Lesevansker Oppsummering av ny forskning

Formålet med denne artikkelen er å gi en kortfattet oppsummering av nyere forskning om lese- og skrivevansker. Internasjonalt domineres dette forskningsfeltet av psykologer, og resultatene publiseres i psykologiske tidsskrifter. Med noen få unntak er norske psykologer fraværende i disse tidsskriftene. Psykologforeningen arrangerer ikke spesialistkurs, og Psykologtidsskriftet omtaler ikke forskning på området. Fraværet er uheldig fordi denne forskningen har økt vår kunnskap om kommunikasjon, språk, kognisjon, læring, hukommelse, nevropsykologi og informasjonsprosessering i et informasjonssamfunn. Psykologer bør også kjenne denne forskningen fordi lese- og skrivevansker ofte er komorbid (sameksisterer) med mange av de andre vanskene som psykologer befatter seg med. Det gjelder spesifikke språkvansker, matematikkvansker, og andre nevroutviklingsforstyrrelser som ADHD, motoriske koordinasjonsforstyrrelser og autisme spektrumforstyrrelser. Også disruptive atferdsforstyrrelser, depresjon og angstforstyrrelser er overrepresentert hos mennesker med lesevansker (Ricketts, 2011).

Lese- og skrivevansker svekker tilpasningsevnen og kan medvirke til skolevansker, skolevegring, mistrivsel, drop-out, begrensninger i selvrealisering, innskrenkede karrierevalg og mangelfull omstillingsevne i arbeidslivet (DSM-5, 2013; Snowling, 2013). Jeg mener derfor at lese- og skrivefeltet har behov for bistand fra informerte norske psykologer. Psykologer bør kunne forstå og evaluere virkningen av lese- og skrivevansker på klienters tilpasning. De bør også kunne bistå ved kartlegging av de kognitive og lingvistiske vanskene som ligger til grunn for lesevanskene. Videre bør de kunne tolke profiler på lese- og stavetester. Endelig bør de kunne evaluere om andre faggruppers forslag til tiltak er evidensbaserte og psykologisk hensiktsmessige.

Forskjellig former for lesevansker

Forskningen gir sterk evidens for at lese- og skrivevansker skyldes svakheter i det muntlige språket (for eksempel Hulme & Snowling, 2016). Dette gjelder begge former for spesifikke lesevansker som forskere nå opererer med:

• Barn med dysleksi har en svakhet i det fonologiske aspektet ved talespråket. Dette utgjør en risiko for svak utvikling av ordavkoding, leseflyt og staveferdighet (Thompson, Hulme, Nash, Gooch, Hayiou-Thomas & Snowling, 2015).
• Barn med spesifikke vansker med leseforståelsen – ofte kalt svake forståere (SF). SF har normale fonologiske ferdigheter, men de forstår for lite av det de leser. SF har svakheter i vokabular og morfosyntaks (e.g. Catts, Herrera, Nielsen & Bridges 2015).

Disse to formene for lesevansker har forskjellige symptomer, forløp og årsaker, med følger for forebyggende arbeid og behandling. Gruppene har også forskjellige svakheter i underliggende kognitiv-lingvistiske ferdigheter (risikotegn) før leseopplæringen starter (Klinkenberg, 2014a ; 2017a).

Simple view og leseferdighet

Hensikten med å lese er å hente ut informasjon av en tekst. Den enkle modellen «Simple view» gir en første, rask oversikt over komponenter i leseferdighet og lesevansker samt en første retning for tiltak. Ifølge «Simple view» er leseforståelsen produktet av ferdighet i ordavkoding og ferdighet i muntlig språkforståelse (Gough & Tunmer, 1986; Ricketts, 2011). Variasjonene i avkoding og språkforståelse forklarer til sammen det meste av variasjonene i leseforståelse (Catts et al., 2008). I en studie ble 86 prosent av variasjonene i leseforståelsen bestemt av ordlesingsferdighet (avkoding) og muntlige språkferdigheter som forståelse av ord (vokabular), og av hvordan ord og ordelementer kombineres (syntaks, morfologi) i formidling av mening (Muter, Hulme, Snowling, & Stevenson, 2004). I småskolen er språket i tekstene enkelt, og variasjonene i avkoding forklarer det meste av variasjonen i leseforståelsen. På høyere trinn har elevene blitt mer øvede avkodere, men møter språklig mer komplekse tekster. Da avtar bidraget fra avkodingen til leseforståelsen, mens bidraget fra språkforståelsen tiltar (Hulme & Snowling, 2009).

Figur 1 gir en skjematisk fremstilling av Simple view og leseferdighet hos fire grupper lesere.

Simple view innebærer at det er flere typer lesevansker – skjematisk fremstilt i figur 1:

1. Vansker med ordavkodingen og leseflyt (dysleksi).
2. Normale/gode lesere. Dette omtales ikke mer nedenfor.
3. Vansker både med ordavkodingen og leseforståelsen (Kombinerte/generelle lesevansker).
4. Spesifikke vansker med leseforståelsen (svake forståere, SF).

Gruppe A. Dysleksi: Vansker med ordavkoding og leseflyt

Dysleksi er en nevroutviklingsforstyrrelse med et betydelig familiært og genetisk innslag (e.g. Olson, 2014). Vanskene berører 3–8 prosent av befolkningen avhengig av hvor en noe vilkårlig trekker grensen i en kontinuerlig variasjon av avkodingsferdighet i befolkningen (Snowling, 2013). Dysleksi karakteriseres av langsom, anstrengt og unøyaktig ordavkoding, svak ferdighet i å avkode ukjente ord og nonord, svak leseflyt og ofte svak staving på tross av adekvat opplæring, intelligens og sensoriske evner (Peterson & Pennington, 2012). Hastighet og flyt er et hovedproblem både i regulære og irregulære (inkonsistente) ortografier, mens mange avkodingsfeil er vanligere i irregulære enn i regulære ortografier. Langsom, anstrengt og unøyaktig avkoding utgjør en flaskehals i dyslektikerens vansker med effektiv leseforståelse (Snowling & Hulme, 2014).

Forsinkelser og svakheter i den muntlige språkutviklingen er tidlige tegn på dysleksi i førskoleårene, men bare omtrent en tredel oppfyller også de kliniske kriteriene for spesifikke språkvansker. Språksvakhetene vanskeliggjør utviklingen av fonologiske (språklyds-) ferdigheter som bokstav-lydkunnskap (BLK), fonembevissthet (FB) og benevningshastighet (RAN)^[1]. Svakheter i disse fonologiske ferdighetene samt i morfembevissthet er hovedhindringer for å lære og videreutvikle avkoding og leseflyt. Disse fonologiske ferdighetene er – målt ved skolestart – hovedprediktorer av avkodingsferdighet (Lervåg, Bråten, & Hulme, 2009). Skolebegynnere med svak bokstav-lydkunnskap, fonembevissthet, RAN og morfologi er i stor risiko for å utvikle dysleksi (Carevolas et al., 2012).

Screeningsbatterier for FB, BLK og RAN nær skolestart identifiserer senere diagnostiserte dyslektikere med god sensitivitet og spesifisitet. Klassifiseringsprosenten i prediksjonsstudier ligger rundt 80 prosent (Klinkenberg, 2016). Tidlig i 1. klasse er klassifikasjonsprosenten på 92 prosent (Snowling et al., 2011; 2013 b). Dette muliggjør forebygging og tidlig intervensjon. Slike tiltak kan hjelpe mange, og forhindre en ond sirkel av svak lesing, nederlagsfølelse, lesevegring, lite leseøvelse, underytelse, dårlig selvbilde, svake akademiske ferdigheter og innskrenkede karrierevalg (e.g Hulme & Snowling, 2016).

Nyere teorier for dysleksi spesielt – og nevroutviklingsforstyrrelser generelt – er «multiple risikoteorier»: Utviklingen av dysleksi skyldes et samvirke mellom flere risiko- og beskyttende faktorer. Svake fonologiske ferdigheter antas å være en endofenotype som også affiserer mange ikke-dyslektiske slektninger. Hvorvidt dysleksi faktisk utvikler seg fra denne sårbarheten, avhenger av ytterligere risikofaktorer som svakheter i RAN, morfologi. språkferdighet og verbalt minne (Moll et al., 2013).

Diagnostisering av dysleksi

Atferdssymptomene på dysleksi er svak nøyaktighet og hastighet i ordavkoding og staving samt nedsatt leseflyt i forhold til aldersgjennomsnittet. Normerte norske tester er Logos (Høien, 2012) og STAS (Klinkenberg & Skaar, 2003). Ofte er det også aktuelt å kartlegge svakheter i det kognitive grunnlaget som dysleksi hviler på: bokstavlydkunnskap, fonembevissthet, benevningshastighet, morfologi, språkferdighet og verbalt minne (Pennington et al., 2012). Språkferdighet og verbalt minne kan kartlegges med utvalgte deltester fra en rekke psykologiske tester som har norske normer: WISC, CAS, NEPSY, CELF, Språk 6–16, BPVT (British Picture Vocabulary Test) og TROG (Test of Reception of Grammar).

Behandling av dysleksi

Det beste behandlingstiltaket for avkodingsvansker er å kombinere forsterket øving i fonembevissthet og bokstav-lydlæring med tilpasset, intensiv og veiledet lese- og skriveøving i små grupper (Duff & Clarke, 2011). Dette gir signifikant bedre resultater enn opplegg som bare trener fonembevissthet eller bare øver lesing. Det samme er funnet for amerikanske og franske barn med dysleksi (Torgesen et al., 2001; 2010; Bianco et al., 2010).

Lesenøyaktighet er lettere å behandle enn hastighet og flyt, som i stor grad er avhengig av leseøvelse. Det er imidlertid evidens for at «Repetert Lesing» øker leseflyt (Snowling, 2013; Snowling & Hulme, 2011). Norske varianter av repetert lesing er beskrevet praksisnært hos Klinkenberg (2005; 2011), i Tempolex (Tempolex.no) og Relemo (Gustavsen, 2013).

Tidlig identifisering og tidlig intervensjon ved dysleksi

Som nevnt kan barn med risiko for å utvikle dysleksi oppdages før leseopplæringen starter. Forebygging av dysleksi kan hjelpe mange og redusere stress i skole og utdanning. Tidlig intervensjon er viktig – helst alt ved skolestart. Metastudier tyder på at de beste tiltakene er å knytte sammen ekstra og intensiv trening i fonembevissthet og bokstav-lydkunnskap, og ta dette i bruk i veiledet og tilpasset lesing med en systematisk lydmetodikk tidlig etter lesestart (Duff & Clarke, 2011). Dette bekreftes av randomiserte kontrollerte studier (Bowyer-Crane et al., 2008, 2011). Studien plukket ut de 18 prosent svakeste 5 år gamle risikobarna i engelske skoler. Disse risikobarna fikk så daglige økter i 20 uker med trening i fonembevissthet og bokstav-lydkunnskap sammen med tilpasset og veiledet lese- og skriveøvelse. Gruppen gjorde betydelig og varig fremgang: Fem måneder etter at tiltaket ble avsluttet, var 50 prosent av risikogruppen innenfor gjennomsnittet, og 7 prosent var over gjennomsnittet i lesing og skriving. Fremgangen i bokstav-lydkunnskap og fonembevissthet medierte fremgangen i lesing og skriving. Dette er en bekreftelse av mange andre studier som viser at bokstav-lydkunnskap og fonembevissthet er kognitive forløperferdigheter for og årsaksrelatert til god leseutvikling, og at de kan bedres ved trening.

Flere studier viser nå at tidlig identifisering og tidlig intervensjon er mulig og bør bestå av komponentene ovenfor (e.g. Snowling & Hulme, 2014). Målrettet og tilpasset bruk av PC-programmer med lydstøtte kan bedre effekten ytterligere (Torgesen et al., 2010). I Torgesens opplegg ble risikoelevene plukket ut ved skolestart. De fikk daglig trening i smågrupper med slike kombinerte metoder. Etter ett år var antall elever som oppfylte kravene til en dysleksidiagnose, mer enn halvert (Torgesen et al., 2010). Norske opplegg er beskrevet av Finne, Roås og Kjølholdt (2014).

Gruppe D. Svake forståere: Spesifikke vansker med leseforståelsen

Svake forståere (SF) har lesevansker som er svært forskjellige fra dysleksi. Mens barn med dysleksi har vansker med å avkode nøyaktig og flytende, har SF svak leseforståelse på tross av adekvat avkoding og flyt. SF har også normale fonologiske ferdigheter. SF leser høyt rimelig riktig og flytende, men de strever med å forstå det de leser (Hulme & Snowling, 2012; Klinkenberg, 2014a). Ettersom de har adekvat avkoding, tilsier Simple view at de må ha svakheter i språkforståelsen. Forskningen bekrefter at SF fra før lesestart har vansker med det muntlige språket og, som følge av det, med den påfølgende leseforståelsen (Catts et al., 2015; Nation et al., 2010). SF har med andre ord svakheter både i muntlig og skriftlig språk.

Leseforståelse bygger på alle kognitiv-lingvistiske prosesser som inngår i forståelse av talt språk. Leseforståelsesvansker som forblir ubehandlet, reduserer gjerne også motivasjonen for å lese og dermed leseøvelsen. Dette hemmer tilveksten av ferdigheter som er spesifikke for leseforståelsen, slik som overvåkning av egen forståelse, selvkorreksjon når forståelsen bryter sammen, utvikling av lesestrategier og lesemotivasjon (Cain & Oakhill, 2006, 2011).

Nye longitudinelle studier bekrefter at SF har svakheter i språkforståelsen og andre muntlige språkfunksjoner (e.g. Catts et al., 2015). Studiene viser at vel 35 prosent av barna som får vansker med leseforståelsen, har diagnoser som «spesifikke språkvansker» (SSV) eller språkvansker som del av intellektuelle funksjonsvansker. Mange andre SF har fra før skolestart hatt lettere subkliniske språksvakheter (Bishop & Hayiou-Thomas, 2009). I tillegg har noen svakheter i opplæringsspråket fordi de har det som sitt andrespråk (e.g. Lervåg & Aukrust, 2010). En slik profil med svakere leseforståelse enn avkoding preger også mange elever med autisme spekterforstyrrelser (ASD) og Downs syndrom (DS) dersom de faktisk klarer å lære å lese. Både barn med ASD og DS skårer som gruppe svakere i leseforståelse enn i avkoding (Ricketts, 2011). Ekstremvarianten av dette mønsteret kalles hyperleksi. Da leser barnet flytende mekanisk, men uten forståelse.

Mange SF har ingen annen diagnose. De har milde subkliniske, men signifikante svakheter i sitt muntlige språk som vokabular, språkforståelse, morfologi, syntaks, narrative ferdigheter og diskurs (Elwér et al. 2013; 2015). Svakhetene i det muntlige språket var til stede før leseopplæringen startet. De danner risiko for og er en viktig årsak til vanskene med leseforståelsen (Snowling & Hulme, 2012b). Språkferdighet allerede ved 3,5 år predikerer signifikant leseforståelse 5 år senere (Hulme & Snowling, 2016). Svakheter i talespråket er også risiko for andre skolevansker som bygger på ferdighet i å forstå og lære av språklig presentert informasjon. Svakt muntlig vokabular bidrar til svak leseforståelse, men også til noe vansker med å avkode irregulære ord. SF viser i flere studier svakheter i trioen: leseforståelse, muntlig vokabular og avkoding av irregulære ord (Ricketts, 2011).

Diagnostisering av spesifikke vansker med leseforståelsen

Den diagnostiske profilen til SF er at tekst høytleses med normal nøyaktighet og flyt, men med svak forståelse. SF skårer signifikant bedre på tester for avkoding enn tester for leseforståelse. Både avkodingsferdighet og leseforståelse er, imidlertid, dimensjoner med kontinuerlig variasjon uten noe klart skille mellom normal og svak ferdighet.

Snowling og Hulme (2014) har foreslått følgende som konsensusdefinisjon:

• Avkodingsferdigheten må tilsvare en standardskåre på 90 eller høyere
• Leseforståelsesferdigheten må tilsvare en standardskåre på 90 eller lavere
• Leseforståelsesferdigheten er minst ett standardavvik lavere enn avkodingsferdigheten

En slik definisjon fører til at antallet SF utgjør ca. 3,3 prosent (Hulme & Snowling, 2012).

SF blir ofte – litt upresist – kalt «sent debuterende lesevansker». Årsaken er at SF flyter på adekvate ferdigheter i avkoding og leseflyt de første årene. Derfor oppdages lesevanskene ofte ikke før i 3.–4. klasse – noen ganger aldri! Lesevanskene blir lettere å oppdage etter hvert som språket i tekstene begynner å overbelaste SFs begrensede språkferdighet. Språksvakhetene var imidlertid til stede før leseopplæringen startet (Elwér et al., 2013; 2015).

SF er en konsekvens av muntlige språksvakheter. Verbalspråket bør derfor screenes senest ved skolestart. I diagnostisering av spesifikke vansker med leseforståelsen har følgende tester blitt brukt i kartleggingen av det muntlige språket:

• Vokabular: WPPSI/WISC, BPVT, Boston Naming Test.
• Morfosyntaks: TROG, CELF, Observasjoner av ekspressivt språk.
• Lytteforståelse: WISC: VCI. NEPSY: Instrukser og Gjengi historier.
• Narrativer: Elevene lager muntlige historier basert på bilder, og språkkvaliteten vurderes.
• Verbalt minne: Gjengi nonord, ordrekker, tall, setninger og fortellinger. CELF, Språk 6–16, NEPSY, CAS, WISC m.m.

Behandling av spesifikke vansker med leseforståelsen

I behandling av SF er vokabularinstruksjon viktig. En norsk studie fant at forskjeller i muntlig vokabular forklarte både det opprinnelige forspranget og den bedre utviklingen som norskspråklige elever har i leseforståelsen i forhold til elever med norsk som andrespråk. Vokabularinstruksjon anbefales derfor for å bedre gruppens leseforståelse (Lervåg & Aukrust, 2010). National Reading Panel (2000) viser til at vokabularinstruksjon har god effekt på barn med svak leseforståelse. Metastudier bekrefter også at vokabularinstruksjon bedrer leseforståelsen (Duff & Clarke, 2011).

Clarke et al. (2010) fant at SF i engelske 4.-klasser profitterte på tiltak som enten øvde bare muntlig språk (lytteforståelse, vokabular, grammatikk, narrative ferdigheter) eller tekstforståelse (trekke slutninger, overvåke sin forståelse, bruke strategier) eller en kombinasjon av disse. Treningen omfattet tre timer i uken i 20 uker. Alle de tre tiltakene bedret SFs leseforståelse sammenlignet med en ubehandlet kontrollgruppe. Fremgangen vedvarte etter endt tiltak. Gruppen som fikk mye trening i muntlig språk, fortsatte fremgangen 11 måneder etter at tiltaket var avsluttet (Clarke et al., 2010). En studie gjør lignende funn med norske elever: Undervisning i ordkunnskap (semantisk, syntaktisk, morfologisk, ortografisk og fonologisk) i 3. og 4. klasse tre ganger i uken i bare 10 uker bedret aspekter ved svake leseres muntlige språk og gav en liten, men signifikant bedring i deres leseforståelse (Brinchmann, Hjetland, & Lyster, 2015).

Skoleforskning og kognitiv utviklingspsykologi trenger flere slike studier. Tiltakene er kostnadseffektive og krever ingen omfattende etterutdanning av lærerne, men gir likevel målbare bedringer i barnas verbalspråk og vokabular. Dette er viktige komponenter i verbal intelligens. Dessuten er vokabular, språkforståelse og leseforståelse viktige forutsetninger for å lykkes i skolen (Clarke et al., 2010). Fremtidig forskning bør isolere de virksomme komponentene i slike tiltak og tilrettelegge for at de blir faste bestanddeler i skoletilbudet til alle elever.

Metastudier viser at også morfologisk trening bedrer lytteforståelse, vokabular og leseforståelse, og samtidig gir et lite bidrag til fonologisk bevissthet og avkoding. Elever med språkvansker, lesevansker og elever som har opplæringsspråket som sitt andrespråk, profitterer mest på morfologisk trening (Bowers, Kirby & Deacon, 2010; Goodwin & Ahn, 2010).

Øving av tekstforståelsesstrategier gir også fremgang i leseforståelse (Bråten, 2007a, 2007b). I slike tiltak øver eleven på å trekke slutninger som binder sammen teksten og beriker og utdyper den med informasjoner fra egen kunnskapsbase. Elevene øver også på å overvåke sin egen forståelse og på strategier for aktivt å engasjere seg i og motivere seg for lesningen, samt selvregulering ved brudd i forståelsen. Mestring av slike strategier og et godt utviklet verbalspråk generelt kan i noen grad også kompensere for dyslektiske avkodingsvansker (Bråten, Amundsen & Samuelstuen, 2007).

Tidlig identifisering og forebygging av spesifikke vansker med leseforståelsen

Svake muntlige språkferdigheter ved skolestart medfører alvorlig risiko for å mislykkes i opplæringen generelt, og for å utvikle vansker med leseforståelsen spesielt. Tidlig oppdagelse, forebygging og tidlig intervensjon blir derfor sentrale oppgaver. Forskningen viser at muntlige språkferdigheter kan bedres ved daglig språktrening i bare 20 uker hos risikobarn ved overgangen mellom barnehage og skole (Bowyer-Crane et al., 2008, 2011). I en bredt anlagt studie ga Fricke, Bowyer-Crane, Haley, Hulme & Snowling (2012) språksvake risikobarn daglig språkøvelse i 30 uker ved overgangen barnehage–skole. Elevene trente på vokabular, aktiv lytting, narrativer og grammatikkferdigheter. Det vanlige personalet og assistenter med kun få dagers opplæring underviste. Resultatene var svært oppmuntrende. Risikobarna viste signifikant fremgang på flere standardiserte språktester. På flere av testene skåret risikoelevene nå i normalområdet, mens de hadde nærmet seg normalområdet på andre. Leseforståelsen ble målt 6 måneder etter at intervensjonen var avsluttet. Risikobarna var på høyde med jevnaldrende i leseforståelse. Statistiske kontroller viste at effekten på leseforståelsen skyldtes bedringen av det muntlige språket (Fricke et al., 2012).

Disse studiene bekrefter at svakheter i det muntlige språket er en viktig årsak til svak leseforståelse, og at språket kan forbedres uten omfattende etterutdanning av lærerne. Omsatt i pedagogisk praksis kan slike funn gi slagordet «tidlig innsats» nødvendig faglig innhold.

Gruppe C. Generelle lese- og skrivevansker

Noen barn har vansker både med ordavkodingen og med språkforståelsen (Hulme & Snowling, 2014). De har generelle – også kalt kombinerte (pervasive) – lesevansker. Dette gjelder blant annet:

Barn med Spesifikke språkvansker (SSV) har – som forventet fra Simple view – vansker med leseforståelsen fordi de har vansker med muntlig språk og språkforståelse (Bishop & Hayiou-Thomas, 2009). De fleste barn med SSV har også svake fonologiske ferdigheter med påfølgende ordavkodingsvansker og dysleksi (Bishop & Pennington, 2009). Diagnostisk er dette barn med spesifikke språkvansker med komorbid dysleksi. Slike kombinerte vansker er alvorlig hemmende for utdanning og yrkesvalg. En gruppe barn med SSV har adekvate fonologiske ferdigheter og normal RAN. De har adekvat avkoding og leseflyt, men har som nevnt spesifikke vansker med leseforståelsen. Hos en liten gruppe barn med spesifikke språkvansker har man til nå ikke klart å påvise lese- og skrivevansker overhodet (Bishop & Hayiou-Thomas, 2009). Det finnes med andre ord barn med spesifikke språkvansker i alle firkantene i figur 1. Barn med dysleksi, barn med spesifikke vansker med leseforståelsen og barn med spesifikke språkvansker har alle ofte språklige forsinkelser og svakheter i førskoleårene. Språkmiljø, språkstimulering og språktrening i barnehagen må derfor ha høyeste prioritet.

Barn med svake språkferdigheter som komponent i generelt svak intellektuell funksjon har også generelle lesevansker. De har kombinerte vansker som omfatter avkoding, leseflyt og språkforståelse med svak leseforståelse som resultat (DSM-5).

Barn med ADHD kan også ha kombinerte lesevansker. Nær 45 prosent av dem har spesifikke lærevansker – oftest dysleksi. Oppmerksomhetsvanskedimensjonen – mer enn hyperaktivitet-impulsivitet – er assosiert med dysleksi (Weyandt & Gudmundsdottir, 2015). Barn med ADHD har også eksekutive vansker som hemmer leseforståelsen (kontrollere og opprettholde oppmerksomhet og motivasjon, organisere informasjon, bruke metakognitive strategier, bruke arbeidsminnet, overvåke forståelsen og reparere den ved brudd). Disse eksekutive vanskene reduserer ofte både lyttekompetansen og leseforståelsen. Barn med ADHD har ofte komorbide språkvansker og vansker med bruken av språket (Barkley, 2015). Noen barn med ADHD er gode lesere. Derfor finnes det barn med ADHD i alle firkantene i figur 1.

Diagnoser, arv, risikofaktorer og beskyttende faktorer

Overlappet mellom barn med dysleksi, svake forståere og barn med spesifikke språkvansker, og mellom disse og normal leseferdighet, illustrerer et generelt faglig poeng: Diagnosene er laveste ende av leseferdighet som varierer kontinuerlig i befolkningen. Det er gradvise overganger mellom «normalitet» og diagnostiske kategorier, og mellom diagnostiske kategorier (DSM-5, 2013; Klinkenberg, 2014b). Hvor man setter skiller, er til en viss grad vilkårlig. Dette gjør det naturlig å oppfatte diagnoser som varianter av normalitet.

Arvelighetsforskningen illustrerer dette. En metaanalyse viser at barn født i familierisiko – minst én av foreldrene og/eller søsken har dysleksi – har nær 50 prosent risiko for å selv å utvikle dysleksi (Snowling & Melby-Lervåg, 2016). Allerede i spedbarnsalderen har slike familierisikobarn svakheter i auditive ferdigheter og talepersepsjon. I førskoleårene har de som gruppe svakheter og forsinkelser i fonemkategorisering, artikulasjon, fonologiske prosesseringsvansker, RAN, ekspressive og reseptive språkferdigheter (Torppa, Lyytinen, Erskine, Eklund, & Lyytinen, 2010). Språksvakhetene er oftest milde, og bare hos et mindretall så alvorlige at de berettiger til en klinisk diagnose av spesifikke språkvansker. Også familierisikobarn som senere ikke utvikler dysleksi eller spesifikke vansker med leseforståelsen, har ofte svakheter i verbalspråket, men mildere enn de som senere utvikler seg til dyslektikere eller SF. Deres skårer ligger mellom de kliniske gruppene og kontrollgruppen. Hvorvidt et barn i familierisiko faktisk utvikler lese- og skrivevansker, avhenger av kognitive risikofaktorer: Bokstav-lydkunnskap, fonembevissthet, RAN for dysleksi, bredere språksvakheter i vokabular og grammatikk for SF. Men det avhenger også av beskyttende faktorer (e.g. god RAN, godt ordforråd, gode eksekutive funksjoner, høy intelligens, god nonverbal funksjon). Til sammen forårsaker slike risikofaktorer og beskyttende faktorer i interaksjon med miljøfaktorer en kontinuerlig variasjon i lese- og skriveferdighet i befolkningen uten noe klart skille mellom normal og avvikende ferdighet. Samme type multiple risikomodell gjelder andre nevroutviklingsforstyrrelser, men de spesifikke risikofaktorene varierer (Snowling og Melby-Lervåg, 2016).

Komorbiditet

Komorbiditet (samforekomst) mellom nevroutviklingsforstyrrelser som spesifikke språkvansker, ADHD, autisme spektrumforstyrrelser, uttalevansker, motoriske koordineringsforstyrrelser og spesifikke lærevansker er vanlig i befolkningen. Lese- og skrivevansker er overrepresentert hos barn med disse vanskene.^[2] Mange av disse diagnosene stilles før lesevanskene. Klinikeren bør derfor vurdere nevroutviklingsforstyrrelser som økt risiko for skriftspråklige vansker i tillegg til de proksimale risikofaktorene: svakheter i bokstavlyd-kunnskap, fonembevissthet, RAN, morfembevissthet, og svakheter i vokabular, grammatikk og verbalt minne (DSM-5, 2013).

Kan det også være andre årsaker til dysleksi?

Det nærmer seg konsensus om funnene ovenfor. Men det kan finnes andre årsaker til at enkelte barn utvikler dysleksi. I det siste har det kommet forskning som kanskje kan tyde på at noen barn med dysleksi kan ha spesielle vansker med serieprosessering og med Visuelt oppmerksomhetsspenn (VOS)^[3]. De har et for snevert VOS-vindu som antas å føre til at for få ortografiske enheter (bokstaver, bokstavmønstre, ord) kan prosesseres samtidig. Resultatet er angivelig upresis, langsom og anstrengt avkoding. Dette antas å være årsak til lesevanskene til noen mennesker med dysleksi (Lobier & Valdois, 2015; Yan, Zhou, & Kliegl, 2015). Forstyrrelser i visuell oppmerksomhet og serieprosessering hevdes i noen grad å være uavhengig av fonologiske vansker. Hypotesen er så at noen mennesker med dysleksi har en ren VOS-svikt, andre har en ren fonologisk svikt, mens noen få har begge deler. En ny stor og godt kontrollert studie fant imidlertid at de aller fleste dyslektikere – som ventet – hadde vansker med nøyaktighet og hastighet i fonologisk prosessering. 28,1 prosent av dem hadde også svak VOS. Ingen dyslektikere hadde bare svak VOS (Saksida et al., 2016). Dette kan tyde på at svakheter i VOS er én av flere risikofaktorer i en multifaktor teori for dysleksi.

Virksomme tiltak finnes

I DSM-5 (APA, 2013) er kravet til å stille en diagnose at lesevanskene skal ha «vedvart på tross av intervensjoner som har vært rettet mot disse vanskene». Slike krav om manglende Respons Til Intervensjon innebærer at tilpassede tiltak skal iverksettes og utprøves før diagnosen settes (Klinkenberg, 2014b). Nå kan man med rimelig sikkerhet predikere hvem som er i risiko for å utvikle lese- og skrivevansker før og ved skolestart. Virksomme forebyggende tiltak er kjent, og man vet at antallet barn som oppfyller kriteriene for diagnosene, går ned som følge av tiltakene. Skoler og fagfolk må ta dette på alvor. Evidensbaserte, virksomme tiltak finnes, er praktisk gjennomførbare, tids- og kostnadseffektive og krever ingen omfattende etterutdanning av personalet.

Hovedpunktene i artikkelen Figuren i denne boksen gir en skjematisk visuell sammenfatning av hovedpunktene i denne artikkelen. Barn med dysleksi (til venstre i figur 2) har tidlige vansker med fonologisk prosessering som fonembevissthet, bokstavlydkunnskap og benevningshastighet. Dette er viktige proksimale årsaker til svak avkoding og leseflyt som igjen kan føre til svak leseforståelse. Barn med spesifikke vansker med leseforståelsen (til høyre i figuren) har normal fonologisk prosessering og avkoding. De har svakheter i bredere muntlige språkferdigheter – blant annet i vokabular, morfologiske og syntaktiske ferdigheter. Dette fører til svak lytteforståelse som igjen fører til svak leseforståelse. Noen barn har svakheter i alle aspekter ved det muntlige språket (fonologiske, semantiske, morfologiske, syntaktiske, pragmatiske). Disse risikofaktorene (hele figuren) fører til både svak avkoding/leseflyt og svak lytteforståelse. Dette fører til svak leseforståelse. De stiplede pilene fra morfologisk og vokabularsvakhet til avkoding illustrerer at vansker med morfologi og vokabular også til en viss grad kan svekke utviklingen av avkoding i tillegg til å bidra direkte til svak lytte- og leseforståelse. Figuren kan tjene som en påminnelse om at språkkompetanse er grunnleggende for læring, utdannelse, sosial funksjon, kommunikasjon og tilpasning. I tillegg danner språkkompetanse fundamentet for utviklingen av funksjonell lese- og skriveferdighet som også er nødvendig for god funksjon på disse områdene.