Svake og sterke øyeblikk – Bygging av mestringstillit

Siden 1996 har metoden Bygging av mestringstillit (Bam) vært en praksis i Norge. De viktigste anvendelsesområdene er kriminalomsorg (Brumoen & Højdahl, 2007), rusomsorg og spilleavhengighet (Brumoen, 2007). Metodikken er en variant av kognitiv atferdsterapi (Marlatt & Witkiewitz, 2005), og er inspirert av Albert Banduras sosial-kognitive teori (1997). Folk forstås delvis som styrt av miljøbetingelser, men tiltros også egenskapen å kunne handle ut fra intensjoner og mål (reciprocal determinism, Bandura, 1977). Banduras (1997) begrep self-efficacy – tillit til egen evne til å mestre utfordrende situasjoner – er det som i denne sammenhengen gjør mennesker mer til handlende agenter enn situasjonelle respondenter. Self-efficacy har flere fornorskninger (selvtro, mestringstro, mestringsevne), men jeg benytter fornorskningen mestringstillit, slik begrepet er presentert tidligere (Brumoen 2000a; 2000b).

Praktisk arbeid med Bam starter med spørsmålet om hva en situasjon egentlig er. Hvordan kan man arbeide praktisk med menneskers opplevelser av å være i situasjoner og bli påvirket, kanskje styrt av dem? Og motsatt, hvordan kan man arbeide med menneskers opplevelser av å styre situasjoner?

Situasjoner kan gjøres forståelige og mulige å arbeide med ved å avgrense dem. Situasjoner kan avgrenses tidsmessig til øyeblikk (nå-øyeblikket, Stern, 2007), og åstedsmessig til miljøbetingelser (Skinner, 1953). Vi er interessert i avgrensede hendelser i små øyeblikk, for eksempel det å ruse seg eller slå. Og vi er interessert i hva som var atferdens umiddelbare omgivelser. Den psykologiske enheten er «opplevelsesøyeblikk», dvs. situasjonen slik den fortonte seg for personen. Vi ønsker fokus på mekanismer som virker i situasjoner slik personen selv opplever dem. Og vi ønsker fokus på mestringserfaringer fra vanskelige øyeblikk, også disse mest mulig rent beskrevet som subjektive opplevelser. Målet er at personen skal oppleve prosjektansvar ved at det er hans/hennes situasjonserfaringer, sett på hans/hennes måte, som er datumet i samtalene, ikke terapeutens (heretter hjelperen) forforståelser skapt gjennom diagnosebriller eller generalisert statistisk kunnskap.

Til å avgrense situasjoner og øyeblikk benyttes analyseinstrumentet FAK-skjemaet (Foranledning – Atferd – Konsekvens, se tekstbokser). To typer analyser benyttes. I svake øyeblikk framstilles personens fortelling slik at det kommer fram hvordan situasjonen styrte atferden. I sterke øyeblikk framkommer hvordan personen overstyrte situasjonskreftene, og handlet ut fra egenbestemte grunner. Begge analysene er detaljrike, skriftlige framstillinger av personens fortelling om hva som skjedde. Det interessante er den subjektive fenomenologiske opplevelsen. Bidraget fra hjelperen er oppsettet (se de to tekstboksene) som skal vise hvordan situasjoner styrer i svake øyeblikk og hvordan personer styrer i sterke. Teoretiske begreper benyttes i den grad de kan avklare funksjonelle sammenhenger i fortellingene og er skapt i samarbeidsrelasjoner (jf. grounded theory, Svendson & Starrin, 1996). Begrepene skal guide fortellingen slik at personen opplever åpninger for å beskrive situasjonelle krefter. Begrepet «kraftfelt» (fra Kurt Lewins feltteori, Saugstad, 2001), benyttes som beskrivelse på opplevde lystsituasjoner. «Sannhetens øyeblikk» beskriver selve beslutningspunktet for å handle annerledes. Gode hjelpere i denne sammenhengen er personer som kan yte et oppmerksomt nærvær til samværet her og nå (Binder & Vøllestad, 2010), dvs. følge og skrive ned på en flippover personens detaljerte opplevelser fra en øyeblikksituasjon. Man ønsker hjelpere som er interessert i å evaluere utbyttet som personen har av samtalene (praksisbasert forskning, Ulvestad, 2007).

Ut fra idealet om «opplevelsen først» starter jeg med to analyserte øyeblikk og knytter så kliniske begreper til disse. Under overskriften Svake øyeblikk gjengis ei jentes fortelling om en situasjon hvor hun opplevde å være vanestyrt. Under overskriften Sterke øyeblikk gjengis en ung manns fortelling om en situasjon som kunne styrt ham, men hvor han maktet å gripe inn. I en kort diskusjon søker jeg å unngå å se på forholdet mellom offer/aktør og vanestyring/bevisste valg som ideologiske motsetninger. I stedet vil jeg argumentere for at begge opplevelsene er typiske for mennesker: Noen ganger er vi situasjonsstyrte, andre ganger klarer vi å ta bevisste valg. Med andre ord er ikke avhengighet og vanestyring noe hinder for det synet at folk likevel er ansvarlige og tilregnelige. Men større forståelse for hvordan situasjoner virker, kan øke muligheten for selvkontroll.

Svake øyeblikk: Analyser av episoder med situasjonsstyring

Jenta som har opplevd situasjonen under, heter «Marit». I en konsultasjon ved et DPS har hun fått spørsmålet «Kan du fortelle om en gang du rusa deg?», og så har hun fortalt. Oppsettet er en framstilling av hennes historie slik at både hun og hjelperen kan se hva som er attraktivt ved å ruse seg (funksjonelle sammenhenger).

Grunnantakelsen for analysen av Marit’s avhengighetsatferd er at det å ruse seg virker godt. Vi ønsker å møte henne på at hun kan ende opp med å ruse seg i visse situasjoner, uten at hun nødvendigvis vil det. Det skjer fordi hun har erfaringer med rusmidlets situasjonsendrende virkninger.

FAK-skjemaet (se tekstboks 1) er en framstilling av Marits fortelling om et opplevd øyeblikk. Marits fortelling framstilles over tre kolonner på en flippover som er synlig for både personen og hjelperen. Foranledningen (F) er kraftfeltet i situasjonen, dvs. hennes persepsjon, som skaper en automatisert dragning mot å gjøre noe hun har gjort før i slike situasjoner. Hennes atferd (A), å sykle ned, kjøpe og bruke amfetaminet, er et produkt av hennes erfaring: «Når jeg opplever sjalusi, usikkerhet, uro osv., så bruker jeg amfetamin.» Hvorfor? Fordi, som både hun og hjelperen kan se i FAK-skjemaet (i konsekvenskolonnen K), er amfetamin effektivt til å endre disse følelsene. Det var effektivt i denne situasjonen, det har vært effektivt i tidligere liknende situasjoner, og denne persepsjonstilbøyeligheten eller kroppstankene (Fehr, 2008) vil også prege framtidige liknende situasjoner.

Menneskesynet bak slike analyser er at en del atferd, for eksempel det å ruse seg, kan være styrt av noe annet enn vilje og valg. Vi finner bedre forklaringer i mekanismer enn i intensjoner. Under vil jeg summarisk referere perspektiver som understøtter et slikt syn:

Skinner (1976) og Watson og Tharp (2002) diskuterer forsterkningsbegrepet, som innebærer at atferd som virker godt, gjentas. Bargh og Ferguson (2000) og Bargh (2008) har utforsket automatiseringsfenomenet og viser hvordan mennesker like ofte reagerer på autopilot som ut fra bevissthet. Mørland (2003) viser hvordan inntak av rusmidler endrer nevrotransmitterbalansen i hjernen og skaper en motivasjon for å gjenta atferden som gir denne virkningen (wanting). I et mer kognitivt språk kalles det utbytteforventninger (outcome expectations, Marlatt & Witkiewitz, 2005). I Fehrs perspektiv (2008) er dette kroppslig erfarte minner på et lavt bevissthetsnivå, en kroppsbevissthet eller kroppstro basert på erfarte og levde sammenhenger. Skog (2003; 2006) har diskutert avhengighetsatferd som et valg styrt av en nærsynthet mot å maksimere velferdsnivået nå, på bekostning av langsiktige konsekvenser.

Ut fra slike forklaringer som vektlegger mekanismer, kroppsliggjorte vaner og situasjonsstyring mer enn valg, ønsker vi å møte personen på at vaner i visse situasjoner har stor makt. I situasjonen til Marit ønsker vi at både hjelperen og hun selv ser og anerkjenner drivkreftene i rusepisoden: Det var flere negative følelsesstemninger i foranledningen som hun ut fra sine kroppsliggjorte erfaringer vet vil endre seg dersom hun ruser seg. Slike erfaringer har gitt grunnforståelsen som gjelder for svake øyeblikk: Situasjonen er sterkere enn personen. Det betyr ikke at personen er svak i en personlighetsmessig forstand, men at personen har erfaringer som gjør ham eller henne svak i akkurat slike situasjoner.

Det er fordeler med perspektivet som tas i svake øyeblikk, hvor personen mer anses som offer for situasjonen enn som aktør. For det første kan analyse av svake øyeblikk forklare hvorfor ting tilsynelatende bare hendte. På denne måten kan analysen redusere skyld og skam knyttet til følelsen av å være en «rusmisbruker», som ikke følger normer for utvikling og selvrealisering. Hvis hjelperen kan formidle det allmennmenneskelige ved kroppsliggjorte læringserfaringer, som gjør at visse situasjoner styrer personer inn i etablerte atferdsmønstre, kan det etableres en relasjon basert på likeverd og samforståelse. Forskjellen på Marit og hjelperen ligger i at Marit reagerer på uro og sjalusi med å ruse seg, mens hjelperen ikke gjør dette fordi det ikke er etablert slik læring i hans eller hennes kropp. Det kan oppstå et fellesskap ved at hjelperen verken opptrer dømmende eller løsningsfokusert, men forholder seg rent deskriptivt til personens opplevelser. Ideelt skapes ingen motstand, fordi det bare arbeides med personens opplevelsesdata, uten noen underliggende endringsmål. Dette til tross, kan en tredje fordel ved svake øyeblikk være at det avsløres situasjonskrefter som personen må slåss mot for å få til endring.

Sterke øyeblikk: Analyser av episoder med situasjonsmestring

Gutten som har opplevd situasjonen under, heter «Reidar». Han har en dom på seg for vold og har fått spørsmålet: «Kan du fortelle om en gang du kunne gjort noe kriminelt, men klarte å hindre det?», og så har han fortalt. Oppsettet i tekstboks 2 er en framstilling av historien hans slik at både han og hjelperen kan se hvordan han maktet å unngå å gjøre noe kriminelt i en situasjon som bød seg fram som mulighet.

Grunnantakelsen for analysen av Reidar’s mestring er at selv om situasjonen er så sterk som den oppleves i foranledningen, makter han å unngå å stjele. Han vil gjerne unngå det, men må da overvinne kraftfeltet (lysten) i situasjonen. Vi søker å dokumentere hvordan han får til det. Vi ønsker å møte ham på hans egne levde erfaringer med mestring.

FAK-skjemaet i tekstboks 2 er en framstilling av en situasjon hvor gammel atferd, som han sier, kunne kommet. «Gammel» betyr at han har gjort dette mange ganger i slike situasjoner før, og at dette «gamle mønsteret» sitter i kroppen hans som et adrenalinsug eller en glede. Adrenalinsuget i foranledningen kaller på det gamle mønsteret i atferdskolonnen (å tømme kassa og gjøre det som følger av dette) fordi dette ville gitt ham adrenalinkikket som beskrives i konsekvenskolonnen. Forventningen om dette kikket er kraftfeltet i situasjonen (outcome expectancies).

Men dette er ikke et svakt øyeblikk, hvor situasjonen er sterkere enn personen. Det er et sterkt øyeblikk, hvor Reidar er sterkere enn situasjonen. Begrepet sannhetens øyeblikk brukes om det punktet hvor personen griper inn i kraftfeltet på en eller annen måte. I Reidars tilfelle starter sannhetens øyeblikk med at det kommer inn en usikkerhet som leder til at «hue begynner å spinne» på leting etter muligheter for å gjøre noe annet. Derved kom ikke den gamle atferden, selv om den lett kunne kommet i en situasjon som denne. Reidar klarte å stoppe den og presse fram en handling i stedet. I diskusjonen skal jeg utdype forholdet mellom årsaker og atferd på den ene siden og handlinger og grunner på den andre.

Svært ofte er atferd og handling uforenlige, dvs. en villet handling kommer på bekostning av en automatisert atferd. Eller omvendt, som kan være tilfellet i svake øyeblikk. Det samme gjelder de to konsekvensene, den som normalt skulle etterfulgt atferden, og den som faktisk etterfulgte handlingen. Noen ganger kan man sammenlikne disse og spørre personen om han syntes det var verdt det – å bytte ut konsekvensen på atferden med konsekvensen som handlingen ga. I Reidars øyeblikk kan det se ut som et godt bytte. Man kan også forsøke å styrke prestasjonen ved å påpeke at konsekvensen på atferden ville fulgt automatisk uten anstrengelse, slik man forstår forsterkningsbegrepet (Skinner, 1953). Handlingen, derimot er personens fortjeneste, slik man forstår valgbegrepet i humanistisk psykologi (Jacobsen, 2000). Slik menneskesynet i svake øyeblikk er at det å ruse seg er styrt av noe annet enn vilje og valg, er menneskesynet i sterke øyeblikk det motsatte: På tross av styrken i situasjonen klarer personen å gjøre noe annet enn å ruse seg.

Sannhetens øyeblikk kan jamføres med Daniel Sterns «nå-øyeblikk» (present moment) (2007). Et nå-øyeblikk oppstår ved at personen blir oppmerksom og bevisst på det som skjer. Personen skaper øyeblikket ved sin aktive opplevelse, og bryter samtidig inn i den automatikken som preger svake øyeblikk. Når personen er blitt var, foregår en aktiv kognitiv fortolkning, men i enda sterkere grad en følelsesmessig nærhet til det som langsomt utspiller seg i dette øyeblikket. Langsomheten oppstår fordi personen er påkoblet øyeblikket. Dette er også det som skjer i sannhetens øyeblikk: Personen stopper tiden og finner grunner for hvorfor han skal hindre seg i å ruse seg.

Et poeng både i forståelsen av nå-øyeblikk og i arbeid med øyeblikkene i Bam er forskjellen mellom opplevelsesøyeblikket her og nå slik det følelsesmessig utspiller seg for personen, og rekonstruksjonen av det. Hjelperen vil ikke kunne kjenne til personens nå-øyeblikksopplevelse med rustrang, fordi han/hun ikke var der fysisk, men enda mer fordi han eller hun slett ikke opplever og fortolker øyeblikket på samme måte som denne rusavhengige personen. Personen har en subjektiv øyeblikksopplevelse av lyst på rus og et hendelsesforløp etterpå som bare finnes i hans eller hennes livsverden. Hjelperen kan kanskje kjenne til atferden (at han eller hun ruset seg), for eksempel i form av urinprøve, men ikke til den opplevelsesmessige situasjonen rundt den. For å få tilgang til personens øyeblikk kan det foretas en mikroanalytisk rekonstruksjon av det. Denne rekonstruksjonen vil ikke kunne gjenkalle øyeblikket slik det var, men være en verbal framstilling av hva som skjedde. Jo større innlevelse en hjelper har i gjennomgangen av øyeblikket, desto nærmere opplevelsen og detaljene i den kommer vi. Personen har felterfaringer å lære bort til hjelperen. Hjelperen har et analyseverktøy til å gi personen større mulighet til å oppdage øyeblikk og fortolke dem som sterke.

Generell diskusjon

Et utgangspunkt for møter med rusavhengige personer er denne forståelsen: Problemet er at en vane har fått et eget og uavhengig liv inni personen. Det er etablert en mekanisme som aktiveres av visse ytre og indre situasjoner. Mekanismen næres av stadige umiddelbare virkninger (nesten) hver gang atferden gjentas. Personen er mer tilskuer enn aktør. Med en slik funksjonell forklaring er ikke fokuset på kategorielle forklaringer, f.eks. at rusmisbrukere som gruppe mangler motivasjon, eller at individer forstås gjennom diagnostiske kriterier.

Det viktigste er å skape en mest mulig fordomsfri og herredømmefri arena (Habermas, 1969) for subjektive funksjonelle situasjonsanalyser. Vi ønsker et samtalerom der kategoriell statistisk kunnskap ikke vektlegges, men der situasjonsopplevelser gjør det. Historiene slik de fortelles av personen og framstilles i FAK-skjemaer for å vise funksjonelle sammenhenger, er det interessante datumet. Under vil jeg kort utdype tre holdningsmessige forutsetninger for at slike situasjonsanalyser skal fortone seg meningsfulle for personen, og også for hjelperen.

1. Personen anses som ansvarlig og tilregnelig selv om han/hun erfarer å være situasjonsstyrt (årsaksbestemt).

Ett av Jürgen Habermas’ (1969) poenger er at mennesker kan forstås som både årsaksbestemte og ansvarlige (ifølge Skirbekk & Gilje, 1987). Det er mekanistiske årsaker til atferd, f.eks. rusbruk, og eksistensielle grunner til handlinger, f.eks. det å velge å ikke ruse seg. Felles for årsaker til atferd og grunner for valg er at begge er opplevelser. Opplevelsen av at «det var ikke det at jeg ville ruse meg, det var det at det skjedde i den situasjonen» er like virkelig som «…og så klarte jeg å stoppe meg selv».

En forutsetning for at personen skal oppleve fellesskapet som åpent nok til at han eller hun kan fortelle reelt om opplevelser av svake øyeblikk og tilsvarende sterke, er at denne ikke opplever at hjelperen framstiller seg som prinsipielt annerledes enn ham eller henne. Et herredømmefritt fellesskap innbærer en samforståelse av at vi er alle mennesker som strir med våre ting og at hjelperen også opplever svake øyeblikk, om enn ikke i forhold til rusmidler. Opplever personen at «nå skal vi se på et svakt øyeblikk hos meg», men at vi like gjerne kunne sett på ett hos deg (hjelperen), kan vi få avmystifisert årsakene til rusavhengighet. Det er rollene som skaper forskjeller: Hjelperen gjør en jobb han/hun har betalt for og er styrt av rammene i institusjonen. I tillegg har hjelperen kunnskaper i å analysere opplevelsesøyeblikk. En tredje forskjell er styrken i personens avhengighet, som sannsynligvis skiller seg fra styrken i hjelperens problemområder. Men de rasjonelle mulighetene for å forstå mekanismer i eget liv og ønske om å mestre dem vurderes i utgangspunktet å være de samme hos alle mennesker, hjelpere så vel som de som mottar hjelp.

II. Personen anses å inneha kunnskaper om hvorfor han/hun ruser seg og hva han/hun kan gjøre med det, men trenger hjelp til å se sammenhenger.

Med utgangspunkt 1, at folk er ansvarlige og tilregnelige selv om de erfarer å være situasjonsstyrte, vil en naturlig målsetting være å skape et rom for at personen kan få fortelle om sine opplevelser og få dem framstilt slik at de kan forstås på en ny måte. Når en øyeblikksopplevelse av å bli styrt (svake øyeblikk) er skrevet opp som et FAK-skjema, kan personen se sin opplevelse fra utsiden og kanskje oppleve nye sider ved den, både fordi dette er et metaperspektiv og fordi det er framstilt for å avdekke funksjonelle sammenhenger. Det samme søkes oppnådd med opplevelser av å makte å styre i vanskelige situasjoner (sterke øyeblikk), men her er ikke målet bare at personen skal se mekanismer, han/hun skal også oppleve å få styrket tro på egen evne. Derav metodens navn, Bygging av mestringstillit.

Det å sette opp FAK-skjemaer kan hjelpe personen til å oppdage nye sider ved egne opplevelser og understreke at denne kunnskapen er hans eller hennes. Vi ønsker at de framstilte opplevelsene skal snakke for seg selv, og at personen skal kunne trekke egne konklusjoner av det han/hun ser, gjerne i en filosofisk samtale med hjelperen. Vi ønsker ikke at personen skal tape prosjektansvaret ved at hjelperen kommer ham eller henne i forkjøpet med råd, endringskrav eller til og med anklager.

1. Personen anses som endringsorientert, men mangler tro på mulighetene for gjennomføring.

Denne tredje holdningsmessige forutsetningen vurderes som mer tvilsom enn de to andre, men utgjør likevel et grunnlag for endringsarbeid. I henhold til Prochaska, DiClemente og Norcross’ (1992) endringsspiral er en vanlig bommert at hjelpere forutsetter at klienter er handlingsorienterte når de fleste egentlig er i tidlige motivasjonsfaser uten rene endringsbehov. Å forutsette at en person som er formet av umiddelbare nyttevirkninger av en atferd ønsker endring, kan ødelegge møtet mellom personen og hjelperen. I Banduras tradisjon forstås motivasjonsproblemet annerledes. Her er ikke problemet at personen ikke vil – at han/hun ikke er motivert. Det er heller at han/hun ikke har tro på å muligheten til å få det til: Personen kan være motivert, men har lav mestringstillit.

I opplæringskurser pleier vi å illustrere dette ved å stille kursdeltakere følgende spørsmål: Tenk på en vane som kanskje irriterer. To forhold ønskes belyst. Det ene er graden av motivasjon som vi kan få svar på ved spørsmålet: Hvor lyst har du til å endre denne vanen? Svar på en skala som starter på 1 = ikke lyst og ender på 10 = veldig lyst. Majoriteten svarer mellom 8 og 10. Det andre forholdet er mestringstillit: Hvor stor tro har du på at du får til å endre deg? Skalaen går også her fra 1 til 10, hvor 1 = ingen tro og 10 = veldig stor tro. Her svarer majoriteten mellom 4 og 6. Vi tolker dette dit hen at problemet ikke er motivasjon, men manglende tro på at det faktisk er mulig å gjennomføre endringene.

Man forstår altså ambivalens ikke primært som delt motivasjon, men som et misforhold mellom lyst på endring og tro på egen evne til faktisk å få det til. Vi lar dette være hovedbegrunnelsen for fokuset på sterke øyeblikk, som innbærer å hente ut erfaringer av mestring i vanskelige situasjoner.

En evalueringsrapport der 8 tidligere rusavhengige personer uttaler seg om hvordan det opplevdes å være i et behandlingsopplegg hvor denne metodikken ble benyttet, finnes på www.fungerendeliv.no (Solvang, 2007).

Konklusjon

En hovedholdning i Bygging av mestringstillit (Bam) er at personer har den innsikten de trenger i sine erfarte situasjonsopplevelser. Det er personen som eier erfaringene, og det er hans eller hennes rene opplevelsesdata som går inn i situasjonsanalysen. Å se sine framstilte situasjonserfaringer rett framfor seg, kan øke forståelsen for situasjonskreftene og muligheten for å mestre dem. For hjelpere kan slik innsikt skape empati for personens kamp mot mekanismer og erfaringer med løsninger. Empati er ikke noe man tilstreber, det er en nødvendighet for å få tilgang til en persons situasjonsopplevelser. Det er vanskelig å følge en persons opplevelse uten å være empatisk. l

Kontakt: Tlf. 61 28 83 98 / 924 50 675

E-post: hallgeir.brumoen@hil.no