Håndverker og psykolog

To spennende debattinnlegg har kommet i de siste numrene av TNPF, et av Akiah Ottesen (2021) og et av Lene Paulsen Walderhaug (2021). Hovedstikkordet for begge er standardisering og hvordan de på sitt forskjellige vis forstår konsekvensene av det å standardisere utredning, diagnostikk og behandling, det vil si den medisinske modellen. Walderhaug kommer med et glødende forsvar, mens Ottesen søker å detronisere denne praksisen i vårt helsevesen. Det er interessant at Walderhaug bygger sin argumentasjon rundt en dikotomi: terapi som håndverk eller kunst, samtidig som Ottesen, slik jeg leser det, aldri refererer til terapi som kunst. Dikotomisering kan derfor sees som et retorisk grep for å skape motsetninger som nødvendigvis ikke er reelle, og som kan forstås som imaginære (Wilden, 1972). Jeg er vokst opp i en håndverkerslekt og har levd nær håndverkeren og hens virke, med all den finesse, spesifisitet, ferdighet og allsidighet, samt utfordringer, som ligger i håndverkerens virke. Hvis jeg måtte velge en metafor for den praktiserende psykolog, ville jeg foretrekke håndverkeren framfor kunstneren, samtidig som jeg har erfart at enkelte håndverkere gjennom sitt arbeid bringer fram det som må kunne kalles et kunstverk. Det spennende for meg når jeg leser de to tekstene, er at jeg gjenfinner håndverkeren i begge.

Håndverkeren og psykologen

Jeg oppfatter Walderhaugs retoriske henvisning til kunstneren og til terapi som kunst, mer som et maktpolitisk grep enn som et innspill til en bedre og mer ansvarlig psykologisk praksis. Jeg vil komme tilbake til dette, men først til håndverkeren. Hva kjennetegner håndverkeren og dennes kunnskaper og ferdigheter? Ettersom Walderhaug har valgt å anvende metaforer som grunnform for sitt innlegg, vil jeg i fortsettelsen gjøre det samme. Jeg har stor sans for metaforen hun har valgt, og støtter henne i at håndverkeren er en god metafor for den praktiserende psykologen. Samtidig ser jeg at begge de to tekstene omhandler det jeg kjenner som håndverkeren og dennes virke og den kultur håndverkeren er del av. La meg derfor gjøre det eksperiment at psykologen anvendes som metafor for håndverkeren og knytte dette til maktmessige endringer i dagens psykiske helsevern.

Jan Smedslund (2016) framhever at vi har felleskunnskap som mennesker, og at vi er del av en felles kultur og et språkfellesskap. Det muliggjør at psykologer kan innta et felles fokus, ha delt intensjonalitet og inngå i et samarbeid med dem du møter (Tomasello, 2019). Dette peker på at intet håndverk skjer i et vakuum. Håndverkeren og håndverk innebærer samarbeid hvor felles ferdigheter, kunnskaper og rolleutforming sørger for at samarbeidet kan bli produktivt. To håndverkere lager et bedre og sikrere byggverk enn en alene. Smedslund framhever i tillegg at vi har til felles det Hannah Arendt (1958) benevner som pluralitet. Når vi trer inn i verden, kommer det noe som aldri har vært der før, og når vi forlater den, forsvinner noe som aldri vil komme igjen. Vi er unike i en uerstattelig forstand, forskjellige og del av en mangfoldighet (Arendt, 1958). Dette er en forskjellighet og unikhet som enhver psykolog må forholde seg til. Det er i denne unikheten vi finner kilden til og nødvendigheten av å lage et tilpasset tilbud til enhver vi møter som psykologer. På liknende vis vet treskjæreren at intet stykke tre er likt, en må tilpasse seg de muligheter for utskjæringer som treverket tilbyr. Walderhaug starter sitt bilde av håndverkeren som en som anvender verktøy. Det er her jeg særlig finner psykologen som en god metafor for håndverkeren. Som psykolog er jeg avhengig av verktøy. Det som kjennetegner psykologens bruk av verktøy, som snekkerens hammer og rørleggerens tang, er at de er samtaleredskap. Svar på psykologiske tester og utfallsmål, for eksempel, er utgangspunkt for samtaler som gir svar på spørsmål vi og våre brukere stiller oss i vårt samarbeid. Dette gjelder ikke bare standardiserte tester, men like mye psykologisk teori som en måte å standardisere vår kunnskap på i en generalisert form. Snekkeren og rørleggeren bruker sitt verktøy i et samspill eller en samtale med det materialet de arbeider med. Det betyr at det aldri er det standardiserte verktøyet som gir oss svar på det problemet håndverkeren står overfor. Det er i bruken av verktøyet at svar trer fram, som produkt, gjenstand eller løsning på et problem, «krana lekker ikke lenger».

Walderhaug tar vare på nødvendigheten av at psykologen bruker verktøy, mens Ottesen tar vare på verktøyets bruk som samtale- og samværsredskap. Samtidig vil psykologen være forsiktig med å standardisere bruken av verktøyet. En test har sitt spesifikke og begrensede bruksområde, samtidig som innholdet kan anvendes i en uendelighet av samtaler. Det samme gjelder for håndverkeren. En hammer har sitt bruksområde, men den kan brukes på en uendelighet av situasjoner, også på områder hvor det ikke er vanlig. I tråd med Walderhaug gir ikke bruken av et standardisert redskap et standardisert svar, og Ottesen viser nettopp at det alltid er en begrensning i en standardisert bruk av et standardisert redskap, og at det er i frigjøringen fra en enhetlig bruk at kreativitet og nyskaping kan oppstå. Standardisering gir muligheter, men også klare begrensninger når en flytter standardiseringen fra redskapet til bruken av det. Det ville være en stor begrensning for snekkeren hvis hammeren bare kunne brukes til å slå spiker med. Problemet er derfor ikke nødvendigvis at standardisering mangler spesifisitet, men at standardisering innebærer en begrensning i hva du kan gjøre, særlig når du må dokumentere at bruken er innenfor rammer som er satt av statlige autoriteter, tilsyn eller andre.

Kontekst og situasjon

Ottesen peker på kontekst og situasjon som avgjørende element i en psykologs arbeid. Vi vet at når du har et godt nettverk rundt deg, god økonomi og stabil arbeidssituasjon, gir det deg et helt annet utgangspunkt for behandling enn når du er enslig forsørger, arbeidsledig og trangbodd uten et stort nettverk. I den første situasjonen kan en mer eller mindre gå rett på det som er problem eller lidelse, mens i det andre tilfellet må psykologen, som del av behandlingsarbeidet, sørge for at den økonomiske og sosiale konteksten gir en sikker og trygg livssituasjon for personen. Uten en slik sosial komponent blir behandlingsarbeidet i verste fall umulig, i beste fall dårlig tilpasset. Akkurat som for psykologen blir en viktig del av håndverkerens arbeid å forholde seg til kontekst, som sikring av grunnforhold. Bygningsarbeideren vet at å bygge på stengrunn og på leirgrunn inngir forskjellige arbeidsoppgaver, hvor leirgrunn krever sikring på en annen måte enn på stengrunn. I dette arbeidet vil en kunne møte både det usikre og det uoversiktlige, og det er derfor tilpasning blir avgjørende i håndverkerens arbeid.

For psykologen er det også slik at livssituasjon og kontekst kan innebære usikkerhet, kaos og uoversiktlighet som gjør det vanskelig å standardisere. I tråd med pluralitet (Arendt, 1958) vil en alltid stå overfor noe som en aldri har møtt før, et problem, en situasjon, en mening, en fornemmelse, et ønske eller annet som ikke passer med en standardisering. Problemet med standardisering her, slik Ottesen påpeker, er at en forenkler noe som har en større kompleksitet enn det standardiseringen er laget for. Faren er at psykologen ikke bare søker trøst, men rett og slett unngår virkelighetens kompleksitet ved å la standardiseringen styre, og i verste fall være utgangspunkt for å peke på sider ved pasienten som årsak til mangel på endring. Gode gamle eksempler på slik unngåelsesatferd hos psykologen er å henfalle til eksternaliserende forståelsesformer av problemet en står overfor, ved å konkludere med at den som en arbeider sammen med, «mangler motivasjon», «ikke er tilgjengelig for behandling» eller «mangler mentaliseringsevne». Selvfølgelig kan håndverkeren rette søkelyset mot materialet en jobber med og redskapene en har fått, og si at det er for dårlig, eller at oppdraget er umulig, men i hovedsak vil den effektive håndverkeren prøve å tilpasse seg det en møter og hva dette muliggjør. For sikkerhets skyld vil jeg understreke at det materialet psykologen arbeider med i sitt virke, ikke er personer. Materialet er tanker, følelser, ideer, meninger, handlinger hos en selv og den en samarbeider med, samt den konteksten de står i. Håndverkere jobber heller aldri i et vakuum, men forskjellen er at mens håndverkeren som oftest jobber med et fysisk materiale, vil psykologen alltid arbeide med det materialet som den selv og personen en samarbeider med bringer inn, i form av mentale og sosiale størrelser. Det er derfor helt klart grenser for hvor mye psykologen kan fungere som metafor for håndverkeren. Det er kvalitative forskjeller gjennom ulikhetene i materialet en arbeider med.

Relasjon

Felles for både psykologen og håndverkeren er at de må samarbeide med personene de relaterer seg til, i møte med materialet det arbeides med. Både relasjonen til personen og til materialet en arbeider med, er en felles faktor i psykologens og håndverkerens virke. Sentralt er respekt for personene en samarbeider med og for deres materiale. Respekt er å ta på alvor det som materialet tilbyr av muligheter. Det hjelper verken psykologen eller håndverkeren å klage på personen eller materialet en møter. Håndverkeren kan selvfølgelig bytte ut byggematerialet, noe psykologen ikke har mulighet til. Uansett må du tilpasse deg det du har og møter. Det er kanskje her en kan begynne å ane at psykologen, som Walderhaug framhever, ville skape problem for håndverkeren hvis håndverkeren tenker at den beste løsningen på et problem er standardisering. Å følge standarder er en del av håndverkerens repertoar i sitt arbeid, men om det skulle være overordnet alt annet, ville det skape problemer. Standardisering må brukes der det passer, og det passer ikke overalt. Improvisasjon og innovasjon er sentrale deler av både psykologens og håndverkerens virke som følge av møte med det unike og forskjellige.

Å lage noe

I sin analyse av det «å lage noe» viser den skotske antropologen Tim Ingold (2013) at en mulig tilnærming når en skal skape noe, er å først lage et bilde og en plan av det. Dette er et kognitivt arbeid der en spesifiserer det som skal lages, og hvordan dette skal gjøres. Tanken er da at å følge denne planen eller standardiserte oppskriften vil bringe fram det en skal lage. Han kaller dette en hylomorfisk modell eller hylomorfisme, fra gresk hyle (materiale) og morph (form). Når en med utgangspunkt i et mentalt bilde eller formulert plan søker å påføre et materiale en spesifikk form, kan en si at hylomorfisme er operativt (Ingold, 2013). Problemet er, ifølge Ingold, at dette ikke griper hva som faktisk skjer når en håndverker lager noe. Her ser vi hvordan en type psykolog kan fungere som en metafor for en type håndverker. Generalisert psykologisk kunnskap ut fra psykologisk forskning og teori, uttrykt gjennom manualer og standardiseringer, er en nødvendig del av psykologens kunnskap. Samtidig vet den praktiserende psykologen at dette er mulige startsted og anbefalinger om måter å lage en psykoterapi på. Å lage en terapi som er hjelpsom og virksom innebærer mye mer enn å følge en oppskrift, selv om «å følge» oppskriften, slik Walderhaug påpeker, gir rom for variasjon i innholdet av oppskriften. Samtidig ligger det i perspektivet til Ottesen at det er grenser for hvor langt en kan strekke standardiseringen. For en rekke personer må en gi et alternativ til en standardisert behandling. Hennes beskrivelse tydeliggjør nettopp en måte å forholde seg på i slike situasjoner.

For Ingold er planen et startsted og ikke noe du bruker for å påføre noe en form gjennom å følge en plan. Derfra starter en prosess som er mye mer lik det en kunne kalle vekst og utvikling. Vekst innebærer et samspill mellom pasienten og terapeuten hvor materialet det arbeides med, sees som noe aktivt og levende som tilbyr visse muligheter og avviser andre. Det er hva materialet tilbyr eller gir mulighet til, som blir avgjørende. Som sønn av en treskjærer, men uten talent for treskjæring, lærte jeg fort at «å skjære mot veden» aldri førte til at du fikk laget de krusedullene som kubbestolen skulle utsmykkes med. En måtte følge vedens bevegelser. Dette er nettopp det både psykoterapiforskningen (Wampold & Imel, 2015) og atferdsgenetikken (Plomin, 2018) lærer oss. Behandlingen må tilpasses det enkelte individ gjennom å justere seg etter hva materialet som en jobber med, tilbyr. Psykologen og håndverkeren er her ett.

Nødvendigheten av tilbakemelding

Standardisering, å tilpasse standardiseringen og å bevege seg utenfor standardiseringene inngår i psykologens arbeid. Tilpasset terapi lages sammen med den som søker hjelp. Det er situasjoner hvor håndverkeren må fravike planen og improvisere fram løsninger. Håndverkeren vet at planen må tilpasses og endres underveis: Det inngår i håndverket å arbeide seg fram til målet gjennom prøving og feiling. Dette siste tilfellet viser hvor avgjørende det er med tilbakemelding.

Et av problemene for psykologen er tilgangen til umiddelbar og nøyaktig tilbakemelding. I de siste 20 årene har dette endret seg gjennom rutinemessig utfallsvurdering. Systematisk tilbakemelding fra pasienten om effekten av ens virke, både når det gjelder prosess og utfallet av samarbeidet, har styrket seg. System som OQ45 (Lambert, 2010) eller PCOMS (Miller et al., 2005) gir god hjelp. Vi ser betydningen av at redskap er standardiserte. Tilbakemeldingssystemene kan både bekrefte og avkrefte standardiserte måter å arbeide på i enkeltsaker. Det enhver psykolog må spørre seg om, er hvilket system man vil anvende for å sikre tilbakemelding på prosess og resultat. Dette er stedet hvor dokumentasjon er avgjørende for praksis, fordi tilbakemeldingssystemet, via enkeltskårene fra pasienten, gir indikasjoner på hvordan arbeidet utvikler seg, og om det gjøres på måter som er hjelpsomt. Indikasjoner fordi skårene ikke gir svar på hvordan man skal arbeide. De er bare utgangspunkt for samtaler som kan gi slike svar (Sundet, 2017). De er samtaleredskap som åpner opp for at pasient og terapeut får et rikere materiale å arbeide med. Hvordan pasienten opplever behandlingen, er sentralt materiale når en lager en hjelpsom praksis. Igjen finner jeg et nært sammenfall mellom psykologen og håndverkeren, der de begge er avhengig av umiddelbar og kontinuerlig tilbakemelding om prosess og utfall.

Den imaginære motsetningen

Walderhaug skaper en imaginær motsetning mellom håndverkeren og kunstneren i et felt hvor spørsmålet om kunst, etter mitt skjønn, ikke hører hjemme. Samtidig bringer hun fram et bilde av håndverkeren som en som realiserer sitt virke gjennom standardiseringer. Det kan reise spørsmål om hvorvidt Walderhaug har valgt feil metafor for å beskrive sin psykolog. Hennes beskrivelse minner ikke mye om håndverkeren, men mer om industriarbeideren. Ikke for å si noe galt om industriarbeideren, men masseproduksjon og standardisert samlebåndsvirksomhet er ikke en god metafor for psykologen. Ottesen bringer inn Ashbys (1958) lov om nødvendig variasjon. For å kunne møte den variasjonen i problem, utfordringer og lidelse som finnes der ute i verden, må vi i psykisk helsevern ha samme variasjon i handlings- og behandlingsmåter. Standardiserte arbeidsmåter er en del av denne variasjonen. Men på grunn av det unike og uerstattelige ved den enkelte av oss, både pasienter og terapeuter, må vi sammen være i stand til å lage behandlingsopplegg som passer og er til hjelp. Ut fra evidensbasert kunnskap vet vi at pasienter som ikke får hjelp av standardiserte metoder, er en del av variasjonen. Det framtidige psykiske helsevernet må derfor utvikle arbeidsmåter som gjør det mulig å lage behandlingstilbud til den enkelte, i tillegg til å bruke standardiserte metoder. Det er slik jeg leser arbeidsmåten til Ottesen. Hun lager terapi sammen med pasienten i det enkelte møte, korrigerer og utvikler dette fra gang til gang. Den politiske utfordringen er at våre helsebyråkrater og ledere må klare å tilby oss en tjenesteorganisering som understøtter og muliggjøre et mangfold av behandlinger. Kanskje må den enkelte psykolog bli en partipolitisk uavhengig aktivist som sørger for at enkeltpersoner og deres familier får del i et slikt mangfoldig og tilpasset tilbud. Å være psykolog blir da å være et korrektiv og en motmakt til det helsevesenet som vi nå bygger opp rundt standardiseringer, kontrollrutiner og andre styringsformer. Det er nødvendig at psykologen blir en politisk aktivist, da disse styringsformene, med vekt på standardisering og kontroll, er et uttrykk for en politisk ideologi med helt klare samfunnsmessige og politiske føringer og valg. Denne ideologien setter individet i sentrum, samtidig som den er avhengig av et dekontekstualisert og generalisert individ hvor det unike og forskjellige er fjernet. Faren er at de som ikke passer inn i det standardiserte tilbudet, blir ekskludert. Standardiseringen av behandling er understøttet av at arbeidsformene har blitt prøvd i det randomiserte kontrolldesignet. Dette designet angir nettopp et generalisert individ, identifisert og uttrykt via en diagnose. Vekten blir ikke da på et autonomt og unikt individ, men på et medlem av en diagnostisk gruppe. Paradoksalt nok er derfor denne individorienterte ideologien og styringspraksisen avhengig av et dekontekstualisert og desubjektivert individ. Ottesen peker nettopp på det farefulle her i sin beskrivelse. I dagens behandlingssystem kan personer lett bli standardiserte, desubjektiverte og kontrollerte via en terapeut som er desubjektivert, standardisert og kontrollert. Heldigvis er min erfaring at både pasienter og psykologer viser sin protest mot dette ved fortsatt å søke, på godt håndverksmessig vis, å lage tilpasset og likeverdig terapi.