Evidensbaserte diagnoser: en forutsetning for evidensbasert behandling

Kostnadseffektiv, evidensbasert utredning og behandling er svært velkommen. Så langt har evidensbasert behandling fått mest oppmerksomhet. Det er forståelig, da de aller fleste ønsker behandling for sine vansker og ikke bare et navn på dem. Men uten evidensbaserte diagnostiske vurderinger er det umulig å oppnå effektiv evidensbasert behandling. All evidensbasert behandling er basert på at man vet hva som skal behandles. Diagnostiske feilvurderinger kan føre til både forsinket behandling og/eller forverret prognose (Kowatch, Youngstrom, Danielyan & Findling, 2005).

Dårlig overensstemmelse mellom ulike klinikeres diagnostiske vurderinger er dessverre godt dokumentert. Symptombildet og hverdagsbelastningen beskrives og vurderes også ulikt av klinikere, pasienter og foresatte. Når vi vet at slikt samsvar predikerer den videre behandlingsprosessen og behandlingsutfallet, både i form av økt deltakelse (mindre kansellering og drop-out) og større symptomreduksjon (Jensen-Doss & Weisz, 2008), sier det seg selv at situasjonen er uheldig. Og når vi vet at mer enn tre av fire behandlinger startes uten at det er konsensus mellom kliniker, foreldre og ungdom i beskrivelsen av symptombildet (Hawley & Weisz, 2005), er det hele bekymringsfullt.

Jeg mener at innføring av evidensbaserte utredningsprosedyrer øker både effektiviteten og kvaliteten på diagnostiseringsarbeidet i BUP . Det vil redusere ventelistene og øke behandlingskapasiteten uten tilførsel av nye ressurser. Dette oppnås ved at riktig, evidensbasert behandling raskere kan tilbys til de pasientene som har dokumentert effekt av det, samtidig som de pasientene som opplever vansker som ikke nødvendigvis lar seg behandle i spesialisthelsetjenesten, heller får tilbud om bedre tilpasset oppfølging i det kommunale hjelpeapparatet.

Veiledning fra kliniske retningslinjer

Kliniske retningslinjer er viktige hjelpemidler, både i det innledende diagnostiseringsarbeidet og i det videre behandlingsforløpet. Slike retningslinjer skal oppsummere tilgjengelig forskning og klinisk erfaring, samt gi råd til klinikerne om valg og alternativer av både utrednings- og behandlingsmetoder. Men kvaliteten på de kliniske retningslinjene er bekymringsverdig lav. En gjennomgang av tilgjengelige amerikanske barnepsykiatriske retningslinjer viser at færre enn 20 prosent av retningslinjene har tilfredsstillende validitet, og at mer enn 40 prosent burde vært trukket tilbake (Ortiz, Eccles, Grimshaw & Woolf, 2002). Kliniske retningslinjer beskriver dessuten i liten grad hva som skal gjøres, men i større grad hva som kan gjøres, for eksempel EEG, MR og nevropsykologisk undersøkelse (Barn och ungdomspsykiatrin, 2012; Helsedirektoratet, 2008). Hvem som bør være informant, er sjelden spesifisert, og vi ser det er dårlig samsvar i beskrivelsene til foreldre, barn, lærere og klinikere, uavhengig av hvilke type symptomer det er snakk om (Sollie, Larsson & Morch, 2012). Ulike tilnærminger til valg av informanter påvirker dermed diagnoser og kliniske beslutninger i stor grad. Disse momentene er sannsynligvis en viktig grunn til at vi finner at forekomsten av ulike diagnoser varierer kraftig mellom de ulike helseforetakene i Norge.

Ulike og komplekse diagnosesystemer

En annen åpenbar utfordring er at det ikke er ett, men tre diagnosesystemer som brukes i den kliniske hverdagen. Hvilket system klinikerne bruker, påvirker i stor grad de diagnostiske vurderingene. DSMIV, ICD -10 forskningsversjon og ICD -10 klinisk versjon har rett nok store likheter, men er ikke identiske når det gjelder de diagnostiske kriteriene. For eksempel varierer både type og antall nødvendige symptomer, og også varighet av symptomene, for at diagnosen kan stilles.

Felles for både ICD -10 og DSM-IV er imidlertid den store informasjonsmengden som må vurderes. For å tilfredsstille kriteriene for en depresjonsdiagnose (DSM-IV) må for eksempel 20 informasjonsledd fordelt på fem kriterier undersøkes; for generalisert angst (ICD -10) må 34 delelementer av informasjon være til stede, mens det for atferdsforstyrrelse (DSM-IV) er over 32 000 symptomkombinasjoner en pasient kan ha og fortsatt oppfylle kriteriene for den samme diagnosen (Kazdin, 2005). Det betyr at to pasienter med den samme diagnosen ikke nødvendigvis har ett eneste symptom til felles.

Diagnostikk i klinikken

Det er stor variasjon i hvilke arbeidsmetoder klinikere bruker for å gjøre diagnostiske vurderinger. Mange klinikere diagnostiserer basert på et overordnet inntrykk av problemene som beskrives, og sammenligner altså pasientene med egendefinerte «prototyper» (Haine, Brookman-Frazee, Tsai, Roesch & Garland, 2007). Kriterier vektes dessuten tyngre dersom klinikeren mener at det finnes et kausalt samband mellom symptomene og «sykdommen »; dette til tross for at verken ICD -10 eller DSM-IV inneholder en slik vekting av kriteriene. At pasienten faktisk oppfyller kriteriene for en gitt diagnose, er heller ikke alltid så nøye, og mange klinikere rapporterer at de sjelden forholder seg til de diagnostiske kriteriene (Garb, 2005). I tillegg påvirkes diagnostiseringen av hvor kjent klinikerne er med de ulike tilstandene, dvs. det generelle kunnskapsnivået de har om ulike psykiske lidelser.

Det er også vanlig med selektiv informasjonsinnsamling blant klinikere og at de tar diagnostiske beslutninger før all informasjon er tilgjengelig. Klinikerens valg påvirkes videre av i hvor stor grad diagnosen er sosialt akseptabel, hvilke trygderettigheter de utløser, og om det er adgang til medisiner (Angold, 2002). Forskere bruker i stor utstrekning standardiserte instrumenter for å håndtere mange av disse diagnostiske feilkildene, slik at diagnosene blir så reliable som mulig. Mange klinikere foretrekker derimot klinisk skjønn, og mest brukt er ustrukturerte kliniske intervjuer, gjerne som den eneste metoden. Dette skjer til tross for at det er godt dokumentert at det fører til dårlig overensstemmelse mellom ulike klinikeres diagnostiske vurderinger (C ashel, 2002). Når det knytter seg så stor usikkerhet til hva man faktisk skal behandle, sier det seg selv at det blir vanskelig å anvende evidensbaserte behandlingsmetoder.

Manglende kvalitetssikring

Over 90 prosent av klinikerne bruker aldri strukturerte vurderingsinstrumenter i sin praksis (Garland et al., 2005). I den grad strukturerte instrumenter blir brukt, vurderes de som upraktiske. Klinikerne er heller ikke opptatt av instrumentenes psykometriske egenskaper (Jensen-Doss & Hawley, 2010). En rapport fra BUP i Stockholms läns landsting tegner et bilde hvor instrumentene brukes, men uten noen faglig konsensus i bunnen (Dunerfeldt, Elmlund & Söderström, 2010). Hele 180 forskjellige vurderingsinstrumenter ble brukt «veldig ofte», og ble omtalt som å ha «høy diagnostisk verdi». Likevel ble de fleste anvendt kun på en behandlingsenhet. Og de fleste instrumentene manglet svenske normer, mens kun hvert fjerde instrument oppfylte vurderingskriteriene for gode instrumenter som de lokale retningslinjene anbefalte. Vi finner altså ingen faglig konsensus om hvilke metoder som skal anvendes, det mangler i stor utstrekning nasjonale normeringer og muligheten for koordinert kompetansebygging fremstår som liten.

Hvordan bildet er i Norge, vet vi ikke. Men Riksrevisjonen (2007) påpeker at det mangler et systematisk arbeid med kvalitet i BUP , at utrednings- og behandlingsplaner i det store og hele er fraværende, og at kvaliteten på den offentlige helsestatistikken i psykisk helsevern for barn og unge er for dårlig.

DSM-V og ICD-11

Både ICD og DSM oppdateres i disse dager, med mål om publisering i henholdsvis 2013 og 2015. DS M-V ønsker å revolusjonere psykisk helseforskning og klinisk beslutningstaking gjennom omfattende endringer i diagnosemanualen. Blant annet innføres dimensjonal diagnostisering som alternativ til dagens dikotome diagnostisering (diagnose/ikke diagnose). Hensikten er å gjenspeile den store, klinisk meningsfulle variasjon som finnes både blant de som får en diagnose og de som ikke oppfyller kriteriene (Kraemer, 2007). ICD -11 velger en mer forsiktig fremgangsmåte, og forenkling for å øke anvendeligheten i klinisk praksis står i fokus. Dette gjøres blant annet gjennom en tydeliggjøring av kriterier, et minsket antall diagnoser og et omfattende arbeid med kategorisering av de ulike diagnosene. Bakgrunnen for forenklingsarbeidet er at utstrakt bruk av «uspesifiserte» diagnoser, høy grad av komorbiditet og at samme psykoterapi/farmakoterapi har effekt og brukes på tvers av diagnoser; alt dette har synliggjort at mange diagnostiske distinksjoner ikke har noen reell betydning i klinisk praksis (Reed & Ayuso-Mateos, 2011).

Veien videre

Det er altså mange kilder til at dagens diagnostiseringsprosess i BUP (og sikkert i flere andre deler av psykisk helsevern) ikke er god nok. På systemnivå handler det både om manglende støtte fra kliniske retningslinjer og om kompleksiteten i diagnosesystemene. På individnivå er det stor variasjon i den enkelte behandlers arbeidsmetoder og lite bruk av evidensbasert handlingsmetodikk, noe som resulterer i lav reliabilitet og dermed også lav validitet på kliniske diagnoser.

Utstrakt forskningsvirksomhet innenfor nevrovitenskap, genetikk etc., kan kanskje på sikt gi mer eksakte svar og økt validitet for diagnosene innenfor fagfeltet psykisk helse. I dag er det prematurt å inkludere dette i klassifiseringssystemene. Vi kan imidlertid ikke vente på at forskning i fremtiden skal gi mer eksakte metoder og bedre validitet for diagnosene. Arbeidet med den diagnostiske prosessen i klinikken må forbedres her og nå. Reliabiliteten setter grensene for validiteten og reliabiliteten til de kliniske diagnosene er ikke god nok.

Veien videre er å utarbeide og implementere oppdaterte, konkret veiledende retningslinjer for diagnostisering. Implementering av standardiserte vurderingsinstrumenter med gode psykometriske egenskaper må prioriteres i BUP -klinikkene. Da må klinikernes faglige autonomi og bruk av klinisk skjønn reduseres. Ingen lar seg operere av en kirurg som velger bort røntgen, CT og MR, og som kun spør om det han eller hun tilfeldigvis husker. Hvorfor skal vi stole mer på en psykolog som velger bort evidensbaserte utredningsmetoder til fordel for ustrukturerte intervjuer med dårlig reliabilitet? Og hvilken nytteverdi har det å kunne tilby evidensbasert behandling, enten det er psykodynamisk langtidsterapi, kognitiv korttidsterapi eller dialektisk atferdsterapi, når det er høyst usikkert om pasientens diagnose er riktig?