Miljøterapi er mindst tre forskellige ting

Historisk set har miljøterapi med børn og unge udviklet sig som en psykologisk begrundet døgnbehandlingsform for børn og unge med svære psykiske forstyrrelser, for eksempel reaktiv tilknytningsforstyrrelse, borderline personlighedsforstyrrelse og psykose. Betegnelsen miljøterapi hentyder historisk set til, at der er tale om at udstrække den klassiske psykologiske behandling, psykoterapi, fra at omfatte et antal timer om ugen i et særligt lokale, til at kunne foregå når som helst og finde sted i barnets hverdagsmiljø, for eksempel på en døgnafdeling eller et psykiatrisk sengeafsnit (Kornerup, 2009; Trieschman et al., 1974; Rasborg, 2015). Behandlingen udføres typisk af pædagoger og sygeplejersker med særlig træning, og de vejledes ofte af psykologer.

Som det ofte gælder for psykologiske og pædagogiske termer, er det langtfra entydigt, hvad miljøterapi er. I det følgende omtaler jeg tre miljøterapier. De bygger på et fælles teoretisk grundlag af tilknytningsteori (fx Bowlby, 2000; Smith, 2002) og den psykoanalyse, som man møder hos forfattere som Donald Winnicott (fx Winnicott, 1997) og Peter Fonagy og medarbejdere (fx Fonagy et al., 2007), men trods dette, er deres metoder meget forskellige, som det vil fremgå. Alligevel supplerer miljøterapierne hinanden, hvilket jeg også vil forsøge at vise. Jeg afslutter artiklen med at beskrive, hvordan psykologer kan anvende enhedsmodellen i vejledning af miljøterapeuter (og andre, der har med børn at gøre).

Den norske psykolog Erik Larsen fremhæver i sin miljøterapi organisationen som terapeuten (Larsen, 2018). Psykiateren Finn Skårderud og psykologen Bente Sommerfeldt fremhæver terapeutens mentaliserende holdning og handlinger, og er desuden optaget af at udvikle en mentaliserende organisation (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). Jeg selv fremhæver terapeutens metoder, særligt spejling og jeg-støtte (Rasborg, 2016), og også jeg er optaget af organisationen (Rasborg, 2013).

Enhedsmodel for metoder

I et nyligt afsluttet bogprojekt har jeg formuleret en enhedsmodel for miljøterapeutiske og pædagogiske metoder. Den omfatter principielt set alle børn og unge, alle voksne, der har med dem at gøre, hvad enten de er fagfolk eller forældre, samt alle metoder. Som et led i en afprøvning af enhedsmodellen, har jeg blandt andet anvendt den på de tre nævnte miljøterapier, som det vil fremgå i det følgende (Rasborg, 2021).

Enhedsmodellen er tænkt som et bidrag til blandt andet at gøre hjælpen til anbragte, omsorgssvigtede børn mere virkningsfuld med henblik på, at de så vidt muligt opnår fuld bedring (jf. målsætningen i dansk sociallovgivning). Det står i kontrast til situationen i dag, hvor børnene ifølge forskningen i danske forhold i vidt omfang får en tilværelse, der er præget af psykiske, sociale og økonomiske problemer, ligesom deres forældres (fx Børneforløbsundersøgelsen). Da noget lignende formentlig gør sig gældende i norsk sammenhæng, vil enhedsmodellen også kunne være relevant her.

Dette forskningsresultat svarer til mine egne erfaringer fra samarbejde med døgninstitutioner i Danmark. Det er desuden min erfaring, at de metoder, man anvender med det enkelte barn, ofte ikke virker efter hensigten, og at man heller ikke gør sig særlig mange overvejelser om metodevalget. Jeg har en formodning om, at det kan være en del af årsagen til, at selv langvarigt anbragte børn ofte ikke kommer sig under anbringelsen. Set på den baggrund er enhedsmodellen et forslag til, hvordan pædagoger og andre, der arbejder med børnene, og psykologer, som vejleder dem, kan være mere omhyggelige i valget af metoder. ^[1]   

Enhedsmodellen bygger på den erfaring, at alle metoder, miljøterapeutiske som pædagogiske, kan bidrage positivt i behandlingen af omsorgssvigtede børn, men at ingen af dem kan stå alene. Endvidere hævder modellen, at metoderne grundlæggende set kan grupperes i blot tre hovedgrupper.

I den første metodegruppe er den voksne alvidende om, hvad der er godt for barnet, som i: ”Kom, der er mad” (almindelig opdragelse). I den anden metodegruppe er hun ikke-vidende om barnets tanker og følelser, som når hun spørger barnet, der siger ”Ja, ja”, men ikke kommer: ”Er du ikke sulten?” Og i den tredje gruppe er hun delvist vidende om barnets tanker og følelser, som når hun siger til barnet, der ikke besvarer spørgsmålet: ”Måske er du ikke sulten, men siger ’ja, ja’, for at få fred for mig”. De tre nævnte miljøterapier er næsten så forskellige, som de kan være, for ifølge min analyse befinder de sig overvejende i hver sin af disse tre metodegrupper.

I det følgende resumerer jeg dele af min bog om enhedsmodellen (Rasborg, 2021) ved at gøre et enkelt nedslag i hver af miljøterapierne. Dernæst omtaler jeg erfaringer med som psykolog at bruge enhedsmodellen i vejledning af pædagoger, lærere og andre fagfolk, der arbejder med børn og unge på behandlingsinstitutioner samt principielt set alle andre institutioner og skoler mv., også dem, der retter sig mod normalt udviklede børn.

Erik Larsens miljøterapi

I sin miljøterapi ser Erik Larsen som nævnt organisationen som terapeuten (Larsen, 2018). Terapeutens brug af metoder tematiserer han slet ikke. Dog giver han eksempler, og de bekræfter, at terapeuter naturligvis handler i forhold til børn, og dermed benytter metoder.

Et af Larsens eksempler drejer sig om John, en urolig, kaotisk og angst dreng på ni år, som bor på døgninstitution. Han er i svømmehallen og vil gerne lære hovedspring, frem for at hoppe på benene i vandet.

Miljøterapeuten stiller sig på bassinkanten og viser og forklarer, hvordan man gør. John står ved siden af og ser på. Derefter hopper han i vandet, men på benene. Miljøterapeuten gentager sin instruktion med John på bassinkanten, og John bekræfter, at han har forstået den. Men igen hopper han på benene i vandet.

Da terapeuten er på vej til for tredje gang at give John instruktionen, råber en anden dreng fra institutionen: ”Da jeg lærte å stupe, var den voksne ute i vannet.” Miljøterapeuten griber ideen og går ned i vandet for at tage imod John, og nu springer han på hovedet (Larsen, 2018, s. 83; Rasborg, 2021, s. 160f).

Metoden, som miljøterapeuten anvendte, da han stod på bassinkanten, betegner Larsen som ”tradisjonell instruksjon”. Den var ikke ”tilstrekkelig relasjonel”, for den angik springteknik, mens terapeuten ikke tog sig af Johns ”engstelse for å drukne”. Først da terapeuten gik ned i vandet, var John tryg ved, at denne ville være der, hvis noget skulle gå galt. Larsen betegner dette som en metode, som spontant blev ”skapt der og da” (Larsen, 2018, s. 83; citaternes grammatiske form let ændret).

Ifølge min analyse handler terapeuten, som om han ved alt om, hvordan man lærer John hovedspring. Han er alvidende. Men han har ikke held med metoden, som ifølge analysen er almindelig pædagogik, kendetegnet ved, at den voksne vil ændre barnet (her: fra ikke at springe på hovedet til at gøre det).

Den virksomme metode, hvor terapeuten stod i bassinet, klar til at tage imod John, betegner Larsen som nævnt som ”skapt der og da”, men som det fremgår, havde den været anvendt tidligere med den anden dreng i eksemplet. Metoden er desuden udbredt blandt både forældre og pædagoger, i hvert fald i Danmark. Som når den voksne sidder parat for enden af en rutsjebane på en legeplads for at tage imod et barn, der rutsjer sine første ture alene.

I min analyse er det et eksempel på jeg-støtte, som jeg har formuleret metoden i spejlende og jeg-støttende miljøterapi. Støtten bygger på den spejlende tanke, at John måske er utryg ved at springe på hovedet ud i det ukendte, men måske tør tage springet, hvis det slutter i en kendt favn (Rasborg, 2021, s. 160f).

Da miljøterapeuten anvender jeg-støtte, skifter han fra at være alvidende til at være delvist vidende om, hvad der rører sig i John – ved at have en formodning om, at han er bange for at drukne. Han afprøver formodningen ved at se, hvordan John reagerer på, at han stiller sig i vandet for at tage imod.

Måske havde det mest hjælpsomme været, hvis terapeuten havde kombineret de to metoder. Hvis han først havde placeret sig i den alvidende position og vist John springteknikken, og lige derefter havde skiftet til den delvist vidende position, og var gået ned i bassinet for at tage imod. Man kan kun fantasere over, hvad terapeuten havde gjort, hvis den anden dreng ikke havde fortalt ham, hvordan han lærte hovedspring.

Det styrkede terapeuten, at han anvendte jeg-støtte. I analysen af et af Larsens andre eksempler viser jeg i min bog, hvordan det styrker terapeuten yderligere, hvis han – foruden alvidende og delvist vidende metoder – også råder over ikke-vidende metoder, for eksempel metoder fra den mentaliseringsbaserede miljøterapi, som omtales nedenfor (Rasborg 2021, s. 159).

Ifølge min analyse spiller den alvidende terapeut, der anvender almindelig pædagogik, en fremtrædende rolle i Larsens eksempler. Det stemmer godt overens med den vægt, Larsen lægger på, at behandlingen består i at præsentere børnene for en organisationsstruktur. Men som i det anførte eksempel, er der i hans bog en tendens til, at terapeuterne forlader den alvidende position og placerer sig i den delvist vidende eller ikke-vidende, når et barn tager initiativ til det. I praksis inkluderer Larsens miljøterapi derved alle enhedsmodellens tre metodegrupper. Efter min vurdering vil det styrke miljøterapien, hvis man gør dette eksplicit i beskrivelsen af den, og dermed begynder at tematisere metoder i miljøterapi.

Mentaliserende miljøterapi

I Finn Skårderud og Bente Sommerfeldts mentaliserende miljøterapi er terapeuten ikke-vidende og nysgerrig over for den unge. Han stiller spørgsmål til den unge og undgår at tolke hende, idet forfatterne mener, at tolkning ikke fremmer hendes mentalisering og talen for sig selv (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). Det svarer i høj grad til beskrivelsen af narrativ pædagogik og anden ressourceorienteret pædagogik.

Forfatterne mener dog også, at terapeuten indimellem må foretage en ”en liten bevegelse vekk fra en ikke-vitende holdning” ved at ”speile og bekrefte” den unges følelser, for at vise, at de kan være berettigede og for at udvikle alliancen med den unge (Skårderud & Sommerfeldt, 2013, s. 130; Rasborg, 2021, s. 165). Derved foretager terapeuten en bevægelse hen mod spejling (delvist vidende position).

Forfatternes eksempler er ganske kortfattede og viser ikke de unges reaktioner på terapeuterne. Det vanskeliggør analysen, som det vil fremgå.

Et af eksemplerne lyder i sin fulde udstrækning sådan:

”[Kari:] Jeg er mindre verdt enn de andre pasientene. De er sykere enn meg og får mye mere hjelp og støtte.

[Terapeuten:] Det høres vondt ut, Kari, å føle det slik. Men jeg tror ikke du har rett. Jeg er ganske sikker på at du ikke har rett. Kan vi snakke om det?” (Skårderud & Sommerfeldt, 2013, s. 123; Rasborg, 2021, s. 167ff).

I sammendrag er dette min analyse: Terapeutens første sætning er formentlig et eksempel på den netop omtalte metode, spejling og bekræftelse, idet Kari ikke selv har sagt, at det er smertefuldt. Her tolker terapeuten Kari, og han er derved delvist vidende.

I de følgende to sætninger modsiger terapeuten Kari, og det er et forsøg på at ændre hende til at se mere positivt på sig selv. Terapeuten er her alvidende, men på en blid måde, idet han ikke ved, men kun ”tror”, og kun er ”ganske sikker”. Det bidrager til blidheden, at det er Karis negative selvopfattelse, han går imod, altså, at han forsøger at give hende noget godt.

Da eksemplet som nævnt ikke viser Karis reaktion på terapeuten, kan vi ikke vurdere, om den støttede eller modsagde hans tolkning. Vi kan heller ikke vurdere om Kari oplevede terapeutens alviden som noget godt.

Blid alviden fra terapeutens side forekommer i mange af bogens eksempler, selv om forfatterne ikke inkluderer noget sådant i mentaliserende miljøterapi. Desuden kunne terapeuterne let gennemføre den ikke-vidende position, hvis de ville. I eksemplet kunne terapeuten således blot udelade de to alvidende sætninger og i stedet forholde sig ikke-vidende ved for eksempel at spørge Kari: ”Er følelsen af at være mindre værd altid lige stærk? Eller ved du, om følelsen nogle gange er stærkere end andre gange? Kan vi tale om det?” Når forfatterne ikke vælger denne mulighed, er det svært at forestille sig andet end, at det er fordi de mener, at et vist indslag af alviden kan være en god måde at udfordre negativ selvopfattelse på.

Denne analyse viser, at mentaliserende miljøterapi, ligesom Larsens, i praksis inkluderer alle enhedsmodellens tre metodegrupper. Også her er min vurdering, at det vil styrke miljøterapien, hvis man gør dette eksplicit i beskrivelsen af den.

Spejlende og jeg-støttende miljøterapi

I den spejlende og jeg-støttende miljøterapi er terapeuten som nævnt delvist vidende. Han udtrykker aktivt sine fornemmelser og formodninger om, hvad der rører sig i barnet ved at spejle det, og giver det jeg-støtte på grundlag af spejlende tanker. Derved hævder han forsøgsvist, at han ved noget om, hvad der rører sig i barnet. Ud fra barnets reaktioner vurderer han løbende, om det mon passer. ^[2]

Anden del af Erik Larsens eksempel om John, hvor terapeuten gik ned i bassinet, illustrerer som allerede nævnt jeg-støtte. Spejling kunne for eksempel bestå i, at terapeuten på et tidspunkt efter Johns hovedspring, sagde: ”Måske kunne du først tro på, at det ville gå godt, da jeg stod i bassinet for at tage imod dig.”

En af hensigterne med spejling er at fremme muligheden for, at barnet føler sine handlinger forstået som meningsfulde, og dermed føler sig anerkendt. En anden hensigt er at præsentere barnet for et sprog for indre tilstande, og se, om det giver barnet ord og inspiration til selv at begynde at tænke dybere over sig selv. Når et barn begynder at fortælle mere eller dybere om sin adfærd og de bagvedliggende tanker og følelser – begynder at tale for sig selv – er det tegn på, at spejling virker mentaliserende (Rasborg, 2016).

Siden min første bog om miljøterapi, Miljøterapi med børn og unge (Rasborg, 2005), har jeg lagt vægt på, at spejling og jeg-støtte kun bør benyttes, så længe mere almindelige pædagogiske metoder ikke virker efter hensigten. Spejling aftrappes derfor i takt med, at barnet begynder at tale for sig selv, og jeg-støtte i takt med, at det begynder at regulere sig selv bedre. Når det begynder at ske, træder mere almindelige pædagogiske metoder gradvist i stedet.

Med enhedsmodellen har jeg nu præciseret, at ”mere almindelige pædagogiske metoder” omfatter metoder, hvor terapeuten befinder sig i den alvidende position, for eksempel almindelig pædagogik og Larsens miljøterapi, eller i den ikke-vidende position, for eksempel ressourceorienterede metoder og mentaliseringsbaseret miljøterapi (Rasborg, 2021). Til forskel fra de to ovenfor omtalte miljøterapier, fremgår det med enhedsmodellen eksplicit, at spejlende og jeg-støttende miljøterapi ikke kun omfatter spejling og jeg-støtte, men desuden metoder fra de to andre metodegrupper.

Enhedsmodellen som vejledning for praksis

Foruden at være en analysemodel, er enhedsmodellen tænkt som en vejledning for praksis i principielt alle sammenhænge, hvor miljøterapeuten er i samspil med børn og unge med psykosociale vanskeligheder eller forstyrrelser.^[3] Ud fra modellen kan miljøterapeuten ret præcist vurdere, hvilken metode, der er velegnet i det enkelte øjeblik ved at se på barnets samarbejdsform.

Når et barn samarbejder ved at gøre, hvad den voksne beder det om, og det ikke skyldes en frygtbaseret overtilpasning, er den alvidende positions metoder velegnede. Et eksempel kunne være, at John havde forsøgt et hovedspring, allerede da han havde fået instruktionen første gang.

Når et barn viser enkelt modstand ved ikke at gøre det, som terapeuten beder det om, men samarbejde om at løse det problem, som derved opstår, er den ikke-vidende positions metoder velegnede. Et eksempel kunne være, at Johns terapeut, da den almindelige pædagogik ikke virkede, havde spurgt ham: ”Hvordan tror du, jeg kan hjælpe dig?” Hvis John for eksempel havde svaret: ”Du kan stå nede i vandet”, havde det været et tegn på, at metoden fungerede efter hensigten.  

Når et barn viser dobbeltmodstand ved hverken at gøre det, som terapeuten beder om, eller samarbejde om problemet, som derved opstår, kan det afprøves, om den delvist vidende positions metoder er velegnede, for eksempel jeg-støtte og efterfølgende spejling, som allerede eksemplificeret ovenfor.

Vejledning i miljøterapi

Efter min erfaring er det kun de færreste, som er i stand til at bruge enhedsmodellen som vejledning for deres praksis, blot fordi de kender den. Modellen fordrer, at man i høj grad arbejder relations- og metodebevidst, og den bryder med megen vanemæssig tænkning hos pædagoger (og de fleste andre), såvel som med vanemæssige handlemåder. Derfor er der sædvanligvis brug for lang tids træning under vejledning.

Psykologen, der vejleder, må efter min erfaring guide og støtte miljøterapeuterne gennem følgende fire skridt:

1. At genfortælle konkrete handlingsforløb: Hvad sagde og gjorde barnet? Hvad sagde og gjorde jeg selv? Hvad sagde og gjorde barnet så? Og så videre, indtil begivenhedsforløbet er så velfortalt, at vejlederen ser det for sig.
2. At bearbejde den konkrete begivenhed ud fra spørgsmål som: Hvad tænkte og følte jeg undervejs og bagefter? Hvordan forstod jeg det, der skete for barnet, for mig selv og mellem os? Hvad forstår jeg endnu ikke tilstrækkelig godt, og hvordan kan jeg arbejde videre med at komme til forståelse?
3. At vurdere egen indsats ud fra spørgsmål som: Formåede jeg at støtte barnets udvikling tilstrækkelig godt? Hvad er der brug for at følge op på sammen med barnet? Og hvad er der brug for, at jeg fremover gør anderledes?
4. At forberede sig på fremtiden ud fra spørgsmål som: Hvordan kan barnet tænkes at reagere på mine opfølgninger og ændringer af mig selv? Hvordan kan jeg forstå og møde reaktionerne?
5. Afprøvning i praksis af konklusionerne i punkt 3 og 4. Derefter tilbage til punkt 1 osv.

Efterhånden som miljøterapeuterne vinder erfaring, kan de gradvist arbejde sig mere selvstændigt gennem punkt 1-4 (jf. udvikling af den indre supervisor, Casement, 1987). Indtil da er der ofte brug for, at psykologen går i spidsen ved at foreslå specifikke forståelser, og mulige, konkrete interventioner og reaktioner fra barnets side.

Udvikling af bevidsthed om egen praksis

Min gennemgående erfaring med mig selv og med træning af pædagoger og lærere i døgninstitutioner og specialskoler, men også i almindelige børnehaver og skoler, er, at vi let kommer til at gentage metoder, selv om de ikke virker, ligesom terapeuten i eksemplet med John, og at det kræver lang tids træning at minimere denne tilbøjelighed.

Når vi gentager os selv, kommer vi let til at bidrage til udviklingen af et klima, præget af magtkampe, der kan spænde lige fra milde tovtrækkerier til eskalerende konflikter. Det er ikke udviklende. Tværtimod vedligeholder det børnenes vanskeligheder, eller der sker en forværring. Desuden ’lærer’ vi derigennem os selv, at vi ikke kan gøre en positiv forskel, og det er demotiverende og skaber let et dårligt arbejdsklima. Sammen med børnene får vi derved skabt en negativ spiral, der er skadelig for alle. Resultatet kan blive, at vores indsats ikke opfylder sit formål, og at børnene får et problemfyldt liv, ligesom deres forældre.

Perspektivet for enhedsmodellen er, at den vil kunne bidrage til, at miljøterapeuter og deres faglige og politiske ledelser sammen begynder at bryde sådanne negative spiraler. Jeg håber, at modellen kan yde et bidrag hertil, som omfatter følgende: 

1. Relations- og metodebevidsthed. Terapeuter bliver mere opmærksomme på, når en metode (metodegruppe) ikke virker efter hensigten, og på, at det kan skyldes, at forståelsen af barnet ikke er tilstrækkelig veludviklet, at metoden ikke er udført med tilstrækkelig god kvalitet, eller at den er uegnet i den pågældende situation.
2. Metode(gruppe)skift. Terapeuter bliver mere parate til at udvikle og revidere deres forståelse af barnet, træne kvaliteten i udførelsen af metoder og skifte til anden metode eller metodegruppe. 
3. Virkning. Terapeuter bliver derved i stand til at minimere omfanget af gentagende, ikke-udviklende samspilsmønstre med børnene, for i stedet at handle, så de mest muligt bidrager til udviklende samspil.

Praksis med det enkelte barn må vise, om modellen kan yde disse bidrag. Derudover er der brug for forskningsbaserede afprøvninger af, hvad modellen kan bidrage med. Endelig vil jeg nævne, at der naturligvis også er andre faktorer, som er betydningsfulde for en virkningsfuld hjælp til omsorgssvigtede børn. De væsentligste er for mig at se, at hjælpen kommer tidligt i barnets liv; at hjælpen er sammenhængende og tilstrækkelig omfattende; at forældres adfærd forstås som meningsfuld på samme måde som barnets, og at der arbejdes tæt med dem, samt at barnets kontakt og samvær med familie og netværk udformes, så alle parter beskyttes effektivt imod fortsat at lide eller begå omsorgssvigt.