Svekket sosial problemløsningsevne hos personer med schizofreni

Artiklene inngår i Anja Vaskinns doktoravhandling: The link between neurocognition and social problem-solving in normal IQ schizophrenia: An investigation of possible mediators. Universitetet i Oslo, 2008.

Selv om det ikke er et diagnostisk kriterium, regnes nevrokognitiv dysfunksjon i dag som et kjernekjennetegn ved schizofreni (Elvevåg & Goldberg, 2000). Sammenlignet med friske kontrollpersoner har personer med schizofreni problemer spesielt med hukommelse, oppmerksomhet og eksekutivfungering. Innenfor schizofrenifeltet brukes gjerne betegnelsen nevrokognisjon på nevropsykologiske testprestasjoner. Nevrokognisjon predikerer hvor godt en person med schizofreni mestrer livet sitt – såkalt dagliglivsfungering. Dette gjenspeiles i de høye samfunnsøkonomiske utgiftene for schizofreni (McEvoy, 2007) som i stor grad skyldes at personen som rammes ofte har vedvarende problemer i forhold til skolegang eller arbeidsliv. Forskning fra de siste 10–15 år har knyttet dette til grad av nevropsykologiske vansker (Green et al., 2000).

Mekanismene for sammenhengen mellom nevrokognisjon og dagliglivsfungering er lite kjent. Vi tar utgangspunkt i hypotesen om at sosial kognisjon er en mellomliggende variabel (mediator) mellom nevrokognisjon og dagliglivsfungering (Green et al., 2000). Funnene fra den følgende undersøkelsen er publisert internasjonalt⁴ (Vaskinn et al., 2007; Vaskinn et al., 2008; Vaskinn, Sundet, Hultman, Friis & Andreassen, 2009). Vi oppsummerer her de viktigste resultatene og drøfter praktiske følger for klinisk virksomhet.

Metode

Deltagere. Personer med schizofreni (n=31) og friske kontrollpersoner (n=31) ble utredet nevropsykologisk som del av TOP-studien (Tematisk Område Psykoser) ved Universitetet i Oslo / Ullevål universitetssykehus. Deltagere med schizofreni ble diagnostisert innenfor DSM-IV-systemet ved hjelp av SCID-intervjuet (First, Spitzer, Gobbon & Williams, 1995). Deltagerne var 18–55 år gamle. Eksklusjonskriterier var traumatisk hodeskade, nevrologisk lidelse og IQ < 70.

Variabler. Dagliglivsfungering ble definert som sosial problemløsning og målt med rollespillstesten AIPSS (Assessment of Interpersonal Problem-Solving Skills; Donahoe et al., 1990). AIPSS gir ulike subskårer, slik som evnen til å identifisere problematiske sosiale situasjoner fra videovignetter (å motta et budskap), komme medløsningsforslag (å bearbeide et budskap), og faktisk evne til å løse dem i et rollespill (å sende et budskap). Prestasjon hos deltagere med schizofreni ble sammenlignet med prestasjon i kontrollgruppen.

Sosial kognisjon er et samlebegrep for tankeprosesser som er involvert når vi bearbeider informasjon om andre mennesker. Det omfatter fenomener som «theory of mind» og sosial persepsjon. Her ble sosial kognisjon definert som affektpersepsjon, dvs. evnen til å oppfatte emosjonelle uttrykk hos andre. Dette ble målt med «Face/Voice Emotion Test» (Kerr & Neale, 1993). Følelser (sinne, glede, overraskelse, frykt, tristhet og skam) i bilder (ansikter) og lydopptak (korte setninger) skal identifiseres.

Fra det nevropsykologiske testbatteriet i TOP-studien ble det laget en samleskåre basert på fire tester: Koding fra WAIS-III (Wechsler, 2003), California Verbal Learning Test-II (Delis, Kaplan, Kramer & Ober, 2004), samt Semantisk Ordflyt og Inhibering/Veksling («Stroop») fra Delis-Kaplan Executive Function-batteriet (Delis, Kaplan & Kramer, 2005). Dette er tester som måler psykomotorisk tempo, verbal hukommelse og eksekutivfungering, og ble valgt fordi de viste sterkest assosiasjon med sosial problemløsning.

Analyser. Hypotesen om at affektpersepsjon er en mediator mellom nevro-kognisjon og sosial problemløsning, ble undersøkt med flere regresjonsanalyser. Hovedspørsmålet er om effekten av nevrokognisjon på sosial problemløsning reduseres etter kontroll for affektpersepsjon. En reduksjon indikerer at den aktuelle variabelen fungerer som en mediator. For ytterligere beskrivelse av instrumenter, analyser og resultater henviser vi til våre publikasjoner (Vaskinn et al., 2007; 2008; 2009).

Resultater og diskusjon

Schizofrenigruppen gjorde det spesielt svakt i rollespillet (sende sosiale budskap) sammenlignet med kontrollpersonene. Deres prestasjon for de andre aspektene ved sosial problemløsning (motta og bearbeide sosiale budskap) skilte seg ikke signifikant fra resultatene for kontrollgruppen (Vaskinn et al., 2009) (se figur 1). De fleste var således i stand til å identifisere et interpersonlig problem (f.eks. en person som sniker i køen i en videovignett) og til å foreslå fornuftige løsninger (som høflig å be vedkommende stille seg bakerst i køen). I det påfølgende rollespillet hadde imidlertid mange problemer med å gjøre nettopp dette. Resultatet var at de selv ble stående som sistemann i «køen». Selv om de gjerne kunne uttrykke hva de ville gjøre for å løse problemet, lyktes de likevel ikke med dette. Dette tyder på at sosial samhandling er et sentralt problemområde for personer med schizofreni.

For oppfatning av visuelle (ansiktene) emosjonelle uttrykk var det ingen gruppeforskjell. Men for auditiv affektpersepsjon (setningene) hadde schizofrenigruppen signifikant svakere prestasjon enn kontrollgruppen. Vårt schizofreniutvalg hadde en mer begrenset svikt for affektpersepsjon enn i andre studier. Vi tror dette skyldes en kombinasjon av et godt fungerende utvalg og eliminasjon av kulturelle feilkilder. Mennesker er bedre til å gjenkjenne emosjoner hos medlemmer av sin egen etniske gruppe (Pinkham et al., 2008). Derfor ble kun personer med samme etnisitet som personene i stimulimaterialet inkludert.

Vi fant at affektpersepsjon fungerte som en mediator (Vaskinn et al., 2008): Effekten av nevrokognisjon ble redusert når det ble kontrollert for affektpersepsjon (se figur 2). Også andre studier viser at sosial kognisjon har en slik medierende rolle mellom nevrokognisjon og dagliglivsfungering (f.eks. Sergi, Rassovsky, Nuechterlein & Green, 2006). Sosiale problemløsningsvansker skyldes altså ikke bare nevrokognitiv dysfunksjon, men er også mediert av affektpersepsjon. Det er derfor viktig at psykologer er oppmerksomme på at personer med schizofreni kan ha vansker med å oppfatte informasjon av både sosial og ikke-sosial art, og at dette bidrar til deres problemer i hverdagslivet.

Konklusjon

Som et tillegg til antipsykotisk medikasjon og samtaler i behandlingen av schizofreni bør man ta hensyn til nevrokognitiv og sosialkognitiv dysfunksjon. I tråd med overveldende internasjonal evidens ser vi at nevrokognisjon har innvirkning på dagliglivsfungering i form av sosial problemløsningsevne ved schizofreni. Denne effekten var til en viss grad indirekte – via affektpersepsjon. Nevropsykologiske utredninger bør derfor utføres rutinemessig ved schizofrenimistanke. Sosial kognisjon bør inkluderes i testpakken. Normerte tester for sosial kognisjon er en mangelvare, men deltestene Tegneserier og Bildeutfylling fra Wechsler-testene kan gi en indikasjon på slike evner (Allen, Strauss, Donohue & van Kammen, 2007).

Foreløpig finnes det ikke medikamenter med spesifikk effekt på nevrokognisjon. Utbredelsen av kognitive treningsopplegg (Ueland & Rund, 2004) er dessuten begrenset. Det kan derfor være nyttig å sette sosial kognisjon i fokus. Mulige tiltak er å trene på å oppfatte og forstå emosjoner hos andre og på å løse utfordrende sosiale situasjoner. Et slikt sosialkognitivt treningsprogram (Wölver et al., 2005) er for tiden under utprøving på Sikkerhetspsykiatrisk enhet ved Oslo universitetssykehus, Aker.