Tvil, frykt og lengsel i kampen for å være en person

Jeg var i terapirommet med pasienter som jeg trodde jeg forsto og hjalp. Det viste seg at jeg ikke egentlig gjorde noen av delene godt nok. Det jeg forsto, ble ikke til noe den andre gjenfant seg i. Det resonnerte ikke på en måte som skapte forbindelse mellom oss. Det jeg mente ville hjelpe, ble til noe annet: kanskje enda et krav, enda en forventning, noe man ikke kunne leve opp til, ikke turte. Vi ble begge utålmodige og frustrerte. Der satt vi i hver vår stol. Hver alene i sin opplevelse av å ikke få det til. Men det var min jobb å forstå. Hva var det jeg ikke forsto? Hva var det som glapp på tross av alt jeg hadde lest og lært?

Flere av begrepene jeg hadde lært om engstelig unnvikende personlighetsforstyrrelse, manglet noe som kunne gi meg opplevelsen av innlevelse: et møtepunkt for å begynne å sirkle inn en felles forståelse som ga mening. Så jeg leste mer om alt fra de historiske røttene til utviklingen av de diagnostiske kriterier til diagnosen og nyere forskning (f.eks. Eikenæs et al., 2013; Lampe & Malhi, 2018; Millon, 1981, 2011). Likevel fant jeg ikke det som skulle til for å etablere en kontakt som ga seg til kjenne mellom pasienten og meg der vi satt.

Så jeg tenkte; la meg gå helt tilbake til start, legge bort begreper og teorier for en stund og høre med dem som erfarer, om hva de faktisk erfarer. Spørsmål tok form:

Hva er det personer som har fått diagnosen engstelig unnvikende personlighetsforstyrrelse, egentlig erfarer? Hvordan skaper de mening i hverdagen, om opprinnelsen og utviklingen til sine vansker, og om terapi og endring?

Det ble til et doktorgradsprosjekt ved hjelp av professor Marit Råbu, professor Theresa Wilberg og sykehusprest og ph.d., Eivind Stie (tidligere Berthelsen), med støtte fra Rådet for psykisk helse, Stiftelsen Dam og Sørlandet Sykehus HF. Vi fikk med oss en medforsker og brukerrepresentanter med egenerfaring. Sammen utformet vi et kvalitativt prosjekt basert på repeterte dybdeintervjuer. Vi valgte å forankre prosjektet i fortolkende fenomenologisk vitenskapsteori og metode (bl.a. Smith et al., 2009).

Femten deltakere sa ja til å være med. Ni kvinner og seks menn. Alle var i en eller annen form for poliklinisk behandling. Alle hadde en behandler som mente diagnosen engstelig unnvikende personlighetsforstyrrelse var primær, selv om det også var satt andre diagnoser som angst og depresjon.

De som ellers synes det var vanskelig å fortelle, fortalte som best de kunne. Det var ikke alltid så lett å formidle seg, men kanskje fordi det ikke var andre krav enn det å fortelle, så gikk det seg til etter hvert. Jeg jobbet med å spørre på en slik måte at jeg forsto bedre. Strevde er kanskje et bedre ord. Jeg strevde aller mest når deltakerne svarte: jeg vet ikke. Men dette viste seg å være avgjørende for forståelsen min. Jeg lyttet på nytt og oppdaget at noen ganger når folk sier at de ikke vet, så vet de rett og slett ikke. En tenker kanskje at det er en selvfølge, men så var det ikke helt det for meg. Så istedenfor å hele tiden spørre etter svar på hvorfor de opplevde noe som de gjorde, begynte jeg å spørre om «hvordan». Som, «hvordan er det for deg å ikke vite?», «hvordan er det for deg når du opplever dette?» og «fortell meg mer om det». Det hjalp etter altfor mange forsøk på «hvorfor» eller «hva tenker du om det». Så fikk vi rettet vår oppmerksomhet mot beskrivelser heller enn forsøk på forklaringer. Og det var jammen bra, siden det var hele hensikten med intervjuene.

Historienes beskrivelser

Historier ble til om frykt, lengsel og tvil. Ord og beskrivelser som formidler intensiteten i den aleneheten som skaper avstand fra alt. Angsten som springer ut av å være i ordløse tilstander og ikke forstå hvorfor det blir slik. Frykten for hva det ville bety å vise hele seg selv, og hva det måtte innebære. Frykten for hva andre gjemmer inni seg, og for det som er gjemt, og kanskje ukjent, inni en selv. Det å ikke få til det man ser andre klarer med tilsynelatende letthet. Det å observere andre fra utsiden og forsøke å fremstå slik som dem. Å ikke klare å være «normal». Gjemme seg bort både for andre og for seg selv. Søke restitusjon alene, men kjempe for å holde alle vonde tanker og følelser på avstand. Kontrasten som oppstår i fraværet av blikk og forventninger. Når man er alene ute i skogen, på fjellet, i kreativ aktivitet, i fysisk mestring, blant små barn eller dyr som er umiddelbare og åpenbare i sine uttrykk. Når man kjenner seg fri og mestrende.

Samtidig lengte etter det å bli kjent av en annen. Kjenne seg likeverdig og trygg i fellesskap, men ikke ane hvordan noe slikt kan komme til å bli. Tvilen som hele tiden forhindrer og lammer, usikkerheten i hva man tenker, mener og står for, hva man føler, og om man føler i det hele tatt. Og hele tiden spørre seg selv om hvem man egentlig er når man har det slik.

Fortellinger om barnet som utviklet seg i økende distanse til andre og slik også til seg selv. Hvordan det var da det ikke var noen der å lene seg til. Eller at man ikke visste at det var noe som manglet av nærhet, eller ikke erfarte hvordan det er å bli holdt av en annens velmenende oppmerksomhet, og bli med godhet forklart og vist slik at man forstår og mestrer.

Når man ikke visste at ordene vi bruker i samtaler, skaper form og forståelse av erfaringene våre og etter hvert fortellinger om hvem vi er. Jevnaldrende som ikke aksepterte eller inkluderte, tvert imot. Overganger som gjorde avstanden mellom forventninger og det man kunne klare, så tydelig at man kjente seg mer og mer fortapt og mistrøstig.

Historier om å fremdeles søke mot og styrke til å kjenne seg fri og som seg selv. Det å ville mestre og få til hverdagen. Håpe på at noen kan gi en løsning, en slags oppskrift. Komme til terapi med dette håpet, men så blir det ikke så enkelt likevel. Ikke klare å gjøre seg forstått og ikke bli forstått. Kjenne det som om man blir håndtert, eller ikke forstå hva terapeuten egentlig sier, hva terapeuten forklarer eller vil at man skal gjøre.

Men også fortellinger om at man kjenner seg forstått, sett og hørt. Bli hjulpet til å forklare seg og forstå seg selv bedre. Begynne å kjenne på litt tillit og muligheter, kanskje prøve ut litt nytt, selv om frykten, lengselen og tvilen spiller seg ut også i terapien.

Alt er relasjonelt, også alenehet

Beskrivelsene formidlet noe om å forsøke å være en relasjonell person i en livsverden av isolasjon. Disse beskrivelsene handler altså om relasjonenes betydning for utviklingen av selvet vårt og vår etablering av opplevelsen av å være en person i en sosial virkelighet.

Vi blir til og er alltid i relasjoner. Vi er også alltid i relasjon til oss selv gjennom indre representasjoner av våre relasjonelle erfaringer. Også de erfaringene som forblir uten ord og er gjemt. Vi er like og annerledes andre. Vår egen form står i forhold til en bakgrunn av andre – og vi danner bakgrunner for deres form. I det relasjonelle skapes mening på godt og vondt, og i det relasjonelle kan vi omforme meningene vi forstår oss selv og andre gjennom. Nye fortellinger om oss selv kan lages sammen slik at vi forstår alt på nytt.

Vår praktiske og implisitte bevissthet om det som betinger og modulerer våre handlinger, etablerer seg gjennom kontinuitet og rutiner i hverdagen vår (Giddens, 1991). Denne hverdagen er altså relasjonell. Vi former våre tilknytningsmønstre med våre betydningsfulle andre i våre første relasjoner (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Bowlby, 1969). Så videreutvikler vi våre relasjonelle repertoarer over årene i mangfoldige former for sosiale samspill (Jarvis, 2009). Gjennom utallige repetisjoner av interaksjoner med andre akkumuleres delte erfaringer som gir delt kunnskap som danner grunnen for en felles base for samarbeidende og normative væremåter (Giddens, 1991). Når vi interagerer, øver vi samtidig på å dele vår oppmerksomhet og våre intensjoner, våre mål, overbevisninger og våre følelser som kommer til å definere meningene med interaksjonene (Colle et al., 2017). Gjennom denne implisitte bevisstheten og vår felles base finner vi også en delt oppfatning av våre eksistensielle parametre som tid, rom, kontinuitet og identitet hvis rammer oss inn som sosiale agenter og danner det vi kan kalle en ontologisk tillit (Giddens, 1991).

Pre-refleksiv og refleksiv bevissthet

Vanligvis tenker vi ikke over dette. Vi tar det for gitt. Når vi beveger oss i verden, er vi som regel ikke så oppmerksomme på vår egen bevegelse. Vi tenker heller ikke så mye på at vi tenker, eller hvordan vi tenker. Vi er på en måte bare klar over at vi tenker og fokuserer på innholdet i tankene. Denne tilstanden kalles innen fenomenologien pre-refleksiv selvbevissthet (Gallagher, 2012). Men når vi aktivt forsøker å forstå noe, kan vi reflektere over noe som har skjedd i retrospektiv evaluering, eller noe som skal skje i prospektiv overveielse, eller i her og nå gjennom situasjonslokalisert refleksjon (Gallagher, 2012). I min forskning kom jeg til å tenke over hvordan deltakernes beskrivelser syntes å gjengi en pågående refleksiv bevissthet som omhandlet både retrospektiv evaluering, prospektive overveielser og situasjonslokalisert refleksjon over egen rolle i alle slags handlinger i det sosiale rom – som om ingenting kunne bli tatt for gitt.

Det er også en gjenkjennbar tilstand. Som når man er utenfor sin egen vante kontekst i en annen kultur eller bare en helt annen sosial sammenheng hvor man ennå ikke kjenner spillereglene. Hvor setter man seg i lunsjen på en ny jobb, og hvor formelt eller privat snakker man til hvem? Hvordan oppfører man seg under middagen hjemme hos en familie man ikke har vært hos før? Hva om den nye jobben eller middagsinvitasjonen foregår i en annen kultur? Nå, tenk deg at du ikke har tilstrekkelig sosial erfaring til å følge med på forgittheten i sosiale samspill der du liksom selv skal høre til. Og tenk deg at du heller ikke spør, eller vet du kan spørre, om hva eller hvordan du skal løse situasjonene du står i.

Jeg kom videre til å tenke på hvordan det kan bli slik for noen. Det ene er at tilbaketrekning fra sosiale arenaer over tid og under utviklingen fra barn til voksen rett og slett reduserer erfaringsgrunnlaget for sosial læring. Etter hvert sakker en akterut, og samtidig øker forventningene til dine sosiale ferdigheter jo eldre du blir. Ikke fordi disse forventningene formidles som uttalte krav, men fordi de inngår i den implisitte relasjonelle kunnskapen de fleste bærer med seg proseduralt. Det er heller ikke slik at folk flest er bevisst hvordan de reagerer når forventningene brytes i samspill, men reaksjoner kommer når noen bryter forventninger. Kanskje som overraskelse, spørsmål eller grader av avvisninger. Eksempler på forventninger er forskjellen på hvordan vi snakker med en nær venn, og hvordan vi omgås kollegaer. Hvordan man leker mindre og henger mer når man begynner på ungdomsskolen, eller hvordan man finner sin plass i sosiale hierarkier. 

Tilknytning og selvorganiserende erfaringer

Det andre spørsmålet jeg tenkte på når det gjelder deltakernes beskrivelser, var hvordan man også kan komme til å ikke kjenne seg selv, eller alltid tvile på hva man føler, tenker og hva man vil. Jeg tenkte at dette handler om tilknytning, men også noe enda mer basalt: om opplevelsen av selvet.

Tilknytning og selvopplevelse er nok to begreper som egentlig er uatskillelige. Men teoretisk kan man si at tilknytningsteorien har sitt utgangspunkt i relasjonelt bånd og samspill mellom barn og omsorgspersoner sett i lys av hvordan barn reagerer på oppfattelse av fare, og hvordan omsorgspersonen trygger barnet eller ei. Det vil si dynamikken mellom barnets behov for beskyttelse, trygghet og selvstendig utforskning og den ivaretagelsen av dette behovet som blir gitt av omsorgspersonene, samt de resulterende indre arbeidsmodeller av hva man forventer av andre eller seg selv i balansen mellom ivaretagelsen av sitt behov for både trygghet og autonomi. Selvets tilblivelse kan forstås som en organisering av erfaringer (Simms, 1993). Erfaringer som finner sted i en interpersonlig verden (Stern, 1985). Stern (1985) beskrev hvordan selvets organisering finner sted fra tilblivelse gjennom flere faser som bygger på hverandre, men som også alltid er til stede samtidig som byggesteiner i våre indre arbeidsmodeller. Det gryende selvet representerer begynnelsen av prosessen rundt organiseringen av barnets sensoriske opplevelser. Disse fysiske og sensoriske erfaringene inngår i en organisering som etter hvert, når barnet er to–tre måneder, skiller «meg selv» fra andre i en implisitt prosedural hukommelse. Her dannes grunnen for kjerneselvets agens, sammenheng, affekter og selvhistorien. Så oppdager barnet at det har et eget indre sinn og andre også har egne indre sinn, og at disse sinnene kan deles sosialt og slik danner broer mellom sinn. Delingen handler om felles oppmerksomhet og samspill i kroppslig holdning, gestikulering, ansiktsuttrykk, verbale uttrykk og toneleie. Det som deles, gir rammer for mening. Et sentralt begrep ved Sterns teori er affekt-inntoning. Det innebærer å uttrykke tilbake eller omforme kvaliteten i en affekt i en utvidelse gjennom å legge til oppmerksomhet på indre mental tilstand og de delte kvalitetene som ligger bakenfor den synlige atferden. Når man opplever en inntoning, kjenner man seg forbundet med en annen. Tilstander som ikke blir tonet inn av en annen, erfares alene og isoleres fra «den interpersonlige konteksten av erfaringer som kan deles» (Stern, 1985, s. 152, egen oversettelse). Hvor mye og lite man erfarer som noe som kan deles, kan forstås som resultatet av denne formen for sosialisering og påvirker hvor mye man opplever seg som kjent av andre, eller hvor mye psykisk isolasjon man opplever. Sosial og relasjonell deling endrer seg med tilegnelse av språk, og det verbale selvet konstrueres gjennom at vi snakker og setter ord på våre opplevelser. Gjennom ord kategoriserer og navnsetter vi objekter, inkludert oss selv og andre. Historier kommer til å fortelles om indre tilstander knyttet sammen med intensjoner, motivasjoner, handlinger og plot – og i fortellingene oppstår vårt narrative selv, eller vår autobiografiske identitet.

Utvidet forståelse av historiene

Med disse teoriene i bakhodet kan fortellingen fra forskningen komme til å lyde slik:

Her er en tilstedeværelse av overveldende alenehet – noen ganger navngitt og andre ganger ikke. Rundt dem er det som om det er et tomrom. Selv når det er andre mennesker til stede, er det som om ingen er der fullt og helt. Det er som om man betrakter todimensjonale figurer i et skuespill av antatt normalitet. Personligheten er som en persona, en maske man kjenner seg fremmedgjort fra, samtidig som selvopplevelsen er full av tvil og usikkerhet. Bakenfor ligger liksom en intuitiv erkjennelse av at det er og har vært noe som mangler, noe ukjent de andre har, noe forlokkende som samtidig av en eller annen grunn assosieres med frykt.

Deltakernes væren-med-andre, som i det intersubjektive rommet er farget av denne psykiske aleneheten. Deres indre verden forblir i stor grad udelt, og på samme vis blir heller ikke andres indre verden delt med dem. Det er som om broene mellom indre sinn og observerbar atferd ikke blir samkonstruerte. Kanskje inntoningserfaringer av intersubjektiv deling var manglende, feilinntonet eller selektive slik at bare deler av den subjektive virkeligheten kunne deles. Slik ville bare deler av det indre liv og atferd bli forsterket, mens andre deler forble ikke-inntonet og dermed utenfor intersubjektiv eksistens. Disse ikke anerkjente sidene av selv-med-andre-organiseringen kan forstås som starten på et falsk selv (Winnicott, 1960). Det er aspektet ved selvopplevelsen som blir delt, men den deles på bekostning av det udelte (Stern, 1985). Det at du heller ikke kjenner deg igjen i forsøk på inntoning, at den blir feil på den måten at din egen opplevelse stilles spørsmålstegn ved, kan skape tvil om egne erfaringer. Disse forskjellige formene for feilinntoninger kan bidra til at man kjenner mistillit eller manglende autentisitet i andre.

Innen denne selv-med-andre-organiseringen gjør tilstedeværelsen av tilknytningsrelasjonen seg samtidig gjeldende. I våre deltakere fremkom det lite opplevelse av en trygg relasjonell base for utforskning og heller erfaringer av å måtte sørge for seg selv og forbli i ensom «trygghet». Slik var det som om deres tilknytningsbehov var undertrykt eller deaktivert for å unngå frustrasjon og uro. Andre kunne ikke stoles på, forventes å støtte eller trygge dem. Samtidig var det en lengsel som trakk dem mot andre – behovet gjorde seg gjeldende tross forsøk på å få det bort. Det var som om selve tilknytningsbehovet ble en del av deres ikke anerkjente eller ikke navngitte selv-med-andre – hvis uttrykk selvfølgelig også formes av temperament og våre personlighetstrekk i dette komplekse samspillet med miljøet.

Våre deltakere var heller ikke vant med å snakke om seg selv og sine erfaringer, og slik fikk de også lite erfaringer med samkonstruksjon av deres egne og andres verbale selv. Så mye var ikke ordgitt, så mye var usagt – og det er ikke så rart at narrativene også ble tynne eller ufortalte. Slik ble nok også lite husket i sin ufortalthet. Ikke så rart heller at det å mentalisere hensiktsmessig blir så vanskelig. Men ordene «jeg vet ikke» rommet derfor også så mye. Nå i denne konteksten kan vi forstå «å ikke vite» som noe som åpner opp et intersubjektivt landskap som har ventet på å bli sett, kjent og navnsatt – og ikke lenger noe som lukker en samtale, slik jeg erfarte det tidligere.

Så blir det skam. Skammen som henger sammen med å ikke være bra nok for de andre. Fortvilelsen som oppstår når man feiler sosialt og ser sin egen tilkortkommenhet reflektert i andres blikk og reaksjoner. Skammen som går hånd i hånd med frykten for å bli utstøtt. For mange av deltakerne visste de ikke fikk det til, og at de ikke klarte å fremstå normale slik de tenkte andre er normale. Skam beveger oss mot gjemsel, mens skammens motgift er gjerne det å dele, fortelle, slik at man kan få gaven av andres gjenkjennelse og erfaringer.

Kreftene bak unnvikelse, tilbaketrekning og hemming står etter hvert frem som mektige i kontekst av disse selv-med-andre-erfaringene, tilknytningserfaringene, reduserte sosiale læringserfaringer: alenehet, tvil, usikkerhet, frykt og skammens lammelse sammen med lengselens fortvilelse.

Med utvidet forståelse om hvordan det er å leve med disse vanskene, kan vi også gå tilbake til våre terapier og se om vi kan utforme bedre behandling. I flere av psykoterapimetodene som er utviklet spesielt med tanke på personlighetsrelaterte vansker, for eksempel mentaliseringsbasert terapi eller skjematerapi, arbeides det med å tilpasse metodene til engstelig unnvikende personlighetsproblemer. Uansett psykoterapeutisk metode som benyttes for disse vanskene, har de til felles et søkelys på selvopplevelsen og relasjonell fungering gjennom at det arbeides med å få et mer bevisst og nyansert forhold til seg selv og andre (Wilberg & Eikenæs, 2022). Ved vårt behandlingsteam jobber vi med skjematerapi samtidig som vi nå tar utgangspunkt i de fenomenene som fremkommer fra denne forskningen om den subjektive erfaringen. Dermed bruker vi også tydelige elementer fra andre terapiretninger når det synes viktig for fenomenet vi fokuserer på. Inspirert av fenomenene lager vi temaer for grupper. Eksempler kan være temaene: «følelser», «grunnleggende emosjonelle kjernebehov», «forventninger fra andre» og «fortelle om meg». Vi tenker at læring best oppstår i relasjonen gjennom samtidig inntoning og terapeutiske intervensjoner. Terapeuten forklarer mye med et utforskende og mentaliserende språk for slik å ordgi det som foregår. Jeg bruker sammenligningen «som å være en sportskommentator på radio». Man liksom lager bilder av det som foregår her og nå, og fremhever viktige elementer. Gjennom denne måten å snakke på holder terapeuten oppmerksomheten rettet mot det vi ikke skal ta for gitt i det sosiale samspillet, og i alle fortolkningene som foregår. Alle bidrar og deler på spotlighten, men samtidig er forventningene til hva og hvordan det deles, tilpasset den enkelte. Det kan være nok eksponering bare å møte opp noen ganger. Enkle hjemmeoppgaver gis. For eksempel: Legg merke til om du får en følelse neste uke. Her er hensikten å øve oppmerksomhet på seg selv. Og før de begynner i gruppa, har alle hatt et grundig forvern med individuelle samtaler for å bli kjent og for å formidle grundig hva de kan forvente i terapien.

Tanken er at vi skal legge til rette for korrigerende relasjonelle erfaringer som kan påvirke selv-med-andre-organiseringen på flere nivåer samtidig – fra det intersubjektive til det narrative. Samtidig skal vi lage en så trygg som mulig arena for sosial læring. Så langt prøver vi ut denne måten å jobbe på, og vi er spente på hva pasientene vil formidle til oss om sine erfaringer med dette etter hvert.