Bruk av genogram i terapi med barn og ungdom

Gjennom tidene har slekt blitt visuelt skissert på mange måter og for ulike formål. I skjematisk form har opptegningen mange navn, som stamtavle, familietre og genogram. Et genogram kan defineres som en grafisk fremstilling av hvordan ulike familiemedlemmer er biologisk og juridisk forbundet med hverandre fra en generasjon til den neste (McGoldrick, Gerson & Shellenberger, 1999, s. 14).

Psykiater og familieterapeut Monica McGoldrick har publisert en rekke artikler og bøker om bruken av genogram, alene og i samarbeid med andre forfattere (Carter & McGoldrick, 1989, 1999; McGoldrick, 1998; McGoldrick, Giordano & Pearce, 1996). Det er dessverre få beskrivelser av bruk av genogram for barne- og ungdomsklienter.

Det er særlig i litteratur om familieterapi man finner omtale av genogram. F.eks. er Kuehl (1995), som arbeider innen en løsningsfokusert tilnærming, opptatt av at ved å se problemer i et generasjonsperspektiv, kan man undersøke hvordan andre i familien tidligere har taklet sine vansker. Fra å være tynget av et problem, kan klienten inspireres til å tenke på mulige løsninger.

Et sentralt begrep som ofte knyttes til genogram, er triangulering (McGoldrick & Gerson, 1985; McGoldrick et al., 1999; Nichols & Schwartz, 2004). Når et forhold mellom to er i ubalanse, har man en tendens til å inkludere en tredjeperson. Slik stabiliseres systemet, da man har dannet en koalisjon av to i forhold til en tredje. Et eksempel er at foreldre er i konflikt, og et barn trekkes inn ved å være den ene – eller begges – fortrolige. Ofte gjentar slike mønstre av uheldige samspill i triader seg i generasjoner. Dette kan man få informasjon om ved for eksempel å se på grad av nærhet når man utforsker et genogram. Gamle og tilsynelatende begravde konflikter kan komme til syne gjennom utforskning av det Murray Bowen har kalt «familiearkeologi» (Bruce, 1982).

McGoldrick et al. (1999) hevder at ved bruk av genogram, sammen med en familiekronologi, har man det beste verktøy for å spore familiens livssyklus. Hun har illustrert dette ved å tegne opp genogrammet og familiekronologien til Sigmund Freud.

I den medisinske tradisjonen er genogram blitt fremhevet som et viktig redskap i kontakten mellom lege og pasient, ut fra antagelsen om at den enkelte best kan forstås ut fra den sammenheng han eller hun lever i (Tomson, 1985). En gruppe almennpraktiserende leger ønsket å se nærmere på genogrammet som en nyttig teknikk for raskt å få oversikt over den familiære kontekst deres pasienter var i på tidspunktet for konsultasjon (Jolly, Froom & Rosen, 1980). De foretok en pilotundersøkelse med følgende design: Seks leger skulle skissere et slektstre, og tilføye opplysninger knyttet til fysisk helse, sosiale hendelser og familiesamhandling. Deretter skulle seks andre leger lese tre genogram hver, og besvare 25 spørsmål for hver familie. De fant at interraterreliabiliteten var svært høy. De konkluderte med at bruk av genogram kan forbedre ivaretakelsen av pasienten og øke legens tilfredsstillelse ved sitt arbeid.

Genogram som metode

Man kan tegne opp et genogram med barn og ungdom alene, eller med foreldre, søsken eller andre nære slektninger tilstede. Genogrammet kan påbegynnnes i første time, eller man kan velge å vente til et senere møte. Hovedprinsippet er at man lager en oversikt over klientens familie i minst tre generasjoner på et ark. Hvert familiemedlem markeres ved hjelp av firkanter (maskuline) og sirkler (feminine). Klientens symbol utheves noe. Alder føyes til hver person, og viktige årstall for slekten, som tidspunkt for skilsmisser og dødsfall, påføres. Personene i en slekt forbindes ut fra et enkelt system av horisontale og vertikale linjer, som varierer ut fra opplysninger om for eksempel svært nære bånd mellom to, eller et anstrengt forhold. Dette markeres med henholdsvis doble linjer og sikksakk.

Opptegning av genogrammet, som er et strukturelt kart, ledsages av en oversikt over viktige hendelser i familien i kronologisk rekkefølge, som kalles et tidskart (Carter & McGoldrick, 1999). Det sistnevnte kan være utformet som en horisontal linje under genogrammet, hvor sentrale hendelser i slekten er tegnet inn i kronologisk rekkefølge. Eksempler er dato for bryllup, tidspunkter for dødsfall og barnefødsler, alvorlig sykdom og flyttinger. Dette velger noen å illustrere vertikalt, ved at hvert familiemedlem får sin tidslinje. Ved sammenligning kan man se hvordan endringer i ett liv i familien forbindes med endringer i et annet (Lewis, 1989).

Det finnes imidlertid flere former for genogram, f.eks. multifokuserte familiegenogram (DeMaria, Weeks & Hof, 1999), som tar utgangspunkt i et genogram med opptegning av slektninger, så utførlig som klientens hukommelse tillater. Dette utvides med tidslinjer, et familiekart med relasjonelle mønstre og et fokusert genogram, som er direkte knyttet til det aktuelle temaet klient og terapeut arbeider med. Eksempler er tilknytning, følelser, kjønn, seksualitet eller kultur. Hele slekten skal da ikke inkluderes; kun de som har relevans for det aktuelle perspektivet. Et komplett multifokusert familiegenogram er på hele 19 sider.

Lewis (1989) har utviklet en metode for bruk av farger på genogram i arbeid med familier. Etter å ha tegnet opp genogrammet, får familien flere farger som de skal bruke til å indikere ulike karakteristika ved slektningene. Et fargekart medfølger, med redegjørelse for hva hver farge betegner. De må bli enige om hvilke farger de vil bruke på hvert familiemedlem, eller finne en løsning på hvordan alle tilstedeværende får gitt uttrykk for sin opplevelse av f.eks. en hendelse, en slektning eller et forhold mellom to.

Det finnes litteratur om genomgram brukt i møte med ulike etniske kulturer (Carter & McGoldrick, 1999; Hines, 1999; McGoldrick, Giordano & Pearce, 1996).

Genogram i terapi med barn og ungdom

Et genogram er kun et skjematisk kart over en familie (McGoldrick et al., 1999, s. 67). Det er i overgangen fra genogram til terapeutisk dialog at man i særlig grad opplever hensikten med å bruke genogram i klientarbeid. Først da får man sett nærmere på de dynamiske prosessene av individuell identitet som utgjør et familiesystem (Mock, 1999).

Ved bruk av genogram sammen med barn og ungdom, er det etter min erfaring en særlig fordel om man bruker et stort ark på en tavle («flip-over»). Dermed ser både terapeut og klient(er) godt, og med felles fokus. Så snart barna har forstått oppgaven, blir de fleste interessert, når de ser både seg og sine representert på arket. Mange blir ivrige; forteller og forklarer, og enkelte vil selv tilføye noe på tavlen, f.eks. tegne ansikter på sirkler og firkanter.

I arbeidet med barn får man gjerne det navnet barnet selv bruker på personen, som «Pappamor» for farmor. Slik trer unike forhold umiddelbart frem, allerede i formidlingen av navn på personer som klienten er omgitt av, eller savner.

Jeg lar barn velge farger, når de gir uttrykk for emosjonelle forhold til personer i genogrammet. For eksempel kan én ha et nært forhold til en onkel, og velger rødt for hans firkant. Ofte ser en da at barnet vil markere med rødt for flere, eller foreslår en annen farge for andre i slekten. Farger kan også være nyttig for barn som har tilhørighet i flere familier. Noen barn forholder seg til flere omsorgsbaser – biologisk familie, fosterfamilie og besøksfamilie. Alle tegnes opp i genogrammet, og markeres gjerne som adskilte enheter ved bruk av farger. Barnet får linjer til hver familie, hvis jeg skjønner at dette er illustrerende for barnets opplevelse av sin situasjon. Likeledes tegnes ofte tidslinjer inn på genogrammet, som inkluderer sentrale hendelser i familien. Ofte ser man da at noe skjedde, som man kanskje ikke har tillagt stor betydning, men som er viktig for barnet, for eksempel fordi det ikke ble tilstrekkelig forklart eller bearbeidet. I mange familier har dyr en sentral plass. Disse tegnes også inn i genogrammet, men ligner nok bare unntaksvis på det elskede familiemedlemmet.

Genogram for Mari, nyfødt

I arbeidet med et par som nylig hadde fått et barn med et syndrom, skulle bruk av genogram vise seg svært nyttig, og til indirekte hjelp for deres datter. Da paret, som var blitt foreldre for første gang, kom til familierådgivningskontoret, ga de begge svært forskjellige uttrykk for sin opplevelse av å ha fått barn. Mens mannen snakket varmt om den lille datteren, og stelte kjærlig med henne, virket kvinnen helt tilstivnet i sitt uttrykk og sin væremåte overfor barnet. Den emosjonelle avstanden i måten å forholde seg til den lille på, så bare ut til å øke mellom foreldrene.

Genogrammet skulle få stor betydning for våre videre samtaler, fordi vi fikk belyst viktige forhold som ikke tidligere hadde vært temaer for oss. Det sentrale ble begge foreldrenes erkjennelse av innvirkningen av holdningene til pikens besteforeldre på dem selv. Farfar ble beskrevet som en raus mann, som hadde vent seg til å leve med en kronisk sykdom, og valgt å prioritere samvær med venner og familie i gode stunder. Etter at han var blitt syk, hadde forholdene i familien endret seg positivt, fortalte begge foreldrene til den lille piken.

Da vi sammen utforsket kvinnens del av slekten, kom det frem at hun hele sitt liv hadde båret på en stor hemmelighet, som nå virket inn på hennes håndtering av den aktuelle situasjonen. Hennes besteforeldre hadde vært nazister under den annen verdenskrig. Dette hadde vært svært skamfullt å bære for etterslekten, og hadde preget kommunikasjonsmønsteret i familien. Så vanskelig hadde dette vært å snakke om, at det var en ny dimensjon ved svigerfamilien den nybakte faren ble kjent med under samtalene. For oss alle tre ble det klart at kvinnens sterke reaksjon på å ha fått et barn som var annerledes, bunnet i sterk frykt for negativt avvik. Ved bearbeiding av sin nye erkjennelse, kunne kvinnen komme sitt barn i møte på en langt mer konstruktiv måte; med åpenhet, nysgjerrighet og forsiktig nærhet. Da begge foreldrene så sin aktuelle opplevelse i lys av tidligere generasjoners håndtering av vanskelige utfordringer, ga de uttrykk for større evne til å kunne støtte hverandre. Dette ga også far anledning til å være mer åpen med hensyn til en nyansering i forhold til opplevelsen av å ha fått en funksjonshemmet barn, slik at krisebearbeiding ble parets felles anliggende.

Per, 9 år

Per var blitt henvist til PPT på grunn av mye uro på skolen. Daglig var han i konflikter med lærere. Foreldrene til de andre barna gjorde store anstrengelser for at gutten skulle bytte klasse, da de mente at han hadde negativ innflytelse på egne barn. Til sist ble Per overført til en annen skole.

I løpet av årene på skolen hadde Pers selvbilde endret seg mye. Fra å ha vært en positiv og glad gutt, som raskt mestret nye utfordringer og var en populær lekekamerat, ble han stadig mer utstøtt og ensom. Foreldrene, særlig far, utviste stor grad av tålmodighet, innsatsvilje og oppfinnsomhet, i forsøket på å gjenintegrere Per i det miljøet han var skjøvet ut fra, uten merkbar effekt. Da Per i en familiesamtale ble bedt om å beskrive en god dag, var det da noen gutter hadde invitert ham med på en lek.

Ved bruk av genogram ble storfamilien tegnet opp, i fire generasjoner og med mange familiemedlemmer på hvert nivå i slekten. Per ble sittende meget konsentrert, før han spontant ga uttrykk for overraskelse over at de var så mange i familien. At Per hadde så god oversikt over navn og alder på alle slektningene, forbauset både ham og hans familiemedlemmer. Samtalen som fulgte, mellom Per og foreldrene, bar preg av glede over at de var omgitt av personer som de opplevde gjensidig kjærlighet og respekt for.

Blant temaer som kom opp mens genogrammet tok form, var minner fra fars barndom, som de hittil ikke hadde snakket om i familien. Far kom fra en familie med stor innflytelse i den lille bygda han vokste opp i. Dette hadde medført stor grad av ensomhet for ham som liten. De vonde følelsene knyttet til dette hadde vært godt skjult for familien, selv om de nok påvirket fars engasjement for å hjelpe sønnen sin i den vanskelige situasjonen. Far og sønn fikk med dette en unik opplevelse av å dele felles erfaringer. De kunne også støtte hverandre i håpet om en positiv endring for Per, slik far hadde opplevd. Gjentatte ganger ble genogrammet hentet frem igjen, og nye elementer ble fylt i. Familien fremsto med større ro og raushet overfor hverandre, og Per ga uttrykk for trivsel på den nye skolen.

José, 11 år

José var henvist til poliklinikken fordi det var reist bekymring om kontakten mellom gutten og hans foreldre, som hadde måttet flykte fra sitt land over ett år før ham. Det ble beskrevet at gutten fremsto som meget alvorlig, og uten uttrykk for emosjonell tilhørighet til mor eller far.

Det var ikke lett å bruke språket som virkemiddel i vår kommunikasjon. Det ble derfor naturlig å bruke andre måter å få kontakt på. Hele den første timen brukte vi til å se på en globus sammen. Det felles fokus gjorde oss begge ivrige; vi fant både hans land og mitt, og landene han hadde mellomlandet i på vei til Norge. At det hadde vært en lang, slitsom reise, forsto jeg av hans fakter. Da vi «snakket om» landene våre, nikket han til at det var varmt i hans land, og kaldt i mitt. De neste timene snakket vi ved hjelp av lek og tegning. Han virket tynget før hver time, fornøyd da vi var sammen, men alvorlig igjen etterpå, i møte med mor eller far på venterommet.

Da jeg etter noen få timer valgte genogram som metode i en samtale hvor både gutten og foreldrene var tilstede, fikk José viktige brikker til å falle på plass. Foreldrene kunne noe engelsk og norsk, og de tolket for José, som forøvrig lærte seg mange norske ord mellom hver gang vi møttes.

Gjennom denne samtalen ble det kjent for José at foreldrene hadde reist i forveien fordi de sto uten andre alternativer, i en svært presset politisk situasjon. De måtte komme seg raskt ut av landet. José var blitt igjen hos fars søster, som han trivdes godt sammen med. Men hele søknadsprosessen foreldrene måtte gjennom før de fikk tillatelse til å sende bud på sin sønn, tok mye lengre tid enn de hadde forventet.

Det var først da vi tegnet opp fars side av slekten, at denne historien kom opp. I arbeidet med genogrammet ga foreldrene sterke uttrykk for at de ikke reiste fra ham (sønnen), men fra en farlig situasjon for dem som voksne i politisk motstandsarbeid. I denne familien opplevde jeg at bruk av genogram var viktig for å bringe frem temaer som var helt sentrale for både barn og foreldre. Gjennom fellesskapet dette medførte, fikk de anledning til å jobbe videre med de sine erfaringer. Dette skulle vise seg å ha positiv innvirkning på Josés forhold til sine foreldre.

Kari, 17 år

Før jeg traff Kari, hadde jeg blitt informert om at hun var deprimert og suicidal, samt i vedvarende konflikt med sin mor. Behovet for psykologisk hjelp var stort – og det hastet. Vi var to terapeuter som raskest mulig tilbød en time for jenta og hennes mor. Ingen møtte imidlertid til foreslått tidspunkt. Først ved tredje time vi hadde avtalt, kom mor og datter.

Umiddelbart tok Kari ordet, med følgende melding: Hun ønsket å opplyse om at hun ikke kom til å si noe, utover denne ene beskjeden, at så lenge hun var i samme rom som moren, kom hun ikke til å si ett ord til. Deretter holdt hun sitt løfte, og forble taus. Jeg oppfattet henne som sint og bestemt, nærmest trassig. Så tok mor ordet, for å si at hun var her fordi datteren trengte hjelp. Etter kort tid ble min kollega og jeg enige om at vi delte oss, slik at Kari og jeg gikk til et annet rom, mens han og mor fortsatte samtalen.

På tomannshånd gjentok Kari sin melding, men med en justering: Hun hadde ikke noe å si, ut over at hun ikke orket å bo sammen med sin mor én dag til. Heller enn å forholde meg direkte til Karis utsagn, valgte jeg å spørre om jeg kunne tegne opp slekten hennes, ut fra de opplysningene hun kunne gi meg. Hun så forbauset ut, men ga raskt aksept for denne måten å bruke tiden på. Samtidig understreket hun at hun ikke hadde noe på klinikken å gjøre, og slett ingen ting å snakke med en psykolog om. Hennes eneste problem var at hun måtte se moren sin hver dag, gjentok hun – ellers var alt i orden.

Resten av timen brukte vi på å tegne opp hennes genogram; jeg spurte, hun forklarte, og hun la til uoppfordret. Da timen var over, og jeg nevnte at vi godt kunne ha fortsatt med dette hvis vi hadde hatt mer tid, fant hun frem kalenderen sin, og vi avtalte et tidspunkt som passet oss begge. De neste gangene vi møttes, ble genogrammet godt utbygd, med stor detaljrikdom, og med mange farger, samt hjerter, lyn, flasker og andre symboler som hun fant betegnende for sine slektninger og relasjonene til disse.

Etter hvert la vi bort genogrammet, som hadde vært en viktig metode for etablering av Karis tillit til terapeuten. Vi fortsatte våre samtaler ukentlig i månedene som fulgte. Ved tilbakeblikk kunne man se at flere av de temaene som var mest sentrale for Kari, hadde blitt skissert allerede under opptegningen av genogrammet. Forøvrig fremkom et mønster av måten mor og datter forholdt seg til hverandre på i flere slektsledd. Parallelt møtte mor til månedlige samtaler hos min kollega. Også disse hadde tegnet opp et genogram. Men mor var ikke så ivrig som Kari til å jobbe med dette.

Diskusjon

Ved å bruke et genogram kan kommunikasjonen mellom terapeut og klient lettes, fordi metoden krever at begge samarbeider. Likeledes vil resultatet av arbeidet, når kontakt mellom klient og terapeut skal avsluttes, kunne tilskrives begges innsats. Dette kan gi klienten en opplevelse av mestring, som kan ha betydning for hans eller hennes håndtering av vanskeligheter i fremtiden.

I arbeidet med et genogram er utforskningen en viktig drivkraft for at det skal bli meningsfylt. Dette skjer som regel nokså umiddelbart, fordi interesse og undring lett vekkes både hos terapeut og klient, når man står overfor et genogram. Et godt utgangspunkt for utforskning kan være når man mangler informasjon om én i familien, eller man får kjennskap til en familiemyte (DeMaria et al., 1999).

Ofte fører utforskingen til at oppmerksomheten forskyves fra å være innrettet mot et problem til hvilke omstendigheter problemet forekommer i. Heller enn å fastlåses ytterligere i beskrivelsen av noe som er svært vanskelig, begynner utforskning av hvordan andre i slekten har håndtert ulike problemer. Dette gir rom for nytenkning.

Muligheter for å se på repeterende mønstre i generasjoner ligger til rette ved bruk av genogram, som bestemte roller eller måter å kommunisere på. Et eksempel er barn oppvokst i en familie hvor gjennomgangsmelodien hos morforeldrene var «Det snakker vi ikke om!», mens man hos farforeldrene skulle snakke om alt.

Andre ganger kan man se at mønstre gjenfinnes på samme nivå i en familie, for eksempel hos søsken eller søsken-barn. Ofte ser man opphopning av et symptom i en slekt, uten at man kan knytte dette til biologisk arvelighet. Snarere ser det ut til at barn velger en måte å håndtere sine vansker på, blant det utvalget som familien har tilgjengelig, eller kan akseptere.

Selv om det for én klient kan være hensiktsmessig å starte med opptegning av genogram allerede i første time, vil ikke dette passe for andre. Et genogram bør først tegnes opp når klienten er rede for denne fremgangsmåten. Dersom klienten har forventninger om å få snakket om sine vansker og oppfatter utarbeidelse av genogram som en avsporing, kan dette falle uheldig ut.

Mange finner det beroligende at man bruker en tavle i samtalen rundt opptegningen av et genogram. Det kan være godt for klienten å bli sett litt mindre på, og samtidig få anledning til å bli mer trygg på terapeuten gjennom å kunne se på ham eller henne uten å måtte ha kontinuerlig blikkontakt. Kanskje er dette spesielt viktig for barn, som i møte med terapeuten er i en helt uvant situasjon, men også for ungdom, som ofte er plaget av usikkerhet.

Når grunnrisset av den nærmeste slekten er tegnet opp, får man anledning til å belyse ressurser i slekten, ved hjelp av spørsmål om de ulike familiemedlemmenes bakgrunn, yrke eller talenter. Dette kan ha betydning for klienten, som får presentert familiens positive krefter, heller enn utelukkende å fokusere på problemer.

Det er viktig at terapeuten er spesielt vâr hvis vanskelige forhold i slekten kommer frem, for eksempel foreldres relasjon til egne foreldre. Når barn er tilstede, blir det terapeutens utfordring at dette snakkes om på en slik måte at ikke forholdet mellom besteforeldre og barn blir skadelidende. Likeledes kan terapeuten fornemme at alvorlige forhold holdes hemmelig i slekten, under opptegningen av genogrammet. Det er ivaretakelse av tilstedeværende barn som må prioriteres fremfor den fulle sannhet på papiret, under opptegningen av et genogram.

Avslutning

For meg fremstår denne metoden som verdifull, fordi den gir en unik mulighet til å få et utvidet perspektiv på klientens vansker. Det er imidlertid en helhetlig terapeutisk tilnærming som danner den beste rammen for bruk av genogram, som er én metode blant flere når man arbeider terapeutisk med barn og ungdom. I dette ligger metodens viktigste begrensning.

For at genogrammet skal bli et så nyttig redskap som mulig, er det av betydning at terapeuten har gjort et grundig forarbeid med sitt eget genogram, før en tar metoden i bruk sammen med klienter. Dette vil kunne føre til en kontinuerlig søken etter bevisstgjøring av såre punkter, mønstre og myter i egen familiehistorie. Når terapeuten har erkjent betydningen av disse, og forholder seg aktivt til dem, vil de ikke lenger være til hinder for å hjelpe klienter, heller ikke ved bruk av genogram.