Helsemessige følger av sorg

Artikkelen er opprinnelig trykket i Lancet¸2007, 370: 1960–1973. Oversettelsen er gjort av Tone Anderssen med Atle Dyregrov som fagkonsulent.

Forskning på belastende livshendelser har gjennomgått en betydelig utvikling i de siste tre tiår, fra studier av kumulative virkninger av livshendelser (målt ved hjelp av skalaer som The social readjustment rating scale [SRRS])⁸, til fokus på spesifikke livshendelser, som tap av nærstående personer. En ektefelles død rangeres som den livshendelsen som krever størst tilpasning på SRRS-skalaen; dermed fastslås det at sorg ved tap av nærstående person er en svært belastende hendelse. Det finnes omfattende forskning på sorg, definert som nylig tap av en nærstående person ved død.³ Tap ved død forekommer relativt sjelden i en persons barndom, men før eller siden vil denne typen tap ramme så å si alle mennesker. Blant personer under 18 år har 3,4 % opplevd tap av en forelder,⁹ mens det i den eldre delen av befolkningen er tap av ektefelle som er mest vanlig; 45 % av kvinner og 15 % av menn over 65 år opplever å miste sin ledsager.¹⁰ Tap kan dermed sies å være en normal, naturlig menneskelig opplevelse – en opplevelse de fleste mennesker lærer seg å leve med etter en viss tid. De fleste opplever imidlertid en periode med intens smerte, med økt fare for å utvikle mentale og fysiske helseproblemer. Tilpasningen kan ta måneder, til og med år, og tar ulik form fra menneske til menneske og fra kultur til kultur. Noen opplever ekstrem, vedvarende mental og fysisk uhelse. Sorg er derfor et viktig tema, ikke bare med tanke på forebyggende arbeid, men også for klinisk praksis.

Sorg defineres som en i hovedsak emosjonell respons på tap, med ulike psykologiske og fysiske reaksjoner.³ I de siste tiårene har vitenskapelige studier av symptomer, mentale og fysiske helseproblemer og måter å håndtere sorg på øket kraftig.^3,11 Forskningen har søkt å utvikle metoder for å identifisere og tilby forebyggende behandling til personer som befinner seg i faresonen for å utvikle tapsrelaterte helseproblemer. Vårt fokus i denne artikkelen er status per i dag, med hensyn til kunnskap om konsekvenser av tap og omsorg for sørgende. Vi vil ta for oss publiserte vitenskapelige tekster som omhandler mentale og fysiske følger av sorg. Vi stiller to grunnleggende spørsmål: Hvilke psykologiske og fysiske følger har tap av en nærstående person for de etterlatte? Er faren for å bukke under for sykdom større for sørgende enn for ikke-sørgende? Vi vil forsøke å stadfeste forekomsten av helseproblemer og identifisere spesielt sårbare subgrupper. Vi vil også gjennomgå studier av hvordan intervensjonsprogrammer kan redusere faren for negative helsemessige konsekvenser hos sørgende, og stille et tredje spørsmål: Kan rådgivere og terapeuter bidra til å redusere helseproblemer hos sørgende mennesker?

Dødelighet ved sorg

Generelle mønstre

I flere tiår har en rekke forskere undersøkt hvorvidt en kjær persons død øker risikoen for dødelighet for den etterlatte – det vi ofte omtaler som «å dø av et knust hjerte». Den mest pålitelige og gyldige informasjonen er oppnådd med longitudinelle undersøkelser som sammenligner sørgende med ikke-sørgende, dvs. mennesker som har opplevd tap med de som ikke har opplevd tap. Samtidig kontrolleres det for samvarierende variabler⁷, som sosioøkonomiske faktorer og livsstilsforhold, som den sørgende sannsynligvis delte med den døde ektefellen og som også sannsynligvis vil ha påvirket den etterlattes helsetilstand. Andre potensielle samvarierende elementer kan være dødsfall i ulykker der begge ektefeller er involvert (der den ene lever lenger enn den andre og blir kategorisert som etterlatt – dermed økes antall dødsfall blant etterlatte, men uten at tilfellet har med sorgprosessen å gjøre), og seleksjon til nye ekteskapsinngåelser av de friskeste etterlatte (slik at de som blir igjen i etterlatte-gruppen, vil være de minst friske og dermed mest sårbare for dødelighet).

Tabell 1 er en oversikt over funn fra longitudinelle studier, publisert etter vår artikkel¹² fra 1994 om dødelighet ved sorg. Nesten alle rapportene gjelder tap av ektefeller, delvis fordi disse tallene er enklere å innhente enn andre data, men også fordi slik sorg er ganske vanlig (sammenlignet med tap av barn) og har en betydelig personlig innvirkning (sammenlignet med tap av foreldre i voksen alder). De fleste funnene avdekker økt risiko for dødelighet i den første fasen,^{21,23–25,27} men enkelte funn indikerer økt risiko mer enn 6 måneder etter tapet.^20,24,29

Forskjeller mellom subgrupper

Noen forskere har undersøkt forskjellene mellom subgrupper – for eksempel i lys av kjønn og alder, utdannelse og etnisk opprinnelse, husstandens størrelse og antall barn. En kontrollert, omfattende studie¹⁶ påviste for eksempel større risiko for sorgrelatert dødelighet hos hvite mennesker enn hos svarte. Kjønns- og aldersmønstre blir hyppigst registrert. De fleste, om enn ikke alle,¹⁵ funn bekrefter at det er kjønnsforskjeller i dødelighet ved tap av ektefeller (tabell 1):⁴ Enkemenn (sammenlignet med gifte menn) har relativt sett større risiko for dødelighet enn enker (sammenlignet med gifte kvinner). Det faktum at enkemenn med dårlig helse vanligvis ikke gifter seg på nytt, forklarer ikke forskjellen i dødelighet. Det er også bemerkelsesverdig at kjønnsforskjellene varierer med type tap (f.eks. tap av ektefelle, barn, forelder). Tap av barn har vist seg å ha større innvirkning på mødre enn på fedre.¹⁹ Kjønnsspesifikke dødelighetsmønstre ved tap kan endre seg i takt med endrede kjønnsroller i de siste tiårene.

Når det gjelder alder har studiene påvist større dødelighetsrisiko for yngre enn for eldre sørgende som har mistet ektefellen sin,^24,29 noe som også bekrefter tidligere rapporterte mønstre.¹² Denne effekten kan være mer uttalt for enkemenn enn for enker.^23,30 Det må imidlertid vises forsiktighet ved tolkning av aldersforskjeller ved dødelighet etter tap.¹⁰ Institusjonaliserte individer (dvs. personer i fengsler, på sykehjem, i forvaringsinstitusjoner eller psykiatriske klinikker) ekskluderes av og til bevisst fra store utvalg,¹⁸ og tallene for adresseforandring øker ved en ektefelles død.³¹ En del fysisk svake mennesker med økt dødelighetsrisiko kan dermed bli utelukket fra utvalgene, slik at overlevelsestallene for eldre blir kunstig høye sammenlignet med den yngre gruppen sørgende.

Dødsårsaker

Sørgende mennesker dør oftere enn andre av ulike årsaker som, ikke uventet, også henger sammen med hvor lenge sorgen varer. Økt dødelighet blant enker er høyest de første månedene etter tapet og reduseres med sorgens varighet.²⁴ Martikainen og Valkonen²⁴ rapporterte høyere tall for enker og enkemenn enn for gifte personer. Dødeligheten var svært høy ved ulykker, voldelige dødsårsaker og alkoholrelaterte sykdommer; den var moderat ved kronisk iskemisk hjertelidelse og lungekreft, og lav ved andre dødsårsaker. For foreldre som mister et barn, har én studie vist at økt risiko for dødelighet for mødre vedvarer i 18 år, både ved naturlige og unaturlige dødsårsaker. I tilfeller der barnet dør en unaturlig død, øker fedrenes risiko for død i den første tiden etter tapet.²⁰

Tabell 1 viser at en rekke longitudinelle studier har fokusert spesifikt på risikoen for at sørgende personer skal ta sitt eget liv. De fleste studiene påviser økt dødelighet.^{13,17,20,28,32,33} Kaprio og kolleger³³ har for eksempel registrert sterkt økt dødelighet den første uken etter tap av ektefelle: 66 ganger så høy for enkemenn og 9,6 ganger så høy for enker. Også enkelte av de andre studiene i tabell 1 har omfattet analyser av selvmord.²⁰ Funnene bekrefter generelt mønsteret med økt dødelighet, slik dette er påvist i de selvmordsspesifikke studiene. I noen tilfeller inneholder studiene også en analyse av personen hvis død har forårsaket sorgen.¹³ Agerbo¹³ påviste at selvmord øker faren for selvmord hos etterlatte enker og foreldre i sterkere grad enn andre dødsårsaker.

Konklusjoner

Sorg forbindes med økt fare for dødelighet av mange årsaker, herunder også selvmord. I publiserte studier har samvarierende variabler vært gjenstand for god kontroll, og mønstrene er meget konsistente. Dermed kan vi slutte at dødelighet ved sorg i stor grad skyldes et såkalt «knust hjerte» (dvs. psykisk ubehag som følge av tapet, for eksempel ensomhet og sekundære konsekvenser av tapet som endrede sosiale bånd, boligsituasjon, matvaner og økonomisk støtte³⁵). For enkemenn vil den økte risikoen sannsynligvis være forbundet med alkoholforbruk og tap av deres eneste fortrolige, en kvinne som også ville ha fulgt med på mannens helsetilstand.⁴ Det er også mye som tyder på at økt dødelighetsrisiko også gjelder ved andre tap enn ektefelle, som foreldre som mister barn (muligens også for andre etterlatte, f.eks. barn). Personer som nylig har opplevd tap, har større risiko for dødelighet enn de som har sørget i en lengre periode, selv om økt risiko også kan vedvare (spesielt ved alkoholrelaterte lidelser, eller for foreldre som har mistet et barn). Selv om dødelighet er en dramatisk følge av å miste en nærstående person, må dette tolkes i lys av det totale antall sørgende personer som dør. Totaltallene er lave, for eksempel er det ca. 5 % av enkemenn som dør i løpet av de første 6 månedene etter tap av partner,⁴ versus 3 % dødelighet blant gifte menn i gruppen 55 år og eldre.

Fysiske helseproblemer

Generelle mønstre

Noen forskere har påvist økt forekomst av fysiske helseplager hos mennesker i sorg (sammenlignet med et tilsvarende kontrollutvalg). Plagene varierer, fra fysiske symptomer (f. eks. hodepine, svimmelhet, fordøyelsesproblemer og smerter i brystet) til hyppig forekomst av uførhet og sykdom, økt bruk av medisinske tjenester (i enkelte studier) og bruk av rusmidler.^1,35 Mange tverrsnittsundersøkelser er utført der forskerne ikke har identifisert hvilke personer som nylig har opplevd tap. De fleste studier er gjennomført med personer som har mistet partneren sin, mens enkelte handler om andre typer tap. Murphy og kolleger³⁶ sammenlignet for eksempel mødres og fedres helsetilstand etter at deres barn har lidd en voldsom død. De fant svakere fysisk helse hos mødrene enn hos fedrene, men til forskjell fra mødrene fortsatte fedrenes helse å forverre seg over tid (14 % av fedrene beskrev helsetilstanden sin som dårlig 4 måneder etter at tapet inntraff, mens 24 % gjorde det samme etter 24 måneder).

Noen studier omfatter et bredt spekter fysiske plager og lidelser, spesifikt for personer som nylig har mistet ektefellen sin. Resultatene sammenlignes med ektefeller som har sørget i lengre tid, og ektefeller som ikke har opplevd tap. I en klassisk studie rapporterer Thompson og kolleger³⁷ økt sannsynlighet for ny eller forverret sykdom hos eldre, sørgende ektefeller 2 måneder etter tapet. Sannsynligheten viste seg å være 1,40 ganger høyere enn for ikke-sørgende. Likeledes viste selvrapportert medisinering seg å være høyere blant sørgende personer (1,73 ganger høyere), og det samme gjaldt dårlig helse og sykdommens alvorlighetsgrad. Antall legebesøk økte ikke i dette utvalget. Etter 6 måneder hadde de fleste forskjellene jevnet seg ut.

Det er verdt å merke seg at antall legebesøk ikke var forhøyet i den sørgende gruppen som deltok i Thompson-studien.³⁷. I en studie blant kvinner som hadde følt sterk sorg i cirka 4 måneder, utført av Prigerson og kolleger³⁸, ble det påvist redusert bruk av offentlige helsetjenester for fysiske problemer, til tross for at de hadde en signifikant økt sannsynlighet for høyt blodtrykk og nedsatt funksjonsevne (sammenlignet med enker som rapporterte lav sorgintensitet).

Resultatet tyder på at sørgende personer som virkelig trenger medisinsk behandling, ikke nødvendigvis oppsøker eller får slik hjelp. Disse funnene er spesielt urovekkende sett i lys av resultater av en før–etter-studie av sykehuspasienters ektefeller.³⁹ Høy sorgintensitet på et tidlig tidspunkt i denne studien predikerte alvorlige fysiske lidelser (f.eks. kreft, hjerteinfarkt) hos de sørgende mer enn ett år senere.

Konkrete svekkende faktorer

Andre forskningsgrupper har identifisert flere svekkende faktorer ved fysisk sykdom hos sørgende mennesker. Bradbeer og kolleger⁴⁰ undersøkte forekomsten av smerte hos eldre personer som hadde mistet ektefellen sin, med fokus på konkrete faktorer (aktivitetshemmende smerte, styrken på den sterkeste smerten og nåværende smerte). De som hadde sørget i kort tid, opplevde betydelig økt aktivitetshemmende smerte og moderat-til-sterk nåværende smerte. Sammenlignet med den ikke-sørgende kontrollgruppen var enker/enkemenn tre ganger mer tilbøyelige til å rapportere sterk nåværende smerte. Deres daværende nivå av stemingsforstyrrelser medierte sammenhengen mellom enkestand og smerte.

Sorg har også vist sammenheng med vekttap.^35,41 Schultz og kolleger⁴² rapporterte at personer som ikke hadde pleiet ektefellen sin før han/hun døde, generelt hadde større sannsynlighet for vekttap i sorgperioden. Disse menneskene var også mer tilbøyelige til å bruke ikke-trisykliske antidepressiver. Forskerne sluttet at mønstrene kunne skyldes dødsfallets uforutsigbare natur.

Konklusjoner

Sørgende mennesker er mer utsatt for fysiske helseproblemer, spesielt de som nylig har opplevd tap. Sørgende mennesker har også større hyppighet av uførhet, medisinbruk og sykehusinnleggelse enn ikke-sørgende. Selv om enker/enkemenn generelt oppsøker lege hyppigere, og som oftest på grunn av angst- og stressymptomer,³⁵ kan funnene tyde på at mange som opplever intens sorg, unnlater å oppsøke lege nettopp når de trenger det.

Psykiske symptomer og helseproblemer

Psykiske symptomer

Sorg forbindes også med ulike psykiske symptomer og lidelser;^1,35 boks 1 inneholder en oversikt over vanlige reaksjoner.^1,7 Neimeyer og Hogan har studert ulike metoder for å vurdere sorg.⁴³ Psykiske reaksjoner er generelt mest intense i perioden like etter at tapet inntreffer.^35,44 Studier av individuelle psykiske reaksjoner på tap, som eksemplene vist i boks 1, er utført av en rekke forskere. Man har for eksempel forsket på forekomst av suicidale tanker,^34,44–48 ensomhet^49,50 og søvnløshet.⁵¹ Andre forskere har påvist forbindelser mellom sorgspesifikke symptomer og depresjon, angst, stress, somatiske symptomer, søvnløshet og sosial dysfunksjon etter 6 måneders sorgprosess.^39,44

Noen studier undersøker likheter og forskjeller mellom depresjon og sorg,^43,52–56 også på fysiologisk nivå.⁵⁷ Det er et økende belegg for å si at depresjon og sorg representerer atskilte, om enn relaterte, reaksjonsmåter ved tap.^52,56

Å miste en nærstående person er en rystende opplevelse for de fleste mennesker – en opplevelse som skaper omveltninger i hverdagen. For de fleste er det en vanskelig, men tolerabel hendelse som blekner med tiden, mens noen opplever tapet som en intens og langvarig smerte. Psykologiske reaksjoner på tap varierer sterkt,^49,58 fra person til person og fra kultur til kultur.^59–61 Det finnes ikke mange velkontrollerte studier av slike kulturelle forskjeller. En studie⁶⁰ bestående av kvalitative intervjuer med sørgende afro-amerikanere, påviste unike uttrykk for sorg i denne gruppen, noe som undergravde generelle antakelser om sorg basert på studier av hvite amerikanere. Generelt kan kliniske erfaringer og beskrivelser av sørgende i spesifikke samfunnsgrupper og etniske grupper påvise kulturelle forskjeller i hvordan vi sørger, og en del av forskjellen kan forklares med religiøs overbevisning. Egyptiske muslimer uttrykker for eksempel intens og utilslørt sorg, mens det muslimske miljøet på Bali ikke gjør det; de unngår enhver demonstrasjon av sorg, for eksempel gråt.⁶²

Enkelte studier av depresjon har påvist muligheten for kulturelle forskjeller, for eksempel har man avdekket økt somatisering av sorg i ikke-vestlige kulturer.⁶³ Senere studier støtter imidlertid ikke slike funn. I en omfattende internasjonal studie, utført av Simon og kolleger⁶⁴, hevdet man at kognitive og somatiske symptomer er universelle – på tvers av kulturer. Men selv om pasientenes opplevelse av depresjon syntes å variere minimalt fra kultur til kultur, viste forskjellene seg i form av presenterte symptomer. Ved sentre der deprimerte pasienter var uten en fast primærlege, en situasjon som ermer vanlig i ikke-vestlige land, var pasientene mer tilbøyelige til å beskrive somatiske symptomer enn dem som hadde en personlig fastlege. Slike funn viser at ulike lands varierende helsetjenester kan påvirke hvordan pasientene presenterer sine plager, og også påvirke pasientenes tanker om hvordan de best kan få hjelp og anerkjennelse for plagene. Det er imidlertid sannsynlig at sorgens grunnleggende manifestasjoner er universelle.⁶⁵

Reaksjoner varierer, både i type og intensitet, etter hvilken type relasjon som har gått tapt. Vitenskapelige studier har registrert spesifikke reaksjonsmønstre ved ulike typer tap. Når et barn dør, vil for eksempel sørgende besteforeldre oppleve sterk sorg og smerte for sønnen eller datteren som har opplevd tapet, men også ha skyldfølelse for å være i live, som familiens eldste.⁶⁶ Det er utført studier som ser på ulike typer tap, inkludert tap av en forelder i barne- og ungdomsår^67–69 og i voksen alder,⁷⁰ tap av barn,^71–73 tap av ufødt barn,^74,75 tap av barnebarn,⁶⁶ eller tap av en nær venn.⁷⁶ Aids-relatert sorg og håndtering – med fokus på homoseksuelle miljøer – har også vært tema for vitenskapelige studier i de siste tiårene.^77–79

Endringer ved sorg

Endrede sorgsymptomer over tid ble opprinnelig omtalt som stadier eller faser: fra sjokk, lengsel og protest, til fortvilelse og bedring,⁸⁰ mens de i senere tid har blitt beskrevet som sorgarbeid.⁸¹ Den såkalte sorgarbeidsmodellen brukes ved opplæring i rådgivning og terapi. En sørgende person har fire arbeidsoppgaver: å akseptere tapet, kjenne på smerten, tilpasse seg et liv uten den døde, «omplassere» den døde emosjonelt og gå videre med livet. Det er imidlertid ikke alle sørgende som gjennomfører sorgarbeid, eller som velger å utføre dem i den nevnte rekkefølgen. Her kan både individuelle og kulturelle forskjeller spille en rolle. Sørgende personer er dessuten langt fra ensartede med hensyn til emosjonelle reaksjoner over tid, og derfor har noen forskere hevdet at det finnes forskjellige «baner» i sorg.^58,82

Robusthet versus sårbarhet

Forskningsrapporter har vist at de fleste sørgende mennesker er robuste; med tid og stunder kommer de over tapet, både emosjonelt og fysisk.^58,83 Dette stemmer overens med den generelle vitenskapelige oppfatningen om at tap er en normal livshendelse som de fleste mennesker klarer å tilpasse seg.^1,3,84 Depresjon anses for å være en så normal reaksjon på tap at Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. utgave⁸⁵, unntar mennesker som har opplevd tap i løpet av de 2 siste månedene fra diagnosen alvorlig depressiv lidelse. Selv om forskere har lang erfaring med å identifisere hva som gjør mennesker sårbare for psykologiske lidelser, kan man også tilnærme seg opplevelsen av tap ved å studere hvilke faktorer som skaper robusthet. Noen forskere har for eksempel fokusert på positivt vekst⁸⁶, eller mer spesifikt (om enn med begrenset empirisk belegg så langt) på kreativitet som kan oppstå som resultat av tap tidlig i livet.⁸⁶ Noen mennesker kan altså komme beriket ut av en tapsopplevelse.

Psykiske lidelser

De fleste mennesker som opplever tap, lider akutt – spesielt tidlig etter tapet.^3,35,84 For enkelte kan symptomer for reaksjonene som er opplistet i boks 1, for eksempel depresjon eller angst, få klinisk betydning.⁸⁸ Mange studier påviser en økning i depressive symptomer hos sørgende mennesker.³⁵ For noen blir depresjonen av klinisk karakter;⁸⁸ 25–40 % opplever milde depressive symptomer og 10–20 % får klinisk depresjon.¹⁰

I noen tilfeller, spesielt ved mange dødsofre eller ekstremt sjokkerende omstendigheter, utvikler de sørgende posttraumatisk stresslidelse.^88,89 Blant et utvalg foreldre som hadde mistet et barn 5 år tidligere, oppfylte 27,7 % av mødrene og 12,5 % av fedrene de diagnostiske kriteriene for posttraumatisk stresslidelse, sammenlignet med henholdsvis 9,5 % og 6,3 % i normative utvalg.⁹⁰ Psykiatrisk sykelighet øker ved tap av ektefelle,⁹² og foreldre som mister et barn har større hyppighet av psykiatrisk sykdom enn personer som ikke har opplevd tap.⁹² I en studie utført av Li og kolleger⁹² hadde spesielt mødre økt hyppighet av førstegangs psykiatrisk innleggelse, mest i løpet av det første året etter tapet. Sørgende personer kan naturligvis også ha en kombinasjon av flere lidelser, for eksempel både posttraumatisk stresslidelse og alvorlig depressiv lidelse. Dette kompliserer sorgreaksjonen ytterligere.^88,93

Komplisert sorg

I noen tilfeller kan sorgprosessen bli komplisert eller forstyrret, kanskje på grunn av andre mentale problemer.^38,94–96 Komplisert sorg har blitt definert som et avvik fra normal (kulturell og samfunnsmessig) sorg, enten tidsmessig eller i forhold til intensitet, eller begge deler. Dette gir personen enten en kronisk og mer intens emosjonell opplevelse eller en hemmet reaksjon, der han eller hun enten mangler de vanlige symptomene eller der inntreden av symptomer er utsatt.^3,35,97,98

Prigerson og Jacobs⁹³ har utarbeidet kriterier for komplisert sorg, uttrykt som separasjonsubehag (f.eks. overopptatthet av tanker på den døde) og traumatisk ubehag (f. eks. vanskeligheter med å godta dødsfallet). Deres betegnelse, komplisert (langvarig) sorg, har likheter med kronisk sorg, men uten forsinket eller hemmet sorg. Prigerson og kolleger har brukt sin analyse til å utvikle diagnostiske kriterier for komplisert (langvarig) sorg (boks 2). Et alternativt diagnostisk system, i form av en stressresponsmodell, er lagt frem av Horowitz og kolleger.⁹⁹ Komplisert sorg er ennå ikke klassifisert som en egen kategori i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. utgave,⁸⁵ selv om det blir arbeidet for å få det inn som en separat kategori i kommende utgaver.¹⁰⁰

Anslått forekomst av kompliserte former for sorg varierer fra studie til studie og etter hvilke diagnostiske kriterier som benyttes. Kronisk sorg er for eksempel påvist hos ca. 9 % av et utvalg voksne sørgende personer,⁸⁸ mens en annen studie påviste 20 % forekomst av komplisert sorg.⁹³ I en studie av foreldre som hadde mistet et barn 18 måneder tidligere,¹⁰¹ viste hele 78 % av dem som hadde opplevd selvmord eller ulykke, og 58 % av dem som hadde opplevd spedbarnsdød, seg å score over den etablerte kutteskåren , ved bruk av Prigerson og Jacobs⁹³ kriterier for komplisert sorgreaksjoner. Slike høye tall kan være en indikasjon på sterk sorg hos foreldrene, men i lys av foreldre–barn-relasjonens natur, reflekterer de ikke nødvendigvis patologiske prosesser. Spørsmålet bør stilles om denne kutteskåren er en god markør for kronisk sorg, eller om normskårene for foreldres sorg bør justeres.

Konklusjoner

Sorg forbindes med et bredt spekter av psykologiske reaksjoner. Derfor betrakter forskere sorg som et komplekst emosjonelt syndrom.¹⁰² Selv om enkelte reaksjoner kan være mer symptomatiske for sorg enn andre, finnes det ikke én enkelt respons som særpreger syndromet. Reaksjonene varierer fra milde og relativt kortvarige, til ekstreme og langvarige – over måneder og endog år.

Andre medisinske følger

Sorg kan ha andre konsekvenser enn dem vi har diskutert her. Sorg har også blitt forbundet med svekket hukommelse,¹⁰³ ernæringsproblemer,¹⁰⁴ jobb- og relasjonsproblemer og konsentrasjonsvansker, i tillegg til redusert sosial aktivitet.^105,106 Helsekostnadene for personer i sorg har vist seg å være høyere.¹¹ Slike helsemessige konsekvenser kan sannsynligvis forbindes med endrede underliggende fysiologiske mekanismer. En inngående diskusjon om disse mekanismene ligger utenfor vår artikkels rekkevidde, men nyere forskning har påvist biologiske sammenhenger mellom sorg og økt fare for fysisk sykdom. Det er for eksempel forsket på hvordan sorg påvirker immunsystemet, gir endringer i det endokrine autonome nervesystemet og det kardiovaskulære systemet, og hvordan dette kan forklare økt sårbarhet overfor eksterne hendelser;^2,3,107 hvordan MRI-skanninger kan brukes til å studere sorgens nevroanatomi,¹⁰⁸ og hvordan autonome indikatorer og emosjonsreguleringsindikatorer kan benyttes til å identifisere forskjeller mellom sørgende og deprimerte personer og personer i kontrollgrupper.¹⁰⁹

Risikofaktorer

En rekke studier er utført for å identifisere risikofaktorer, for å forstå hvorfor vi mennesker påvirkes av tap på forskjellige måter; hvorfor noen opplever ekstreme eller varige konsekvenser, mens andre ikke gjør det.¹¹⁰ Sorgforskere bruker begrepet risikofaktor for å beskrive de situasjonsmessige, indre og mellommenneskelige kjennetegn som forbindes med økt sårbarhet for spekteret av sorgkonsekvenser.^110,111 Noen studier innbefatter analyser av hvilke beskyttelsesfaktorer som synes å fremme robusthet og redusere risikoen for negative helsemessige konsekvenser.⁸³ Men moderne forskning bør også omfatte analyser av mestringsprosesser som kan hemme eller fremme tilpasning, for å fastlå hvorvidt det finnes sunne og usunne måter å sørge på.

Tabell 2 deler risikofaktorene inn i fire kategorier som viser omfanget av den empiriske forskningen og presenterer sentrale funn og referanser. Noen av de opplistede faktorene er undersøkt empirisk, mens andre er presentert i kliniske eller kvalitative studier og vil kreve videre kvantitative undersøkelser. Noen studier har ikke inkludert ikke-sørgende kontrollgrupper. Dermed blir det usikkert hvorvidt en konkret risikofaktor er generell (forekommer også hos personer som ikke har opplevd tap), eller sorg-spesifikk.

Mange av variablene som er oppført under overskriften Situasjon og omstendigheter rundt dødsfall, synes å bidra til ulik tilpasning (selv om noen studier har vist usikre eller motstridende funn). Det er derfor viktig å ta hensyn til omstendighetene rundt dødsfallet, herunder dødsårsak og belastning på omsorgspersonen, og å erkjenne den komplekse kombinasjonen av personlige og situasjonsmessige faktorer som forklarer virkningen av slike variabler. I tabell 2 påpekte vi manglende samsvar ved funn som omhandlet kvaliteten på den sørgendes relasjon til avdøde (plassert i denne kategorien fordi dette er avhengig av omstendighetene rundt dødsfallet, men det er også relevant for andre kategorier). Videre studier av forskjellige sider ved relasjonen (f.eks. overavhengighet vs. normal avhengighet; manglende harmoni vs. autonomi) kan kaste lys over spikende resultater.¹³³ Forskning på tilknytning støtter også ideen om at den tapte relasjonens kvalitet eller type har stor innvirkning på resultatet.^{80,95,139,140}

Mellommenneskelige ressurser og beskyttelsesfaktorer er iboende egenskaper ved den sørgende personen. Det er forsket usedvanlig lite på disse sidene ved menneskets personlighet, til tross for det faktum at klinikere forutsetter at veltilpassede personer har lettere for å håndtere tap enn mindre veltilpassede personer.⁸⁸ Funn fra tilgjengelige studier støtter påstanden om at robuste personer tilpasser seg tap bedre enn skjøre personer. Disse mønstrene er sannsynligvis forbundet med attribusjonelle⁵² og emosjon reguleringsprosesser.^52,59,160 Med attribusjon menes tolkningene vi bruker for å forstå det vi opplever; emosjonsreguleringsmønstre handler om strategiene vi velger for å modifisere emosjonene våre. Forskningen på slike risikofaktorer og underliggende kognitive prosesser er ufullstendig. Det er også behov for ytterligere forskning på annen predisponerende sårbarhet (f.eks. tidligere psykiske lidelser, medisinske eller fysiske helseproblemer, aldersrelatert skjørhet, rusmisbruk), mens barns tap av foreldre er bedre dokumentert – her er det påvist en rekke langsiktige virkninger. Funnene viser at kvaliteten på omsorgen fra gjenværende forelder (varme, disiplin) etter en forelders død, samt barnets personlige egenskaper (faktorer som gir robusthet), er sterkere prediktorer for senere tilpasning enn tapet som sådant.^141,142

Blant mellommenneskelige faktorer anses sosial støtte fra andre som en viktig variabel som beskytter den sørgende mot negative helsemessige konsekvenser. Denne antakelsen har imidlertid ikke blitt godt empirisk underbygd.^5,161 Utilstrekkelig sosial støtte er en generell risikofaktor som påvirker helse og velvære både hos ikke-sørgende og sørgende mennesker, men andre kan ikke uten videre ta den avdødes plass. Bruk av profesjonell støtte kan også anses som en mellommenneskelig ressursfaktor, men den representerer en mer formell sosial støtte enn den man får fra familie, venner og nærmiljø.

Hvordan en person tar tak i sin egen sorgprosess, er meget viktig. Til forskjell fra mange andre variabler er dette noe som kan endres – det vil si, det er mottakelig for korte intervensjoner.⁷⁷ I de siste tiårene har forskerne vært kritiske til den generelt aksepterte ideen om at såkalt sorgarbeid (å konfrontere og innse tapet, og å slippe båndet til den døde personen)¹⁶² er avgjørende for å komme over sorgen.⁵ Empirisk forskning har nemlig vist at personer som ikke bearbeider sorgen, ofte klarer seg like godt som – om ikke bedre enn – de som gjør det.^155,163 Funn fra studier av fordelene ved emosjonell åpenhet eller sosial deling,^5,156 eller av negative virkninger av unngåelse eller undertrykking,^59,155 gir også liten støtte til sorgarbeidsidealet.

Mer inngående undersøkelser av maladaptive prosesser har imidlertid gitt oss nyttige ledetråder. Funnene bekrefter betydningen av positive og negative tankemønstre og regulering av emosjoner i sorgprosessen,⁵² og begge disse faktorene er integrert i tospors-modellen for mestring av tap.¹⁶⁰ Modellen (se figur) tar opp manglene ved sorgarbeidsmodellen og postulerer en vekslende/osillerende prosess, der den sørgende personen både konfronterer og unngår stressorer som har direkte med tapet å gjøre, som å gå detaljert gjennom hendelser knyttet til dødsfallet (tapsorientering) versus å håndtere kilder til sekundært stress, som f.eks. økonomiske forhold (restitusjonsmestrende orientering). Ifølge denne modellen innebærer en adaptiv sorgprosess både konfrontasjon og unngåelse av de to typene stresselementer. Forskere arbeider i disse dager med å teste modellens variabler og bruke modellen som retningslinje ved utarbeiding av intervensjonsprogrammer.^164,165

Konklusjoner

Vi har registrert at situasjonsmessige, indre, mellommenneskelige og mestringsrelaterte faktorer påvirker effekten av et tap. Dette foregår på komplekse måter; og det kan være samspill mellom faktorene (f.eks. personlighet og omstendigheter rundt dødsfallet) som er med på å påvirke resultatet. Mange potensielle risikofaktorer krever ytterligere forskning. Det gjenstår også å se hvordan risikofaktorene presist forholder seg til ulike helsemessige konsekvenser – hvorfor en person f.eks. kan bukke under for mentale lidelser, mens en annen dør for tidlig etter et smertefullt tap.

Virkningen av intervensjoner

Ettersom opplevelse av sorg øker faren for helseproblemer for noen mennesker, bør forskningen søke å fastslå hvorvidt intervensjoner er å anbefale, og hvorvidt de faktisk er effektive. Vårt fokus her er på psykologiske og ikke medisinske eller farmakologiske intervensjoner: Vi begrenser diskusjonen til effektivitetsstudier av psykososial og psykologisk rådgivning og behandlingsprogrammer (etter det vi vet, er det utført minimalt med forskning på farmakologiske og medisinske intervensjoner på mennesker i sorg, men Alexopoulos¹⁶⁶ og Raphael og kolleger⁸⁸ gir relevant informasjon. Ved The Center for the Advancement of Health har man tatt opp til diskusjon hvilken rolle helsearbeidere og helsesystemer spiller¹¹). Det er også publisert enkelte artikler som tar opp temaet.^{6,11,167–170} Vår egen artikkel, publisert i 2001,⁶ var basert på strenge metodologiske utvalgskriterier (bruk av kontrollgrupper, ikke-systematisk tilordning til eksperimentell eller kontrollgruppe, adekvat design med gyldige og pålitelige vurderingsinstrumenter, korrekte statistiske analyser, osv) og ekskluderte studier som ikke primært rettet seg mot sørgende personer. Tabell 3 gir en oppsummering og oppdatering av konklusjonene fra 2001 og 2005.

Sorgintervensjoner kan deles inn i primær, sekundær og tertiær forebyggende intervensjoner.⁶ Ved primær forebyggende intervensjoner blir profesjonell hjelp gjort tilgjengelig for alle som har opplevd tap, uansett om intervensjonen er definert som nødvendig eller ikke. Sekundær forebyggende intervensjon er ment for sørgende personer som, gjennom screeening eller systematisk vurdering, anses som i risiko etter tapet (f. eks. høyt stressnivå, traumatiske omstendigheter rundt dødsfallet, osv.). Tertiær forebyggende intervensjoner er terapi for komplisert sorg, sorgrelatert depresjon eller posttraumatisk stresslidelse – tilstander som vanligvis kommer til syne lenge etter dødsfallet (ettersom patologiske prosesser vanligvis tar tid å utvikle).

Konklusjoner

Som Parkes,¹⁸⁷ ledende ekspert på sorgprosesser, har uttalt: «det finnes ikke belegg for at alle mennesker i sorg vil ha nytte av oppfølging, og forskningen har ikke kunnet påvise fordeler ved rutinemessig henvisning til hjelp, av den ene grunn at man har opplevd et tap». Primær forebyggende intervensjon kan imidlertid være nyttig når initiativet overlates til den sørgende selv. En slik strategi er å anbefale, både i lys av lidelser og økonomi. Tilnærmingen forutsetter imidlertid en tilgjengelig infrastruktur med oppfølgingssteder eller organisasjoner. Intervensjoner for personer i risikogruppen er et viktig tiltak, men det er også viktig å kunne vurdere empirisk baserte risikofaktorer for å oppnå bedre resultater. Det er utviklet et bredt utvalg av behandlingsmetoder for komplisert sorg, og disse er generelt svært effektive.⁶ Det er viktig å foreta en systematisk sammenligning av virkningen av ulike terapeutiske tilnærminger, for å forstå hva som virker for hvem. Et første skritt i denne retningen vil være å foreta en grundig gjennomgang av kjønnsforskjeller i intervensjonseffektivitet.¹⁸¹

Sluttkommentarer

Vi har registrert negative helseaspekter ved en rekke mentale og fysiske resultater ved ulike typer tap, og med konsistente mønstre ved forskning utført i en rekke land (primært USA, Europa og Australia). Samtidig har vi registrert at sorg er en normal og naturlig prosess etter tap. De fleste reaksjoner er ikke kompliserte, og for de aller fleste sørgende mennesker vil familie og venner, religiøse samfunn og foreninger, samt ulike samfunnsressurser, tilby tilstrekkelig støtte. Profesjonell psykologisk intervensjon er oftest verken berettiget eller effektiv ved ukompliserte former for sorg.

Vi vet i dag mye om vanlige manifestasjoner av sorg, og vi registrerer en økende forståelse for faktorer som enten kompliserer sorgprosessen over tid, øker risikoen for andre mentale og fysiske lidelser, eller begge deler. Det er også gjort omfattende fremgang i utviklingen av og tilbudet om psykologiske intervensjoner for de som trenger det. Men selv om kvaliteten på en rekke av de ovennevnte studiene er bedre enn tidligere, er de metodologiske manglene fortsatt betydelige (f.eks. skjevhet i utvalgene, små utvalg, svak respons og høy dropout-frekvens).

Selv om vi kan trekke noen konklusjoner om til generell forekomst og manifestasjon av sorg, finner vi store kunnskapsmessige hull. Flere nyere studier av dødelighetsrisiko etter tap handler fortsatt om tap av ektefelle; andre typer tap har fått alt for liten forskningsmessig oppmerksomhet. Likeledes må vi innhente mer kunnskap om medvirkende faktorer for å forstå hvordan opplevelsen av tap og omstendighetene rundt tapet samhandler med situasjonen før tapet, med personlige faktorer og måter å håndtere sorg på, og hvordan problemer oppstår som følge av dette. For øvrig er det betydelig rom for forbedring av intervensjonsstudier og for en streng vurdering av deres effektivitet, på grunnlag av evidensbaserte behandlingskriterier.

Interessekonflikter

Vi erklærer herved at det ikke foreligger interessekonflikter.

Takk

Vi takker Dora Black, Colin Murray Parkes og Beverley Raphael for kommentarer til deler av vår artikkel.