Veileder og portvokter

Du er veileder for en student i praksis, og oppdager at hun har tatt kopi av journalnotater med seg hjem, etter sigende for å kunne sette seg bedre inn i sakene som hun er involvert i. Dette skjer i en situasjon der du har begynt å stusse over at studenten i så liten grad følger opp rådene du gir i veiledningen, for eksempel om god praksis for journalføring.

Du er veileder for en student i praksis, og merker med stigende bekymring at studenten, som tidligere har vist eksemplarisk oppførsel, i de siste ukene har endret seg både i utseende og atferd. Han fremstår som irritabel og oppfarende. Flere samtaler med pasienter som studenten har ansvar for, er blitt avlyst, og studenten har et uregelmessig oppmøte. Du tar opp situasjonen med ham. I løpet av denne samtalen sier han at han har vært i behandling for bipolar lidelse, men at han for tiden ikke er i noen form for behandling.

Du er veileder for en student i praksis, og blir klar over at studenten har uvanlig mange frafall i sine behandlinger. Du har vært sammen med studenten i noen samtaler, og har observert at hun er passiv og gir lite tilbakemelding til pasientene. Du har kommentert dette, og dere har rollespilt ulike måter å bli mer aktiv på, men dette synes ikke å ha hatt noen merkbar effekt. Du har prøvd å utforske hva som ligger bak, for eksempel utrygghet, men uten å komme noe videre. Du merker selv at studenten virker frakoblet og fjern i veiledningssamtalene med deg, men greier ikke å sette ord på hva som er problemet.

Vignettene over er, noe omskrevet, hentet fra en amerikansk studie, der praksisveiledere ble presentert for situasjoner der det kan oppstå tvil om studenters skikkethet (Russel et al., 2007). Veilederne ble spurt om hva de ville gjort for å vurdere skikkethet i en slik situasjon, utover å ta problemet opp med studenten. Vignettene kunne like gjerne vært hentet ut fra praksis i Norge, og spørsmålene er viktige å løfte – for å kunne bygge skikkethet der det er mulig, å for å kunne stenge porten der det er nødvendig. Mens det foreligger informasjon om saksgang ved skikkethetsvurdering ved universitetene, er det skrevet lite om hvordan slike vurderinger kan følges opp ved praksisstedet, noe som er tema for dette bidraget.

Vi som skriver dette, er psykologfaglige rådgivere på avdelings- eller enhetsnivå i en stor avdeling i psykisk helsevern for voksne, med fire poliklinikker, to døgnenheter og en enhet for psykisk helsetjenester i somatikken. Vi har mange års erfaring med å ha studenter i praksis, og har i løpet av et år 30 psykologstudenter i forpraksis eller hovedpraksis. Det er vår erfaring at studentene viser høy grad av skikkethet, og vi er stolte av dem. De har verdifull kompetanse på mange områder, og er svært motiverte for å vise at de kan fungere i klinisk praksis og for å lære mer. Men unntaksvis, vanligvis med flere års mellomrom, har vi studenter som ikke får godkjent sin praksis. Veilederne har fortalt at dette var en side ved rollen de ikke var forberedt på, og som de følte mye usikkerhet rundt. Det tok tid å komme frem til beslutningen, og prosessen rundt medførte mye ekstraarbeid.

Vi har også hatt situasjoner der det har vært tvil om skikkethet, men der praksis til slutt har blitt godkjent, etter oppfølging av studenten. Vi vil gjerne formidle noen av våre erfaringer, da spesielt for deg som er veileder for studenter. Først en tydeliggjøring av det formelle.

Formålet med skikkethetsvurdering

En skikkethetsvurdering skal avdekke om studenten har forutsetninger for å utøve yrket (Kunnskapsdepartementet, 2006). Man er ikke skikket dersom man utgjør en mulig fare for liv, fysisk og psykisk helse, rettigheter og sikkerhet til de brukere studenten vil komme i kontakt med under praksisstudiene eller under fremtidig yrkesutøvelse (se faktaboks). Forskriftene omfatter en rekke ulike utdanninger, for eksempel lege, sykepleier og sosionom. Rådene vi kommer med har relevans også for skikkethetsvurdering i andre profesjoners utdanninger.

Skikkethetsvurdering på universitetet

En «løpende skikkethetsvurdering» av alle studenter skal foregå gjennom hele studiet. «Særskilt skikkethetsvurdering» starter med en tvilsmelding, for eksempel fra deg som veileder. Dersom praksis ikke godkjennes, kan studenten få tilbud om en ny praksisperiode i en annen institusjon, med utvidet veiledning, med mindre det er åpenbart at det ikke er til hjelp. Hvis tiltak ikke fører frem, fremmes saken for universitetets skikkethetsnemd.

Studenten kan anbefales å ta permisjon for å ordne opp i egne problemer. Noen slutter frivillig, mens et lite mindretall utestenges gjennom en nemndsak. De aller fleste saker løses før de kommer så langt. På universitetenes nettsider finner du saksgangen. Du kan også lese mer om rutinene i en tidligere artikkel her i Psykologtidsskriftet (Sundby, 2018).

Våre erfaringer og anbefalinger

En viktig erfaring er at det er klokt ikke å vente for lenge med å åpne dialog med universitetet om hvordan du går frem når det har oppstått tvil om skikkethet. Vi har fått gode råd og ryddig oppfølging fra de ansvarlige der. Snakk dessuten med andre om det, for eksempel en fortrolig kollega, psykologfaglig rådgiver eller teamleder. Ta det også så tidlig som mulig opp med studenten. Da åpner du opp for dialog, og studenten får sjanse til å gjøre noe med situasjonen.

Som veileder bør du føre notater. Uten skriftlig dokumentasjon blir skikkethetsvurdering vanskelig. Det er klarert med helsemyndighetene at man har rett til å føre en slik logg. Mange studenter er bevisst sine rettigheter, og enkelte kan protestere og for eksempel kritisere veileder eller praksisstedet (Sundby, 2018). Da er det særlig viktig å dokumentere hendelser i praksis og veiledning skriftlig, og også hva som blir avtalt.

Lik og rettferdig saksbehandling

Studenten har rett til å bli informert om at du som veileder har en evaluerende rolle, med et blikk på vurdering av skikkethet (Bernard & Goodyear, 2019). Det er en del av veiledningskontrakten. Noen studenter er redde for hva som ligger i en skikkethetsvurdering. Du kan velge å si at «skikkethetsbygging» er et tema, og forklare hva som ligger i begrepet, at det er noen byggeklosser som gir grunnlag for en forsvarlig psykologpraksis. Et slikt ordvalg kan gi dere begge økt rom for å snakke om det som er vanskelig, og som det må jobbes med.

Det må være lik behandling når det er reist tvil om skikkethet, med like prosedyrer og prosesser. Studenten må ikke føle seg dømt før prosessen er satt i gang. Retten til kontradiksjon er en grunnpilar i all forvaltning, for eksempel i fagetiske klagesaker, der man får anledning til å svare, til å uttale seg og bli hørt.

Studenten skal få anledning til å bli skikket. Han eller hun kan gå gjennom en vanskelig periode i livet. Noen ganger kan tvilen være knyttet til at studenten behøver å bli mer moden. Enkelte studenter blir lettere utrygge enn andre. Tilrettelegging er derfor viktig. Samtidig skal man ikke legge så mye til rette at det går ut over de forventninger som må stilles alle studenter i denne delen av utdanningen. Det skal jo være en reell utprøving.

Sett opp et møte med studenten, ved behov sammen med psykologfaglig rådgiver. Her oppsummerer du bakgrunnen for din tvil om skikkethet, og tilbakemeldinger du har fått fra andre, for eksempel teammedlemmer eller pasienter. Samtidig får studenten lagt frem sine svar og synspunkter. Så avtaler dere hvordan prosessen videre skal skje, og hvordan evaluering skal foregå, gjerne med konkrete evalueringspunkter. Det føres referat fra møtet, som studenten får kopi av.

Vanskelige vurderinger

Vurderingene rundt skikkethet må nødvendigvis bygges på skjønn. Det er ikke alltid lett å vite hvor grensen går. Et viktig punkt er om studenten har innsikt i og er åpen om egne problemer, og tar imot og følger opp veiledning. Studenten bør kunne gi inntrykk av å forstå tvilen eller kritikken, og vise evne til refleksjon. Du må kunne oppleve at det er mulig å etablere god kommunikasjon med studenten.

Du har ikke krav på å få informasjon om studenten har personlige problemer eller er i en vanskelig situasjon i livet, selv om det berører praksis. Det er imidlertid lov å komme med et begrunnet spørsmål om slike forhold. Du kan si at det å få slik informasjon kan gjøre det lettere for deg å forstå hva som skjer, og dermed redusere tvil og usikkerhet.

Du kan sette i verk tiltak for å få mer informasjon. Du kan gi utvidet veiledning, delta i noen av studentens pasientsamtaler og la studenten være med i noen av dine samtaler. Du kan be studenten om å ta opp noen samtaler på lyd- eller videobånd, da med pasientens tillatelse. Du kan innhente observasjoner fra medarbeidere som har vært sammen med studenten i pasientkonsultasjoner eller i andre sammenhenger.

Det kan ta mye ekstra tid for veileder ved tvil om skikkethet hos en student. Derfor kan det være lurt å informere din leder om situasjonen. Da kan du få hjelp til å fordele arbeidsbyrden rent praktisk, for eksempel bistand fra andre i pasientsaker. Du kan også ha med leder i samtale med studenten, der han eller hun representerer enheten. En slik ansvarfordeling kan gi deg et større rom for å innta en mer støttende og empatisk utforskende rolle overfor studenten.

Tydelig og bestemmende

Du må kunne være tydelig og bestemmende. Du må stille konkrete krav til endring og evaluere om studenten følger opp, for eksempel om å være punktlig, stille forberedt og å gjennomføre det som avtales. Det kan være behov for tidskrav til levering av journalnotater og utføring av annet nødvendig arbeid. Skriv ned konkrete læringsmål.

Snakk gjerne med en kollega før du gir tilbakemelding til studenten om det som ikke fungerer. Hvordan kan du formulere deg på en optimal måte? Da får du også mulighet til å sette ord på egne følelser og tanker i en slik krevende og kanskje uvant situasjon.

Skriftlig begrunnelse

Praksisstedet må begrunne hvorfor studenten ikke har bestått. Redegjørelsen, som undertegnes av avdelingsleder, er et formelt dokument, kortfattet og saklig. Unngå tolkninger og spekulasjoner. Beskriv hva som ligger til grunn, og hovedlinjene i prosessen frem mot en beslutning, med tiltak, dialogen med studenten og studentens respons. Ha med sentrale datoer, for eksempel møter med studenten der tvilen har vært tema. Angi om det har vært skrevet referat, og om det er gitt skriftlig advarsel om muligheten for underkjenning av praksis.

En krevende dobbeltrolle

Studenten har flere år med studier bak seg. Da blir det en ekstra belastning å uttrykke tvil om skikkethet. Studenten kan stille spørsmål om hvorfor ingen har sagt fra før, og at en stor del av studiet er blitt gjennomført, kanskje uten anmerkning. Studenter med psykiske helseproblemer kan her få behov for oppfølging fra en hjelpeinstans, noe universitetet trolig kan bistå med.

Psykologer er opptatt av empati og dialog. Vi kan føle et sterkt ubehag ved å innta den konfronterende rollen som en skikkethetsvurdering kan kreve. Et hjelpespørsmål er om vi ville anbefalt studenten som terapeut for en som trenger hjelp, og som er i en sårbar posisjon. Psykologyrket stiller krav til personlig integritet, sosial kompetanse og rolleforståelse. Dessuten kan det å ikke melde tvil frata studenten mulighet til å bli skikket. Ved å ta tak i problemene tar du studenten på alvor. Det kan også forhindre at studenten kaster bort enda mer tid på å kvalifisere seg til et yrke han eller hun ikke er skikket til.

Som veileder har vi flere roller, på den ene siden støtteperson, lærer og mentor, og på den andre siden evaluator og portvokter, og her kan det oppstå rollekonflikt (Jacobs et al., 2011, Kaslow et al., 2007). Det er for de fleste veiledere rollen som støtteperson som er mest bekvem og naturlig, og nærmest opp til den identitet og de verdier vi har som psykologer. Det å reise tvil kan oppleves som en belastning på tillitsforholdet. Vi kan kvie oss for å varsle om vår tvil. I stedet kan vi rette blikket mot studentens usikkerhet og vise omsorg.

Som psykologer og veiledere har vi gjerne en ressursorientert holdning, der vi prøver å løfte frem det studenten får til. Samtidig kan vi normalisere det studenten strever med. I litteraturen beskrives fenomenet «empathy veil», et empatisk slør som stenger for at veiledere blir bevisst sin tvil (Brown-Rice & Furr, 2016). Det kan være en brutal opplevelse når sløret løftes til side, og man tar inn over seg at studenten kan mangle nødvendige forutsetninger for å fungere som psykolog.

Konklusjon

Rollen som portvokter er noe vi som veiledere vanligvis har fått lite opplæring i og har lite erfaring med. Studenten som er i praksis for å styrke sin kliniske kompetanse, kan ikke bli møtt med for høye forventninger og krav. Samtidig er det nettopp i praksis, når studenten får prøvd seg ut i møte med pasienter og i samarbeid med systemet rundt, at det åpnes opp for at manglende skikkethet kan avdekkes. Evaluering og håndtering av skikkethet er en del av formålet med klinisk praksis under studiet, og må gjøres på en ryddig og god måte.