», en prosess der ungdommen må gjøre sine egne erfaringer. Den voksne må ta et skritt tilbake for ikke å forstyrre en tidvis smertefull og kronglete vei ut i friluft. For noen kan skallet være hardere å hakke seg gjennom. Å prøve ut «nebbet» i samtaler om små filmsnutter fra for eksempel SKAM kan virke som et «potensielt rom», men også et springbrett over i virkeligheten, der ungdommene etter hvert kan ta sjansen på å dele noe om seg selv og sine egne erfaringer.

Det at samtalene foregår i en gruppe med jevnaldrende, men også med et «stillas» bestående av to voksne terapeuter og en formalisert ramme (Vygotsky, 1978) kan hjelpe ungdommene med å bevege seg inn på nytt og ukjent territorium, der utviklingen kan skyte fart. Vi har erfart at det er viktig å ikke være voksne med ferdige svar, ikke lære bort teknikker, men stimulere deltakerne til tenking, å kjenne etter og å prøve å forstå sammen. Transparens om at vi som voksne og gruppeledere også kan kjenne på usikkerhet, har vist seg å være en fin måte å bryte isen på, og kan virke nedregulerende på spenningsnivået hos både ungdommer og gruppeledere.

Den åpne, ikke-diagnosespesifikke rekrutteringen til gruppa har vist oss at de forskjellige personlighetstrekkene hos deltakerne bidrar til at de lærer av hverandre, og oppdager nye måter å tenke og føle på. Det skaper mer ro og balanse, men også god dynamikk i gruppa når ungdommenes temperament er forskjellig. Vi ser at ungdommenes evne til å engasjere seg i andre vokser underveis når de opplever at de betyr noe for noen. Som gruppeledere har det vært rørende å se hvor støttende ungdommene er overfor hverandre.

Avsluttende betraktninger

Vi har stor tro på å gi mer gruppeterapi til ungdommer og er enige med Ness Bjerke, Botn, Hjort og Ulstein (2021) om at altfor diagnosespesifikk og avgrenset behandling kan bli for krevende for ungdommer som strever med tillit og ustabil fungering. Psykoedukative MBT-grupper kan være et viktig supplement til tradisjonell behandling i BUP, spesielt for den gruppa ungdommer som strever med mentalisering, og der det er risiko for å utvikle mer alvorlige personlighetsproblemer. Vi har sett at enkelte ungdommer, særlig de med mer unnvikende personlighetstrekk, har gjennomgått store endringer, der de gradvis har turt å være mer deltakende og dele mer av sine tanker og meninger.

Vår erfaring er at gruppa gir ungdommene mer fart og trygghet ut i livet, og mindre fokus på psykiatriske symptomer. I tillegg er gruppeformatet en givende og kreativ måte å jobbe sammen med kollegaer på. Det skaper en god lagfølelse rundt ungdommer der det ofte er mye dramatikk som kan vekke bekymring hos behandlere. Ved å engasjere ungdommene i diskusjoner om temaer de kjenner igjen fra sitt eget liv, arbeider man med mentalisering i gruppa ikke bare gjennom teori, men også i praksis.