Etterlattes møte med hjelpeapparatet etter selvmord

Dødsårsaksregisteret gir den vondeste og mørkeste av statistikkene: Hvert år de siste fem årene har rundt 650 personer, over 70 % menn, tatt sitt eget liv. Bare i perioden 2017 til 2021 mistet Norge 3222 liv i selvmord (Folkehelseinstituttet, 2022). Hvis vi antar, slik forskningslitteraturen ofte gjør, at det bak hvert selvmord er minst seks nære familiemedlemmer som må leve resten av sine liv som etterlatte, betyr det at bortimot 20 000 personer har opplevd et slikt traume bare de siste fem årene. Inkluderer vi kollegaer, medelever og venner i etterlatt-definisjonen blir tallet fryktelig høyt, og de aller fleste voksne vil ha kjent noen som tok livet sitt. I august 2022 publiserte forskere i SINTEF og ved Folkehelseinstituttet en kunnskapsoppsummering av forskningslitteratur på engelsk om bruk av helsetjenester og andre hjelperessurser blant etterlatte ved selvmord i nær familie (Kaspersen et al., 2022). I det følgende oppsummerer vi noen av hovedfunnene i artikkelen.

Etterlatte er selv i risiko

At noen som står oss nær tar sitt eget liv, er for de fleste etterlatte et voldsomt traume de må leve med resten av livet. Mange risikerer å utvikle komplisert sorg, som kjennetegnes ved at sorgen varer med uforminsket styrke over lang tid og går ut over den etterlattes funksjon i hverdagen. I forskningslitteraturen finner vi at nære etterlatte ved selvmord har to til tre ganger høyere risiko for selv å forsøke å ta sitt eget liv, sammenliknet med folk som ikke har opplevd selvmord i nær familie (de Groot et al., 2006; A. L. Pitman et al., 2016), og flere enn normalbefolkningen har selvmordstanker (Molina et al., 2019). Dermed kan det å hjelpe etterlatte til å håndtere sorgen være et selvmordsforebyggende tiltak i seg selv. Den etterlatte gjennomgår forskjellige sorgfaser, med varierende behov for støtte. I første fase kan sjokket være så stort og hverdagen så mørk, at det ikke er lett å vite eller sette ord på hvilken hjelp man trenger. I senere faser kan etterlatte oppleve at det er vanskelig, nærmest skamfullt, å be om hjelp. Resten av verden synes å ha gått fort videre, og den etterlatte kan oppleve en forventning fra omverdenen om at vedkommende også bør ha kommet seg videre. Både vi som medmennesker, og det profesjonelle hjelpeapparatet, må anerkjenne at det å oppleve selvmord i nær familie eller nær vennekrets, byr på noen ekstra sorgdimensjoner.

Ekstra sorgdimensjoner

Selv om forskningen på etterlatte bare utgjør en liten del av selvmordsforskningen, vet vi en god del om hvordan det oppleves å bli etterlatt ved selvmord, og hvordan det kan skille seg fra å være etterlatt ved andre typer død. Sterk skyldfølelse knyttet til selvmordet, og det å stadig stille seg selv spørsmålet «Hva skulle jeg ha gjort annerledes for å forhindre at det skjedde?», er betegnende for mange etterlatte ved selvmord. Skamfølelse knyttet til en opplevelse av ikke å ha gjort nok, og tanker om hva andre tenker om dette, er også vanlig. I enkelte kulturer kan skammen knyttes til en følelse av at den avdøde har gjort noe ulovlig ved å ta sitt eget liv. At selvmord betraktes forskjellig i ulike kulturer og minoritetsgrupper, er viktig å være oppmerksom på både i helsetjenestene og øvrig hjelpeapparat. Sosialt stigma og en opplevelse av unngåelse og avvisning fra omverden er rapportert i flere studier av etterlatte ved selvmord – og i større omfang enn for etterlatte ved andre dødsårsaker. Mange etterlatte opplever sinne og frustrasjon mot den avdøde som del av den naturlige sorgreaksjonen, noe som kan gi ytterligere skyldfølelse og dårlig samvittighet. Mistillit til helsetjenestene som følge av at de ikke har klart å hjelpe en del selvmordsofre i tide er heller ikke uvanlig, og kan påvirke hvilken hjelp den etterlatte selv ønsker fra helsetjenestene.

I forskningslitteraturen fant vi også en skjevhet i hvilke stemmer som har bidratt til forskningen på feltet. Kvinner er overrepresentert, både fordi det er flere kvinner som blir etterlatte ettersom menn tar livet sitt, men også fordi kvinner i større grad melder seg til å delta som informanter i forskning. Vi trenger mer forskningsbasert kunnskap om etterlatte av andre kjønn enn kvinner, fra minoritetsgrupper i det norske samfunnet, og fra barn og unge.

Forskning på hjelp til etterlatte

En av Norges mest erfarne forskere på etterlatte ved selvmord, Kari Dyregrov, har tidligere vist at 70–80 % av etterlatte foreldre og etterlatte ungdommer i Norge hadde behov for medisinsk eller psykologisk behandling av sorgen. Etterlatte barn etter foreldres selvmord er spesielt utsatt, med økt risiko for depresjon, dårlige resultater på skolen og selvmord (Dyregrov, 2002; Dyregrov, 2009a, 2009b; Dyregrov et al., 2014). I Danmark har man funnet at rundt en tredjedel av de etterlatte oppsøkte hjelp fra en frivillig hjelpeorganisasjon innen seks måneder (Erlangsen et al., 2021), mens en fersk studie av italienske etterlatte ved selvmord fant at 57 % av deltakerne i studien søkte profesjonell hjelp etter selvmordet (Entilli et al., 2021). Vi trenger mer kunnskap fra Norge om hvor mange etterlatte som får hjelp fra helsetjenestene og andre støttetilbud etter selvmord, og hvordan det går med dem på lang sikt.

Da vi ønsket å oppsummere den internasjonale forskningslitteraturen om oppfølging av etterlatte ved selvmord fra 2010 og fram til mars 2022, hadde vi i utgangspunktet tenkt å konsentrere oss om oppfølging i helsetjenestene. Vi skjønte fort at det ble for smalt. I oppfølging av etterlatte ved selvmord viser forskningen at støtte- og sorggrupper, likepersonsarbeid og internettressurser er viktige supplement til de ordinære tjenestene (Adshead & Runacres, 2022; Ali & Lucock, 2020; B. Feigelman & Feigelman, 2011; Lestienne et al., 2021; Shields et al., 2017). Kanskje nettopp på grunn av de ekstra sorgdimensjonene opplever mange, men ikke alle, etterlatte ved selvmord det som nyttig å dele sine erfaringer med andre som har opplevd det samme. Flere av studiene vi fant, pekte på at sorggrupper og likepersonsarbeid kan motvirke sosial isolasjon og stigma og normalisere sorgprosessen på en måte som ikke nødvendigvis oppleves i de ordinære helsetjenestene (Lester, 2012; McKinnon & Chonody, 2014; Peters et al., 2016; Pitman et al., 2014). Samtidig pekes det på viktigheten av at de som skal lede gruppene eller likepersonsarbeidet, er godt kurset og utdannet, og at de er bevisste på at de ikke må dominere gruppen for mye selv. Flere av artiklene nevnt over peker på negative konsekvenser av å delta i sorggrupper og likepersonsarbeid; å høre andres historier og å dele egne erfaringer kan oppleves tungt og potensielt retraumatriserende, ubalanserte grupper der noen få dominerer oppleves ikke bra, og klikkdannelser i gruppa kan virke ekskluderende. Det er viktig at etterlatte ved selvmord får anerkjent sine ulike behov for hjelp, og at «hjelpemenyen» tilpasses dette. Det meste av den forskningsbaserte kunnskapen vi har om støttegrupper og likepersonsarbeid, er basert på kvalitative studier, og det hadde vært nyttig å se større kvantitative effektstudier på dette feltet.

Det er en generell mangel på kunnskap om etterlattes egne pasientforløp i helsetjenestene etter selvmordet, og om sammenhengen mellom helsetjenestebehov og helsetjenestetilbud for denne gruppen – både i Norge og internasjonalt (Maple et al., 2018). Det meste av forskningen er gjort på psykologisk behandling av komplisert sorg, og vi savner mer kunnskap om behandling av andre psykiske lidelser (noen studier peker f.eks. på at posttraumatisk stresslidelse kan være underdiagnostisert blant etterlatte), somatiske diagnoser og komorbiditet. Vi savner også studier av oppfølging av etterlatte i ulike faser av sorgen, ettersom behovene i akuttfasen rett etter selvmord vil være annerledes enn et halvt år, ett år og ti år etterpå.

I Danmark har forskere funnet at for hver ekstra 10 km kjøreavstand til tjenester som er skreddersydd for etterlatte ved selvmord, går bruken av tjenestene ned med 15 % (Erlangsen et al., 2021). I Norge har de færreste etterlatte som ikke bor i de store byene et spesialtilbud i umiddelbar nærhet, og må bruke de generelle helsetjenestene som fastlege eller psykisk helse-enheten i kommunen. Dette er et argument for å øke den generelle kunnskapen om selvmordsoppfølging i hele primærhelsetjenesten, andre etater (f.eks. NAV, barnevern, PPT, politi) og i befolkningen generelt. Forskningen viser også at vi kan ha positive forventninger til nye internettbaserte selvmordsoppfølgingstjenester, som for mange vil kunne fungere uavhengig av geografi og reisebudsjett (Lestienne et al., 2021). Digitale verktøy vil også gi større muligheter til å sette sammen mer målrettede grupper nasjonalt, der de etterlatte kan møte andre som har mistet noen de hadde en tilsvarende relasjon til (f.eks. en far, en bror eller en datter), noe som har vist seg viktig for mange (Pitman et al., 2014).

Fastlegens rolle

Mange av forskningsartiklene vi inkluderte i vår oppsummering, pekte på at fastlegen kan ha en helt sentral rolle i oppfølgingen av etterlatte, men at det er noen svakheter i systemet som gjør at fastlegene ikke alltid kommer i posisjon til å hjelpe (An Fhaili et al., 2016; W. Feigelman et al., 2020; Wainwright et al., 2020). Ei heller er det alle fastleger som føler at de har kompetanse og tid nok til å hjelpe pasientene med kompliserte sorgprosesser. Det er som regel pasienten selv som må ta den første kontakten for å ytre behov for hjelp, og det er ikke automatikk i at pasienten settes opp på faste timeavtaler fram i tid. I flere studier fra utlandet har etterlatte rapportert at de ikke alltid møter en genuin forståelse for sitt tap hos fastlegen, mens en studie av fastlegers møte med foreldre som hadde mistet et barn i selvmord, viste at fastlegene opplevde at de ikke hadde nok kompetanse på feltet og følte seg uforberedt i møte med foreldrene. Noen fastleger hadde også skyldfølelse knyttet til å ikke å ha fått hjulpet barnet som hadde tatt livet sitt, og unngikk dermed kontakt med foreldrene (Wainwright et al., 2020). For en del etterlatte har fastlegen vært den aller viktigste hjelperen, men vi ser et behov for mer kunnskap om hvordan etterlatte ved selvmord får gode pasientforløp hos fastlegen, og hvordan vi kan sikre at oppfølgingen skjer systematisk over tid. 

De første som kommer til

Forskningslitteraturen viser videre at de første som kommer til etter et selvmord, det være seg for eksempel politi, ambulansepersonell, frivillig letemannskap, begravelseskonsulenter eller prest, spiller en viktig rolle i møtet med de pårørende og hvordan deres videre sorgforløp blir (Andriessen et al., 2021; Hofmann et al., 2021; A. Pitman et al., 2016). Slike såkalte first responders bør være trenet i å møte de ekstra sorgdimensjonene etterlatte ved selvmord står i. Det også viktig at de sørger for å informere godt om hva som skal skje videre, og bidrar til å skape kontinuitet i tjenesteforløpet, for eksempel ved at de aldri forlater de etterlatte før en annen tjeneste har tatt over oppfølgingen. Flere studier fra utlandet pekte på dårlig oppfølging, mangel på empati og lite informasjon fra politiet, som ifølge de etterlatte ofte selv kunne virke ukomfortable og overveldet av situasjonen. I noen tilfeller kan også etterlatte få en rolle som mistenkt i saker som ikke umiddelbart klarer å skille mellom mistenkelig dødsfall og selvmord, og under slike omstendigheter er politiets håndtering av møtet med de etterlatte svært sensitivt. Det er en generell utfordring at det kan være mange etater inne i akuttfasen, der de gir stafettpinnen fort videre til andre tjenester i en fase preget av sjokk og avmakt for de etterlatte, og der det ikke nødvendigvis er et system som fanger opp den etterlatte på sikt, hvis den etterlatte ikke selv ber om det.

Hva blir viktig i fortsettelsen?

Det var en stor økning i publikasjoner med tema oppfølging av etterlatte ved selvmord fra 2019 og utover; 40 % av studiene mellom januar 2010 og mars 2022 ble publisert i 2019 eller senere. Det er sannsynlig at ekstra søkelys på psykisk helse og risikoen for selvmord under COVID-19-pandemien har bidratt til den kraftige økningen i publikasjoner. Høsten 2020 la regjeringen fram en ny handlingsplan for forebygging av selvmord 2020–2025. Med den ble det innført en nullvisjon for selvmord i Norge, ment som en forpliktelse om å jobbe ut ifra at vi ikke har noen å miste. Det presiseres at nullvisjonen skal gjelde hele samfunnet, fordi arbeidet med å forebygge selvmord hører hjemme i alle sektorer, og angår oss alle (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020). 

Vår kunnskapsoppsummering (Kaspersen et al., 2022) har vist at man har en del erfaringer med og kunnskap om behovet for helsetjenester og andre støtteressurser til personer som er etterlatt ved selvmord, men at vi mangler kunnskap om deres hjelpsøkeratferd, pasientforløp og koordinering av tjenestene. Vi vet heller ikke nok om hvordan det går med etterlatte på lang sikt, i hvilken grad de havner utenfor skole og arbeidsliv som følge av den traumatiske livshendelsen det er å oppleve et selvmord på nært hold, og ikke minst hvordan vi effektivt kan forhindre negative utfall for de etterlatte. Mulige negative konsekvenser av hjelpetiltak og støttetilbud er det også forsket lite på. Vi ser et behov for å øke den generelle kompetansen, både i befolkningen og i tjenestene, om hvordan man møter og støtter etterlatte ved selvmord. Helsetjenester, etater som møter etterlatte i akuttfasen og andre støtteressurser som sorggrupper, likepersonsarbeid og internettbaserte ressurser må tilpasses den enkeltes behov, og det må være god opplæring av de som skal fasilitere slike tjenester. Man kommer langt med å utvise empati og inngående forståelse av de etterlattes situasjon, og ved å huske at behovet for hjelp kan endre seg underveis, noe som taler for en proaktiv tilnærming fra tjenester og støtteressurser.