Gruppeterapi for ungdom

– Jeg skjønner ikke helt greia med å skulle gå i individualterapi. Der ville det jo bare vært meg, mine tanker og mine problemer. Det jeg trenger er å høre hva andre mener og er opptatte av. Hva synes de, liksom. Det er det som er så bra med å gå i gruppe – at det er andre der.

(Mari, 15 år)^*[1]

Mange ungdommer strever med lav selvfølelse og usikkerhet i forholdet til andre (Ungdata, 2016). Trolig strever ungdom med psykiske vansker mer med dette enn ungdom flest. Resultatet er ofte isolasjon, som igjen forsterker deres sosiale vansker og hindrer viktige utviklingsoppgaver i ungdomstiden i å finne sted.

Ungdomstiden ble av Erik H. Erikson (1968) beskrevet som en «sosial krise» der barnet reorienterer seg fra foreldre til jevnaldrende og prøver ut sosiale roller. For ungdom er det viktig å oppleve seg både som del av en sammenheng og som en atskilt person for å kunne utvikle en moden identitet (Wrangsjö & Winberg-Salomonsson, 2006). Ikke bare sosiale, men også biologiske, kognitive, emosjonelle og relasjonelle endringer preger ungdomstiden – det foregår en transformasjon (Landmark & Stänicke, 2016; Siegel, 2013). Ut fra de utviklingspsykologiske temaene trenger ungdom et sosialt nettverk eller en gruppe der de kan prøve ut nye roller og væremåter og utforske følelser og strategier for mestring.

Å delta i gruppeterapi kan gi ungdom med psykiske vansker en følelse av tilhørighet til jevnaldergruppen, økt forståelse av seg selv og andre og en opplevelse av sosial mestring. Dette er erfaringer som kan styrke dem på flere arenaer og virke positivt inn på deres psykiske vansker. Å møte jevnaldrende i samme situasjon kan dessuten være en sterk motiverende faktor i en behandlingsprosess. Dette var tilfellet for Dina, som vi skal bli litt bedre kjent med på de neste sidene. Sammen med Mari, som innledet vårt bidrag, var hun en av deltakerne i en av våre grupper.

Våre erfaringer

Dina er 17 år. Hun sitter tungt i stolen og ser ned på hendende sine. Det svartfargede, lange håret henger foran øynene hennes. Terapeuten spør hvordan den siste uken har vært, hvorpå hun kort og hardt svarer: «Greit. Det samme.»

Terapeuten følger opp temaet «måter å ta initiativ overfor andre i klassen på» fra forrige time. Dina avviser dette kontant: «Du vet at det ikke kommer til å gå. Ingen vil være sammen med meg.»

Dina har hatt behandlingskontakt ved BUP i over ett år på grunn av sterk sosial angst og at hun stadig oftere unngår sosiale situasjoner. Flere forhold har bidratt til vanskene hennes, men sentralt står mobbingen og utestengelsen hun opplevde på barneskolen. Noen måneder etter at hun startet på videregående, isolerte hun seg nesten helt og ble både mer nedstemt og motløs.

Det er helsesøster som henviser henne til BUP, men Dina har ingen tro på at noen orker eller vil være sammen med henne. Hun tror heller ikke hun kan stole på noen. Gradvis får imidlertid Dina tillit til terapeuten og blir etter hvert mer selvhevdende i timene. Likevel, noe forblir fastlåst, og fortvilet sier Dina til terapeuten: «Jeg vil bare være vanlig!»

Både Dina og foreldrene virker preget av en hjelpeløshet. Også terapeuten kjenner på dette, og føler seg tung i timene; det er som om det blir vanskelig å tenke og være kreativ. Alle forsøk faller til stengrunn. Men så overrasker Dina. For når terapeuten forteller henne om muligheten til å delta i gruppeterapi for ungdom, viser hun en umiddelbar interesse: «Ja, det vil jeg! Jeg har lurt på om det ikke finnes noe sånt.»

Dinas vansker og livssituasjon er representativ for flere av ungdommene vi møter i BUP. Deres store sosiale vansker i forhold til jevnaldrende motiverte oss til å starte opp et gruppeterapeutisk tilbud for dem. Våre erfaringer stammer fra tre langtidsgående psykodynamisk og interpersonlig baserte gruppeterapier, der nye medlemmer tas inn i gruppen etter hvert som eksisterende medlemmers behov for terapi slutter. Gruppene varierte både når det gjaldt alder og kjønn på deltakerne, men temaene og prosessene hadde likevel mye til felles. Som at samtlige gruppedeltakere strevde med relasjoner til andre, sosial utrygghet, skam og unnvikelse, og noen også med emosjonell ustabilitet. Mange klarte ikke å følge opp skolen og opplevde vansker i relasjonene til omsorgspersonene. I alle gruppene fokuserte vi på tema deltakerne var opptatt av, samt de relasjonelle prosessene som ble aktualisert i timene i og mellom ungdommene, og i forholdet til terapeutene.

Tilpasninger i terapi med ungdom – metode og struktur

Dina blir med fra starten av i en gruppe for ungdom mellom 15 og 18 år. I de første månedene i gruppen er hun tydelig redd for å dumme seg ut og for å bli utestengt fra fellesskapet. Hun viser lite initiativ overfor de andre ungdommene og unngår blikkontakt.

Forandringene som finner sted i ungdomstiden, skaper utrygghet og angst. Derfor er vi opptatt av å skape et trygt gruppeklima for alle. Det innebærer en aktiv, støttende og anerkjennende terapeutstil (Shechtman, 2007; Malekoff, 1997), kombinert med en trygg og rommende holdning (Yalom, 2005; Bion, 1963). Det er en utfordring å finne balansen mellom et «ikke for angstfylt klima» og en «passelig aktivering» for hver enkelt deltaker i en gruppe (Bateman & Fonagy, 2007). Vår erfaring er at lange perioder med stillhet er lite fruktbart i en ungdomsgruppe. Snarere leder det til skamfølelse og en situasjon der ingen våger å by på seg selv.

For å skape en struktur som bidrar til mindre angst, og som hjelper ungdommene «i gang», tar vi innledningsvis i bruk noen øvelser. Én øvelse kan være at gruppedeltakerne sitter for seg selv og tegner seg selv som et tre eller noe annet som faller en inn. Tegningene blir delt med de andre i gruppen, og man snakker om dem i fellesskap. Gjennom øvelsen kan viktige tema hos deltakerne komme frem, som et ønske om å flykte, ensomhet eller angst. En annen øvelse kan være å la deltakerne intervjue hverandre to og to om motivasjonen for å bli med i gruppen, hva de er opptatt av, osv. Deretter gjengir den som intervjuet, den andres perspektiv til de andre i gruppen.

I løpet av de første gruppemøtene oppfordrer vi gruppedeltakerne til å snakke om det som føles viktig for dem. Gjennom de enkelte øvelsene og i gruppesamtalene får de en mulighet til å snakke om sine redsler for å ta plass eller si noe dumt. Øvelsene er med på å skape et gruppeklima der alle blir sett og lyttet til. Som vi straks skal se, virker det som om gruppens struktur og samspill har en god innvirkning på Dina.

Gradvis begynner Dina å ta mer plass i gruppetimene. Det virker som de andre ungdommene vekker hennes nysgjerrighet og gir henne en følelse av å være viktig. Når andre deltakere snakker, følger hun med og retter blikket mot den som prater. Dina viser medfølelse og gir støtte, særlig når terapeutene spør om reaksjoner på noe en annen deltaker forteller om. Det er imidlertid vanskelig for henne å komme på banen med sitt eget og å vise noe av seg selv.

En av de andre ungdommene tar initiativ til at alle i timen skal skrive ned tema de er opptatte av anonymt på lapper og trekke dem etter tur, lese dem høyt og diskutere temaene i gruppen. Dina blir i denne øvelsen klar over at også andre strever med å ta ordet og å komme med sitt. Gradvis blir det lettere for henne å formidle noe om seg selv. Når hun erfarer at de andre er imøtekommende, er lettelsen hennes til å ta og føle på, og den gir en slags smitteeffekt til andre i gruppen som lengter etter å erfare noe lignende. Gruppen har gitt Dina en mulighet til å øve seg på å være åpen, og hun har erfart at andre kan forstå og respektere henne, tross hennes «svakheter».

Av andre faktorer som bidrar til et trygt og åpent gruppeklima, og som kanskje særlig er viktig for ungdom, er terapeutens holdning til egen utilstrekkelighet. Ungdommene synes å slappe mer av og å våge å være mer spontane når vi som terapeuter viser at det kan gå fint å «dumme seg ut», for eksempel ved å ta sjansen på mindre gjennomtenkte kommentarer. Undring om hva som skjer i gruppen, bidrar også til trygghet og åpenhet. Terapeuten forsøker å fremme undring rundt prosesser som skjer i gruppen, for eksempel slik:

– Da Mari snakket i sted, ble dere andre stille. Jeg lurer på hva dere ble opptatte av? spør terapeuten.

Denne intervensjonen leder til viktige oppklaringer: De som hadde blitt stille da Mari snakket, forklarer at stillheten deres handlet om at de ble berørt av det hun sa. Noen ble påminnet egne erfaringer som de kunne relatere til Maris erfaringer, mens andre ikke visste hva de skulle si for å støtte henne. Det blir også en utveksling i gruppen rundt temaet «stillhet» og at det kan skape usikkerhet og oppleves vondt.

Her ser vi hvor viktig det kan være at terapeuten våger å forfølge reaksjonene hos deltakerne i gruppen med åpne spørsmål og undring.

Overføring og relasjonelle prosesser

Dina våger etter hvert å uttrykke sin følelse av at samtalen i gruppen av og til ertomprat eller meningsløs. Hun viser seg kritisk. Som terapeuter ser vi på dette som et tegn på selvhevdelse og et viktig steg for å prøve en ny sosial rolle. Responsen fra de andre uteblir ikke. Mari sier seg enig med Dina, men mener det er bedre at vi snakker om noe enn at ingen sier noe. Dina er for så vidt enig i dette, og de to får en utveksling om hva det er som gjør det så vanskelig å snakke om det de egentlig er opptatt av.

– Hvorfor er det så vanskelig å snakke om seg selv? spør Mari.

Senere i samme gruppetime sier Dina med et fornøyd smil: – Jeg føler at det er en slags bonding i gruppa.

Hun utdyper det med at hun føler at alle er blitt viktige for hverandre, og legger til: – Det er nesten som om dere er med meg når jeg er der ute.

For Dina virker det som erfaringen med gruppeterapi hjelper henne til å våge mer i livet sitt. Hun begynner å ta mer initiativ overfor sin egen familie, blir mer aktiv på fritiden og tar mer kontakt med jevnaldrende. Hun begynner også å gå i butikker alene, noe hun ikke har gjort på flere år.

Gruppens samhørighetsfølelse («cohesiveness») er en betingelse for en effektiv gruppe. Å oppleve å tilhøre en trygg gruppe, der en føler seg viktig, og der de andre er blitt viktige for en, kan styrke selvfølelsen (Yalom, 2005).

I en annen gruppeterapi, en overgangsgruppe mellom BUP og voksenpoliklinikken, begynner Lisa på 18 år å utebli fra gruppetimene. Lisa har vokst opp dels hos foreldrene og dels på institusjon. Hun har falt ut av skolen, ligger mye i sengen, har mistet kontakten med venner og har nesten bare folk rundt seg som hun har kjent i kort tid. I flere kjæresteforhold blir hun utnyttet, og hun klarer ikke å bevare relasjoner over tid. De første månedene i gruppen fremstår hun som omsorgsfull og morsom. Hun skaper mye latter med sin selvironi og sine vittige kommentarer, men uteblir så gangen etter uten å gi beskjed. Det avtegner seg et mønster der hun opptrer «sterk» i et par-tre gruppetimer, for så å utebli uten varsel. En av de andre jentene, Tuva, blir irritert og mener Lisa ikke anstrenger seg nok. Tuva selv må ta seg fri fra skolen for å gå i gruppen. En annen jente, Hanne, savner derimot Lisa og synes det er dumt når hun er borte.

Yalom (2005) beskriver hvordan en fritt interagerende gruppe over tid utvikler seg til et sosialt mikrokosmos, der deltakerne gjentar det de strever med overfor andre utenfor gruppen. Slik uttrykker de sine både mer og mindre hensiktsmessige relasjonelle mønstre i gruppen. I gruppene våre vektlegger vi en forståelse av det relasjonelle samspillet ut ifra et overføringsperspektiv, med andre ord hvordan tema i deltakernes relasjonserfaringer utspiller seg i gruppen her og nå.

Etter hvert utfordrer de andre deltakerne Lisa både på uteblivelsene og på hennes væremåte i gruppen: «Betyr ikke gruppen noe for deg? Er det ikke noe som er vanskelig for deg? Er du alltid like ovenpå som du virker her?»

Lisa er overrasket over at noen ønsker å bli kjent med andre sider av henne enn dem hun har vist frem. Hun klarer å fortelle at hun bare kommer i gruppen når hun føler seg på topp, selv om hun egentlig ikke vil at det skal være sånn. Lisa blir oppmerksom på at hun bruker kreftene sine på å fremstå som suveren, men at hun egentlig føler seg usikker og ensom. Å tørre å vise «svakhet» blir et terapeutisk tema for Lisa. De andre ungdommene deltar med lignende opplevelser og uttrykker at det føles lettere å være åpen om vanskelige og skamfulle tema etter at Lisa har fortalt om sine utfordringer. Lisas fravær fra gruppen går ned. Hun begynner å vise at hun også kan være lei seg og ikke bare morsom. Hun begynner på skolen igjen, tar opp kontakten med en tidligere venninne og virker generelt tryggere. Etter to år i gruppen formidler hun den siste gangen at det viktigste fremskrittet for henne er at hun ikke lenger trenger å bruke alle kreftene på å bli likt:

– Jeg har lært at jeg ikke trenger å snakke så mye. Det er deilig.

Eksempelet viser hvordan deltakernes relasjonelle mønstre fremkommer i gruppeterapien, samt at erfaringer i gruppen får ringvirkninger i ungdommenes liv utenfor gruppen.

Utbytte av gruppeterapi

Som vi har sett kan utbyttet av gruppeterapi for ungdom foregå på ulike måter. Her vil vi kort sammenfatte det vi anser som mest sentralt når det gjelder utbytte av gruppeterapi for ungdom.

Ungdommene som deltar i gruppeterapiene er, som nevnt, henvist på bakgrunn av symptomer, som angst og depresjon. Et fellestrekk er at de opplever stor usikkerhet i sosiale situasjoner, betydelig ensomhet og lav selvfølelse. Underveis i gruppeterapiene vurderer vi deltakernes endringsprosesser, til en viss grad ved hjelp av strukturerte kartlegginger av symptomer, funksjon og mellommenneskelige vansker (Stänicke & Rustad, 2010). Ungdommene viser her symptombedring. I tillegg virker de fleste tryggere og mer åpne etter å ha gått i gruppeterapi i noen måneder, som vi har illustrert ved kasus. Foresatte til flere av dem formidler også at de opplever ungdommene sine som tryggere og gladere etter en tid i gruppeterapi.

Vårt inntrykk er at erfaringer fra gruppeterapi får betydning for ungdommene, både ved at de føler seg forstått og akseptert, og ved at de opplever at også andre ungdommer er sårbare, og at de derfor ikke er alene. Noen formidler at det er «annerledes» i gruppen enn for eksempel på skolen, noe som gjør at de i gruppen våger å vise mer av hvem de er, si ting og være i direkte kontakt med andre. Som vi har sett er en slik opplevelse ofte starten på at ungdommene også utenfor terapirommet begynner å oppleve en stadig større grad av sosial trygghet. Flere ungdommer tar opp situasjoner de opplever ikke å mestre, som det å ta kontakt med andre, si ifra om overtramp og å våge seg ut i nye situasjoner – for eksempel på date. Ungdommene formidler etter hvert at de tar med seg gruppens støtte inn i slike situasjoner. Gruppen fungerer på denne måten som en trygg base de trenger for å våge seg ut i verden og inn i voksenlivet.

Hvordan organisere gruppeterapi for ungdom i BUP?

Våre erfaringer synes å underbygge at det må tas spesifikke hensyn for ungdom i gruppeterapi. Dette omhandler grundig forberedelse av ungdommene før deltakelse i gruppe, som å avklare motivasjon og målsetting, snakke om hvordan gruppeterapi virker, og hva ungdommene selv kan gjøre for å få mest mulig ut av terapien. Ungdom har ofte et stort behov for trygging før de våger å begynne i gruppeterapi. Slik trygging kan innebære å gå grundig inn i hvilke forventninger de har til gruppeterapien, samt formidle at trygghet i gruppen er et hovedfokus for terapeutene. Forberedelsen kan gjøres i samarbeid med ungdommen og foresatte, og med individualterapeut når ungdommen har individuelle samtaler som del av sin behandling. Vi erfarer at gruppene fungerer best med mindre spenn i alder og funksjonsnivå.

Ungdommer har behov for tettere oppfølging enn voksne for å motvirke drop-out og for å fremme samhørighetsfølelsen i gruppen. Å skape forståelse for gruppetilbudet gjør at foresatte, eventuelt også lærere, kan støtte opp følelsesmessig og praktisk med følging/henting og påminning samt motivasjon for å bli i gruppen i vanskelige perioder. I de yngste gruppene kombinerer vi gjennomgående gruppeterapiene med individualterapi med varierende frekvens. Eldre ungdommer får en individualsamtale i halvåret samt ved forverringer og kriser. Ungdom med alvorlige psykiske vansker vil kunne trenge en kombinasjonsbehandling gjennom hele behandlingsforløpet. Vi tror det er viktig å forankre en gruppeterapi i hele organisasjonen for å sikre rekruttering og for lettest mulig å kunne diskutere aktuelle problemstillinger underveis. Vi tror også det er viktig å planlegge gruppetilbudene og rekruttering i samarbeid med seksjons- og teamledere og øverste leder på poliklinikkene. Etter hvert må også de andre behandlerne være med i planleggingen. Vi har god erfaring med å lage en brosjyre om gruppeterapi med informasjon om tilbudet til ungdommene, og til deres foresatte og eventuelle individualterapeuter.

Gruppe-effekt

Forskning viser at gruppeterapi er like effektivt som individualterapi for å hjelpe mennesker med psykiske vansker (Kvarstein, Nordviste, Dragland, & Wilberg, 2016; Lambert, 2013; Lorentzen, 2014a, 2014b; Shechtman, 2007; Yalom, 2005). Det synes i tillegg å være et utviklingspsykologisk rasjonale for at gruppeterapi er særlig gunstig for ungdom. Innenfor psykisk helsevern i Norge er det likevel få gruppeterapeutiske tilbud rettet mot aldersgruppen 12–18 år. Gjennom våre erfaringer har vi fått tro på at gruppeterapi har særlige fordeler for ungdom, og at det med hell kan kombineres med et individual- og/eller familieterapeutisk behandlingstilbud i BUP.