Evidensbasert foreldretrening: Hvordan kan forskning bidra til at flere barn med atferdsvansker får bedre hjelp?

Gjennom det siste tiåret har det blitt satt inn store ressurser i Norge for å iverksette og spre evidensbaserte foreldretiltak – dvs. tiltak med en solid teoretisk og empirisk forankring – for barn med atferdsvansker. Denne satsningen har bakgrunn i at alvorlige atferdsvansker ofte er stabile over tid. Uten adekvat hjelp kan så mange som 50–75 % av barn med alvorlige atferdsvansker fortsette å ha problemer som ungdommer (Nixon, 2002). Ved å hjelpe barn med atferdsvansker øker man sjansene for å redusere problemenes omfang og å forebygge rusmisbruk og kriminelle løpebaner (Forgatch, Patterson, DeGarmo & Beldavs, 2009). Parent Management Training – Oregonmodellen (PMTO) og De utrolige årene (DUÅ) er to foreldretiltak, rettet mot barn med atferdsvansker, som har blitt etablert og evaluert med positive resultater i Norge (Ogden & Hagen, 2008; Larsson, Fossum, Clifford, Drugli, Handegard & Morch, 2009). I denne artikkelen belyser vi hvordan det eksisterende tilbudet kan gjøres enda mer effektivt, og hvordan man kan nå ut til flere barn i målgruppen.

PMTO og DUÅ bygger hovedsakelig på det samme teoretiske grunnlaget og inneholder mange av de samme kjernekomponentene. Teori for sosial interaksjon og læring (SIL-modellen) danner grunnlaget for begge tiltakene (Patterson, 1982). I denne teorien hevdes det at den viktigste faktoren for utvikling av atferdsvansker er et negativt og tvingende samspillsmønster (gjensidig tvang og press) mellom barn og foreldre (Forgatch & Martinez, 1999). Atferdsvanskelige barn vil i mange tilfeller også ha vansker i skolen (Ramsey, Patterson & Walker, 1990), noe som kan lede til at disse barna får problemer med å fungere sosialt med andre barn og lærere (Dishion & Patterson, 2006). Dette taler for at det er nødvendig å satse på tidlig intervensjon, ved å gripe inn før problemene har vokst seg store og blitt en del av barnets fungering på skoleog vennearenaer.

Effekten av foreldretrening har blitt evaluert i flere oversiktsstudier (Eyberg, Nelson & Boggs, 2008; Fossum, Handegard, Martinussen & Morch, 2008; Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006; Reyno & Mc-Grath, 2006). Likeledes har både PMTO og DUÅ blitt evaluert i USA (Brotman et al., 2008; DeGarmo & Forgatch, 2005; DeGarmo, Patterson & Forgatch, 2004; Forgatch et al., 2009; Gross, Fogg, Webster-Stratton, Garvey, Julion, & Grady, 2003; Patterson, Chamberlain & Reid, 1982; Scott, 2005; Webster-Stratton, 1998; Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2004) og i Norge (Drugli, Larsson, Fossum & Mørch, 2010; Larsson et al., 2009; Ogden & Hagen, 2008) med positive korttids- og langtidsresultater. På tross av at det foreligger omfattende evidens for foreldretrening, kan man likevel anta at det finnes muligheter for å hjelpe flere barn med atferdsvansker. Cirka en tredjedel av barna som inngår i foreldretrening, fortsetter å ha store atferdsvansker etter avsluttet behandling (Nixon, Sweeney, Erickson & Touyz, 2004; Scott, 2005).

I det følgende presenterer vi de to nevnte forholdene som kan bidra til å optimalisere effektene for flere barn. Ikke alle responderer like godt på foreldretrening, og man kan trolig øke effekten av foreldretrening ved å tilpasse den til disse familienes særegne problemer. Det andre forholdet handler om å nå ut til flere av barna i målgruppen. Ved å øke rekkevidden av evidensbaserte tiltak vil folkehelseeffekten av foreldretrening også øke (dvs. forekomsten av atferdsvansker vil bli redusert). Ifølge Glasgow, Lichtenstein og Marcus (2003) er folkehelseeffekten av tiltak avhengig av de to dimensjonene presentert her, nemlig effekt og rekkevidde.

Å øke effekten av foreldretrening

Det er ikke nok å påvise at foreldretrening har positiv effekt. I tillegg bør man undersøke om det finnes noen familier og barn som ikke har det ønskede utbytte, og om det er spesielle kjennetegn knyttet til disse tilfellene. For å få mer kunnskap om dette kan man blant annet studere hvilke faktorer som modererer effekten av tiltak. Videre kan man undersøke hva det konkret er i foreldretreningen som skaper positive endringer i familier (Kazdin, 2007). Hva er det med programmenes innhold og måten de gjennomføres på, som skaper endring? Faktorer som ligger til grunn for endring, blir ofte omtalt som mediatorer eller virkemekanismer. Er hensiktsmessig grensesetting en særlig viktig komponent i foreldretrening? Hva er det som ligger til grunn for endring hos familiene og barna som mottar foreldretrening? Mediatorer kan både dreie seg om en metodes innholdskomponenter og måten metoden leveres på, f.eks. om terapeuten viser gode formidlings- og prosessferdigheter. Kazdin (2007) har påpekt at det finnes mange tiltak for barn og unge, og ved å finne fram til og, ikke minst, tilby de virksomme mekanismene øker man sjansene for å hjelpe flere barn med atferdsvansker.

I sin litteraturgjennomgang fant Embry og Biglan (2008) støtte for at visse komponenter i foreldretrening er mer virksomme enn andre. En av disse er grensesetting i form av pausetid. I tillegg fant de at det foreligger betydelig evidens for effekten av komponentene ros/oppmuntring og belønning. Både PMTO og DUÅ har inkorporert de fleste av disse komponentene. Se Solholm, Askeland, Duckert og Christiansen (2005) for en mer inngående beskrivelse av kjernekomponentene i PMTO. Ogden og Hagen (2008) undersøkte hvilke foreldreferdigheter som så ut til å mediere effekten av PMTO. De fant at foreldrenes bruk av effektiv grensesetting var en viktig komponent i PMTO. Funnene tydet nemlig på at effektiv grensesetting medierte effekten for barns reduserte atferdsvansker både rapportert av foreldrene og observert i samspill med foreldrene (Ogden & Amlund-Hagen, 2008). Videre fant Fossum, Mørch, Handegård, Drugli og Larsson (2009) at det i DUÅ var endring av foreldrenes negative og uhensiktsmessige foreldrepraksis som medierte positiv endring av barnas atferd etter behandling. Disse funnene kan tyde på at hensiktsmessige grensesettingsstrategier er viktige komponenter i både PMTO og DUÅ.

Kontekstuelle faktorer som påvirker effekten av foreldretrening

Som nevnt vil en moderator i denne sammenhengen forstås som en faktor som påvirker relasjonen mellom foreldretrening og effekten eller utfallet av tiltaket. Hvis man for eksempel finner at effekten av foreldretiltak er dårligere for barn med en deprimert mor, tyder dette på at mors depresjon er en moderator av effekten av foreldretrening.

Reyno og McGrath (2006) har funnet at kontekstuelle faktorer som berører foreldre direkte, og barna indirekte, har betydning for om foreldretrening har positiv effekt. Dette gir mening i og med at agenten for endring i foreldretrening er at foreldrenes atferd generelt, og oppdragerpraksis spesielt, faktisk endres. I Reyno og McGraths studie viste det seg at familier med lav sosioøkonomisk status (familier med en aleneforelder, familier med lav inntekt og lavt utdanningsnivå eller lavstatusyrker) hadde dårligst effekt av tiltakene. I tillegg viste studien at dårlig mental helse hos mor, spesielt depresjon, svekket effekten av foreldretrening. Andre psykiske vansker og stress, negative livshendelser og høyt konfliktnivå i parforholdet virket også inn. I tråd med dette fant Lundahl og kolleger (2006) at lav sosioøkonomisk status virket negativt inn på effekten av foreldretrening, og familier i denne gruppen profitterte på å motta foreldretrening individuelt fremfor i gruppe. Også Fossum, Drugli, Handegård og Mørch (2010) fant et samsvarende resultat i Norge: Mødre med mindre utdanning hadde lavere sannsynlighet for positiv respons av DUÅ. Det samme har barn i familier som er i kontakt med barnevernet (Drugli, Fossum, Larsson og Mørch, 2010). Siden DUÅ gis i et gruppeformat, passer dette resultatet med Lundahl og kollegers (2006) funn. Man bør også i Norge undersøke om foreldretrening gjennomført individuelt (f.eks. PMTO) viser bedre resultat enn gruppebasert foreldretrening for familier med lav sosioøkonomisk status. I så tilfelle kan en praktisk implikasjon bli at foreldre med lav sosioøkonomisk status i størst mulig grad blir henvist til individuell, framfor gruppebasert, foreldretrening. Individuell foreldretrening har også den fordelen at det er mulighet for å inkludere barna i terapiforløpet for å øve på konkrete foreldreferdigheter (f.eks. effektiv grensesetting). Å ta med barn i foreldretrening har blitt knyttet til positive utfall (Kaminski, Valle, Filene & Boyle, 2008). Kanskje er det familier med stor grad av belastning (f.eks. når mor er deprimert) som trenger denne type tilpasset oppfølging? Dette er et tema som bør følges opp i fremtidig forskning. I DUÅ-studien fant man imidlertid liten grad av forskjell i behandlingsresultat mellom den gruppen som kun hadde mottatt foreldreveiledning, og den gruppen der barna også gikk i gruppeterapi (Dinosaurskolen) mens foreldrene fikk foreldreveiledning (Larsson et al., 2009). De ovennevnte studiene peker i retning av at kontekstuelle faktorer kan redusere effekten av foreldretrening. Familier med ulike belastninger kan likevel ha godt utbytte av foreldretrening, selv om de i gjennomsnitt ikke har samme utbytte som familier uten disse belastningene. I tråd med dette viste en studie at selv om mødre med mindre utdanning hadde lavere sannsynlighet for positiv respons av DUÅ, så var det likevel barn i denne gruppen som hadde positivt utbytte av foreldretreningen (Fossum et al., 2010). Videre viste en brukerundersøkelse blant foreldre som deltok i DUÅ, at foreldrene var svært fornøyde med den hjelpen de fikk, selv når barnet deres fortsatte å ha store atferdsvansker etter behandlingen. De opplevde at de taklet barnets atferd bedre enn før (Lurie & Clifford, 2005).

Forskningen har i liten grad fokusert på fedre i forbindelse med effektene av foreldretrening. I en norsk studie av familier med barn som var henvist til tiltak for problematferd, var fedres positive foreldreferdigheter, i større grad enn mødres, knyttet til redusert grad av atferdsvansker hos barna (Kjøbli & Amlund-Hagen, 2009). Forskere i en amerikansk studie fant at særlig stefedres endrede foreldreferdigheter, sammenlignet med mødres, medierte effekten av PMTO på barns problematferd (DeGarmo & Forgatch, 2007). Disse funnene samsvarer med klinisk praksis i PMTO og DUÅ, der begge omsorgsgivere i familiene blir oppfordret til å delta. Likevel, effekten av fedres involvering i foreldretrening har ikke blitt studert i Norge. Gitt at fedres foreldreferdigheter viser seg å være særlig viktig for effekten av foreldretrening, bør dette gi praktiske konsekvenser i form av økt innsats og tilrettelegging (f.eks. å legge sesjoner til egnede tidspunkt) for å inkludere fedre i foreldretrening.

Barn av deprimerte mødre har vist seg å være i økt risiko for å utvikle ulike tilpasningsproblemer, inkludert atferdsvansker (Cummings, Davies & Campbell, 2000). I tillegg har det, som henvist til ovenfor, vist seg at mødres depresjon påvirker utfallet av foreldretrening. Det samme fant Beauchaine, Webster-Stratton og Reid (2005) da de slo sammen funn fra seks ulike randomiserte studier. I tilfeller der mor er deprimert, kan man tenke seg at disse metodene ikke makter å engasjere og sikre at mødrene forstår og blir tilstrekkelig motivert til å ta i bruk verktøyene, som det krever pågangsmot og energi å gjennomføre overfor barna. Det kan hende at deprimerte mødre og barna deres har andre og utvidede behov som det ikke tas høyde for i foreldretrening. Sanders og McFarland (2000) fant at en tilleggskomponent for å redusere depresjon hos mødrene hadde betydning for effekten av Triple P. I to norske studier av DUÅ predikerte ikke mors depresjon dårligere effekt (Fossum, Handegård, Drugli & Mørch, 2010; Drugli et al., 2010), noe som står i motsetning til flere internasjonale studier. Norske studier bør derfor undersøke dette videre. Foreldretrening bør muligens tilrettelegges spesielt eller suppleres med målrettede tiltak for deprimerte foreldre.

For DUÅ har man funnet at mødre som hadde høyt stressnivå og bodde alene sammen med barnet under behandlingsperioden, hadde dårligere behandlingsresultat (Drugli, Larsson, Fossum og Mørch, 2010; Fossum et al., 2009), noe som indikerer at man kanskje skal gi aleneforeldre individuell oppfølging, og rette innsatsen mot å redusere foreldrenes stressnivå.

Barnas kjønn har blitt framsatt som en potensiell moderator for effekten av foreldretrening (Hipwell & Loeber, 2006). Kjøbli og Ogden (2009) fant at barnas kjønn i liten grad påvirket utfallet av PMTO. Dette er kanskje noe overraskende, tatt i betraktning at PMTO er utviklet med utgangspunkt i forskning på gutters problematferd (Patterson, 1982). I den norske studien av DUÅ hadde jentene dårligere behandlingsresultat enn guttene (Drugli et al., 2010; Fossum et al., 2009). Kjønn er derfor en faktor som man bør undersøke videre.

Når det gjelder effekten av barns alder, er funnene sprikende. Lundahl og kolleger (2006) fant at alder ikke påvirket resultatene av foreldretrening. I den norske effektstudien av PMTO viste funnene at tiltaket var mest effektivt for barn under 8 år (Ogden & Hagen, 2008). I DUÅ ble det ikke funnet noen forskjell i behandlingseffekt når man sammenlignet barn mellom 3 og 5 år med barn mellom 6 og 8 år (Drugli et al., 2010). Gitt den økende betydning venner og skole har for barns utvikling, kan det tenkes at et mer multisystemisk fokus for de eldste barna vil kunne øke effekten av foreldretrening.

Barn med atferdsvansker er i mange tilfeller utsatt for komorbiditet (dvs. å ha flere lidelser på en gang). I en nylig publisert studie evaluerte forskerne effekten av foreldretrening i et utvalg av barn med ulik grad av komorbide lidelser (Weisz et al., 2011). Resultatene viste at når man kombinerte foreldretrening med evidensbaserte tiltak rettet mot barnas angst og/eller depresjon, så gav dette en betraktelig større effekt enn når familiene mottok foreldretrening alene. Å kombinere tiltak ut fra barns særegne behov og komorbiditet er en lovende strategi, som bør testes videre i norske evalueringsstudier.

Kvalitetssikring er nødvendig for å sikre effektene av foreldretrening

Både PMTO og DUÅ spres og implementeres i dag nasjonalt i kommunale og statlige tjenestenivåer, noe som har krevd stor innsats både fra praktikere og bevilgende myndigheter (Ogden, Forgatch, Askeland, Patterson & Bullock, 2005). Et tema som har fått økt oppmerksomhet i den senere tid, er kvalitetssikring av evidensbaserte tiltak når disse spres i stor skala, sånn som i Norge. Det er ikke slik at effektive tiltak nødvendigvis blir gitt med samme intensitet, kvalitet og ekspertise når de blir implementert som en del av vanlig praksis (Breitenstein, Gross, Garvey, Hill, Fogg & Resnick, 2010). Derfor har forskning knyttet til implementeringskvalitet, og det å ivareta effekter fra evalueringer inn i praksisfeltet, blitt et viktig forskningstema (Fixsen, Blase, Naoom & Wallace, 2009; Sørlie, Ogden, Solholm & Olseth, 2010). Det er behov for studier som fokuserer på om fagfolkene (f.eks. terapeuter, helsesøstre) som leverer foreldretrening, gjør dette med høy metodeintegritet (kalt ‘fidelity’ på engelsk). Metodeintegritet blir ofte delt inn i to faktorer: 1) i hvilken grad innholdskomponentene har blitt gjennomført i løpet av tiltaket (‘adherence’), og 2) om dette har blitt gjort med gode formidlings- og prosessferdigheter (‘competence’) (Breitenstein et al., 2010). Det er funnet en klar sammenheng mellom høy metodeintegritet hos PMTO -terapeuter og positivt behandlingsutfall (Forgatch & DeGarmo, 2005; Forgatch & DeGarmo 2011). Forskning har vist at høy grad av metodeintegritet er knyttet til økte effekter av tiltak (Sørlie et al, 2010), og forskere og klinikere må fortsette å utvikle standardiserte måleinstrumenter og observasjonsmetoder for å måle metodeintegritet når foreldretrening blir spredt i stor skala utenfor fagutviklernes kontroll.

Ufordringer med å øke rekkevidden av foreldretrening

Forskningen er kommet langt når det gjelder å dokumentere positive effekter av foreldretrening. At slike tiltak har gitt positive resultater i mange studier, er ingen garanti for at de blir tatt i bruk i stor skala (Fixsen et al., 2009). Det bør derfor gjøres en innsats for å implementere evidensbasert foreldretrening i stor skala for å redusere forekomsten av atferdsvansker på samfunnsnivå (Biglan, 1995). Flere programmer, både i Norge og i USA, har benyttet spredningsstrategier for å nå ut til så mange som mulig i målgruppen. Family Check-Up, Triple P og Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) er eksempler på slike programmer. Felles for disse er at de har implementert kortvarige foreldretreningstiltak i tjenester (som helsestasjoner, barnehager og skoler) som er i kontakt med mange barn i målgruppen. Ved å tilby tiltak i en ikke-terapeutisk setting økes rekkevidden, og i tillegg kan sannsynligheten reduseres for at personer føler seg stigmatisert når de benytter seg av foreldretrening.

Selv om Norge er i en særstilling når det gjelder spredningen og implementeringen av foreldretrening (Ogden et al., 2005), har ingen undersøkt i hvilken grad man når ut til barn i målgruppen (rekkevidde). I tillegg har ingen studert om forekomsten av atferdsvansker har blitt redusert der foreldretrening har blitt implementert. Som nevnt er folkehelseeffekten avhengig av effektive tiltak med god rekkevidde til målgruppen (Glasgow et al., 2003). Å studere om foreldretrening har noen effekt på forekomsten av atferdsvansker, vil kunne gi oss en viktig pekepinn om hvor langt vi har kommet, og hvor langt vi har igjen, i å hjelpe barn med atferdsvansker.

Konklusjon

Evidensbasert foreldretrening er virksomt for mange barn med atferdsvansker. For ett av tre barn er tilbudet ikke tilstrekkelig. Resultatene fra norske studier av PMTO og DUÅ belyser hvilke barn og familier som har minst utbytte av denne behandlingen. Barn med komorbide vansker og deprimerte mødre synes særlig å ha behov for et mer skreddersydd tilbud. Forskningen må tilstrebe økt kunnskap om hva som skal til for at disse gruppene får et bedre behandlingsutbytte. Mange barn med atferdsvansker får ikke tilbud om evidensbasert hjelp. Fordi vi har et ansvar for at alle barn med atferdsvansker får god hjelp, er det viktig å øke både effekten og rekkevidden av de evidensbaserte metodene.