Vis med kroppen at du forestiller deg meg Foreldrementalisering

Mye av kommunikasjonen mellom spedbarn og forelder foregår som en kroppslig dialog. Likevel bruker vi stort sett verbal aktivitet for å måle foreldres evne til å forestille seg babyens indre. Kan denne foreldrementaliseringen i stedet undersøkes i den kroppslige dialogen, og betyr det noe for barns tilknytningstrygghet?

Foreldrementalisering kan defineres som forelderens evne til å forestille seg barnets opplevelser og hvordan barnets atferd er motivert av disse opplevelsene (Slade, 2005). En omsorgsgiver som mentaliserer godt, vil implisitt både anerkjenne barnets sinn som separat fra sitt eget sinn, og at begges opplevelser og handlinger påvirker hverandre gjensidig (Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy & Locker, 2005). Ofte vil et barn som har en mentaliserende forelder føle seg forstått, og det vil erfare at forelderen klarer å reparere relasjonelle misforståelser som naturlig oppstår i samspillet deres (Fonagy, Jurist & Target, 2002; Byrne et al., 2018). Barnet kan slik erfare at det er mulig å ha delte opplevelser med andre, og at det gjennom å dele med andre både kan oppleve at det vonde kan avta i styrke, og at gode opplevelser kan kjennes enda bedre. Slike samspillserfaringer antas å fremme opplevelsen av samhørighet med omsorgspersonen, og de er også en kilde til regulering og vitalisering.

En forelders måte å tenke og føle om barnet, seg selv og relasjonen med barnet er delvis påvirket av egne omsorgserfaringer (Stacks et al., 2014). God foreldrementalisering har vist seg å kunne være en resiliensfaktor i utvikling av trygg tilknytning hos barnet, selv der forelderen har opplevd omsorgssvikt i egen oppvekst (Fonagy, Steele, & Steele, 1991). Trygge tilknytingsrelasjoner antas å være sentrale i etableringen av en form for interpersonlig kunnskap, kalt epistemisk tillit (Fonagy & Allison, 2014). Epistemisk tillitt beskrives som en opplevelse hos barnet av å føle seg forstått og ha påvirkningskraft på omsorgspersonen. Slik utvikles tillit hos barnet til at svarene fra omsorgspersonen er relevante, til å stole på, og at de kan generaliseres til andre relasjoner og situasjoner. Dette medvirker til at barnet utvikler evne til å lytte til kunnskap fra andre, og å lære fra relasjoner (Fonagy, Campbell, & Bateman, 2017). Barn som lever i utrygge, traumatiserende omsorgsrelasjoner der de føler seg lite forstått, kan derimot utvikle en mistillit til viktige andre. Dette kan hindre barnet i å være åpen for, lytte til og bruke relasjonskunnskap (Fonagy & Campbell, 2017).

En litteraturgjennomgang ved Camoirano (2017) kom frem til at foreldres mentaliseringsevne når den uttrykkes gjennom ord – målt ved skalaen for «Foreldres Reflekterende Fungering» – har betydning for omsorgskvaliteten, samspillet med barnet og barnets tilknytningstrygghet (Camoirano, 2017). Foreldrementalisering anses derfor for å være et viktig område for intervensjoner der det er risiko for samspillsproblemer og nedbrytende omsorgsatferd (Byrne et al., 2018). Samtidig som foreldrementalisering kan måles ved å lytte til hvordan foreldre snakker om sitt barn og foreldreskap, er foreldrementalisering også en nonverbal aktivitet. I klinisk arbeid med spedbarnsfamilier er vår erfaring at det er viktig å kunne arbeide med nonverbale, kroppslige aspekter ved foreldrementalisering. Mye av kommunikasjonen med spedbarnet er nettopp nonverbal. I tillegg er vår kliniske erfaring at mange familier kan ha vansker med terapeutiske tilnærminger som krever gode språklige ferdigheter. Nonverbale tilnærminger kan være mer tilgjengelig for spedbarnsforeldre som strever med refleksjon og samspill.

Begrensninger ved verbale målemetoder

Når forskere har undersøkt sammenhengen mellom foreldrementalisering og tilknytning, har foreldrementaliseringen for det meste blitt målt via verbal aktivitet hos foreldre. Målemetoder som benyttes i denne verbale utforskningen, er blant annet «Foreldres Reflektende Fungering» (Slade, Bernbach, Grienenberger, Levy & Locker, 2005), «Mind Mindedness» (Meins & Fernyhough, 2006) og «Insightfull Assessment» (Koren-Karie, Oppenheim, Dolev, Sher & Etzion-Carasso, 2002). Men dialogen mellom baby og omsorgsgiver foregår i virkeligheten i stor grad uten verbalt språk. Babyer «snakker» til omsorgsgiver om sine indre opplevelser via sin atferd, blant annet gjennom kroppsbevegelser, pust og blikkretning (Nugent, Keefer, Minear, Johnson, & Blanchard, 2007). Verbale mål på foreldrementalisering kan derfor være utilstrekkelige mål på omsorgsgiverens mentaliseringskapasitet og hvordan den kommer til uttrykk i samspill med barnet; både i hvordan barnet opplever forelderens mentaliseringsevne, og hvordan barnet påvirker omsorgsgiverens mentaliseringskapasitet (Shai & Belsky, 2017). I tillegg kan vi spørre oss om de verbale målemetodene kommer til kort i sitt forsøk på å forklare hvordan foreldres verbale uttrykk for mentalisering er med på å forme barnets tilknytningsmønster.

I selve samspillet med spedbarnet kan vi få inntrykk av det intuitive foreldreskapet. Å respondere på spedbarnets signaler krever at forelderen relativt raskt tolker spedbarnets behov. Siden denne tolkningen gjøres hurtig, er det sannsynlig at mentalisering i samspill ofte er et uttrykk for det Lyons-Ruth og kolleger (1998) beskriver som «implisitt relasjonell viten». Derfor er mentalisering i samspill i større grad et utrykk for av mer ubevisste, intuitive aspekter ved foreldrementalisering enn bevisste reflekterende aspekter (Shai, Dollberg, & Szepsenwol, 2017). Foreldres erfaringer fra egne tidlige tilknytningsrelasjoner kan få implisitte, kroppslig uttrykk i måten å være sammen med barnet på (Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975). Fonagy og Luyten (2009) dro skillelinjer mellom eksplisitt mentalisering (verbal) og implisitt mentalisering (nonverbal). For å få en helhetlig forståelse av forelderens kapasitet for mentalisering tror vi at både eksplisitte og implisite uttrykk for mentalisering bør inkluderes i forståelse og behandling.

Nonverbal målemetode

Det eksisterer flere målemetoder for samspill og foreldreatferd som vi mener berører nonverbale/kroppslige aspekter ved foreldrementalisering. Blant disse er «Mind Mindedness» (Meins & Fernyhoug, 2006), «Care Index» (Crittenden, Der & Früherkennung, 2005), «The Parent Child Early Relationship Assessment» (Clark, 1999) og «Atypical Maternal Behavior Intrument for Assessment and Classification» (Bronfman, Parsons, & Lyons-Ruth, 1999). Oss bekjent eksisterer det i dag bare én målemetode som eksplisitt hevder å kun fokusere på nonverbale uttrykk for foreldrementalisering. Denne metoden heter «Parental Embodied Mentalizing» (PEM) (Shai & Belsky, 2011).

PEM vurderer forelderens evne til å oppfatte og forstå barnets indre tilstander ut ifra barnets kroppsbevegelser, og hvordan forelderen tilpasser sine egne kroppsbevegelser til barnets. Det er både kvaliteten på forelderens bevegelsesmønstre og evne til å justere seg etter babyens signaler som vurderes (Shai & Belsky, 2017). I tråd med begrepet «vitalitetsformer» fokuserte Stern (1985, 2010) på følelsenes form, da spedbarn er særlig sensitive til vitalitetsformer. For eksempel kan sinne uttrykkes i eksploderende eller flytende form. I tråd med dette er ikke fokus i PEM så mye på hva som gjøres, for eksempel ikke at mammaen strøk på babyens kropp, men snarere er fokus på hvordan hun strøk på babyen. PEM fokuserer ikke på lyduttrykk, ansikt til ansikt- eller blikk til blikk-kontakt, men på hvordan bevegelsene til den ene påvirker bevegelsene til den andre i samspillet. En mamma med høy PEM vil for eksempel oppfatte at barnet skvatt fordi hun ga barnet leken med en brå bevegelse rett inn mot barnets ansikt, og vil justere atferden sin i tråd med denne antakelsen. En mamma med lav PEM vil eksempelvis kunne fortsette å bevege leken med raske, kantete bevegelser, nær babyens kropp og ansikt, selv om babyen forsøker å vende kroppen bort fra leken med raskere og mer stakkato bevegelser (Shai & Fonagy, 2014).

Camoirano (2017) konkluderer i sin litteraturgjennomgang med at verbale mål på foreldrementalisering kan være utilstrekkelige når det gjelder å fange foreldres evne til å svare på barnets emosjonelle behov. Derfor vil det være relevant å undersøke foreldrementalisering som en ubevisst, nonverbal prosess når vi skal forstå betydningen av foreldrementalisering for tilknytning. Norsk psykologforenings prinsipperklæring om evidensbasert praksis sier at behandling skal baseres på forskningsevidens, klinisk ekspertise og pasientens egenskaper, verdier og kontekst. For å sikre kvaliteten på arbeidet med spedbarns- og småbarnsfamilier i risiko er det av betydning å jobbe mest mulig evidensbasert. Dette innebærer blant annet å benytte seg av oppdatert kunnskap. Vi vil derfor her undersøke kunnskapsstatus for sammenhengen mellom nonverbale uttrykk for foreldrementalisering og barns tilknytning. Hvis vi bedre forstår hvordan dette kan henge sammen, kan vi sannsynligvis forme en mer presis og virksom relasjonsbehandling for spedbarnsfamilier.

METODE

Vi søkte i følgende vitenskapelige databaser: Embase, Psychinfo, Medline og Cochrane. Aktuelle søkeord var «reflective functioning», «parental nonverbal mentalization», «parental embodied mentalization», «implicit mentalization», «unconscious mentalization», «attachment». Inklusjonskriteriet var empiriske studier som undersøkte sammenhengen mellom nonverbale mål på foreldrementalisering og tilknytning. Alle treff ble vurdert ved at førsteforfatter leste abstractene og vurderte om inklusjonskriteriene var oppfylt. Eksklusjon av studier på bakgrunn av metodikk, design eller publikasjonsår var ikke relevant fordi det var så få studier. De inkluderte studienes metodikk ble vurdert med tanke på egnethet for å belyse problemstillingen og om resultatene var reliable og valide. Siste gjennomførte søk var i november 2018.

RESULTAT

Kun to studier av sammenhengen mellom nonverbale uttrykk for foreldrementalisering og barns tilknytning ble funnet i vårt systematisk litteratursøk (Shai & Belsky, 2017; Shai & Meins, 2018). I den første (Shai & Belsky, 2017) ble nonverbal foreldrementalisering målt ved PEM for 200 mor-barn-dyader. De var strategisk selektert med tanke på tilknytningsmønster fra en større studiepopulasjon (N=1168 dyader) fra USA og beskrevet som demografisk variert. Sammenligning på en rekke parametere tyder på at utvalget var representativt for studiepopulasjonen. Barnets tilknytning ble målt med fremmedromprosedyren (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Barn til foreldre med høy PEM ved 6 måneder hadde større sannsynlighet for å utvise trygg tilknytning ved 15 og 36 måneders alder. Høy PEM hos omsorgspersonen reduserte sannsynligheten for så vel organisert utrygg tilknytning som desorganisert tilknytning. Resultatene kunne ikke forklares av grad av sensitivitet hos omsorgspersonen. Studien rapporterer at PEM kan vise til god interrater-reliabilitet og god diskriminerende validitet når det gjelder å skille høyrisikopopulasjon (målt ved en rekke kjente risikofaktorer knyttet til mor) fra lavrisikopopulasjon. Det ble også rapportert god prediktiv validitet for PEM når det kom til å forutsi sosioemosjonell fungering hos barnet ved 54 måneder.

Den andre studien (Shai & Meins, 2018) undersøkte 206 dyader for å få kunnskap om relasjonen mellom verbale og nonverbale uttrykk for foreldrementalisering, og den rollen slike verbale og nonverbale uttrykk hadde i å predikere barnas tilknytningstrygghet. Verbale uttrykk for foreldrementalisering ble målt med Mind Mindedness (MM), mens nonverbale uttrykk ble målt med PEM ved 8 måneders alder. Barnets tilknytningsmønster ble vurdert ved fremmedromprosedyren ved 15 måneders alder. PEM, MM og fremmedromprosedyren ble alle kodet av ulike personer. For hver av disse målemetodene ble det på 25 % av utvalget målt interrater-reliabilitet som var tilfredsstillende. Halvparten av studiens dyader ble vurdert som å ha lav sosioøkonomisk status, flertallet var etnisk hvite, og rekrutteringen var fra mor-barn-grupper og lokal helsetjeneste i England. Resultatet viste sammenheng mellom MM og PEM, og at begge målemetoder kunne skille trygg tilknytning fra unnvikende tilknytning. Resultatet viste også at PEM og MM kunne skille ambivalent tilknytning fra unnvikende tilknytning. I denne studien var det få barn i hver av gruppene som viste utrygg tilknytning.

DISKUSJON

Som litteratursøket viser, er det gjort svært lite forskning på sammenhengen mellom nonverbale uttrykk for foreldrementalisering og barns tilknytning. Dette er et nytt område både for teoriutvikling og vitenskapelig utforskning. Vi fant kun to publiserte studier som begge brukte PEM som mål på nonverbal mentalisering. Begge disse benyttet fremmedromprosedyren for å kategorisere tilknytningsmønster, og begge studiene ga støtte til hypotesen om at non-verbal foreldrementalisering er assosiert med barnets tilknytningsmønster. Den første studien viste at høyere PEM-skåre hos moren ga større sannsynlighet for trygg tilknytning, og PEM predikerte tilknytning kontrollert for sensitivitetsmål (Shai & Belsky, 2017). Shai & Belsky (2017) mener dette kan bety at PEM måler noe som sensitivitetsmål ikke fanger opp, og som er av betydning for etablering av tilknytningsmønster. Går vi tilbake til eksempelet med babyen som skvatt når leken ble brått introdusert, kan vi se for oss at babyen signaliserte med øyne og gester at han ønsket leken. Mammaen smiler og ler, og baby og mamma har øyenkontakt når mammaen gir babyen leken. Dette vil på en sensitivitetsskala vurderes som et sensitivt samspill. Men i PEM vil man vurdere både babyens kroppsbevegelser (som i dette eksempelet viste tegn på stress kunne leken brått kom mot ansiktet) og mammaens evne til å justere sine bevegelser til babyens bevegelser. En mamma som ikke justerer seg etter babyens kroppsbevegelser, men fortsetter å smile, le og riste på leken nær babyens kropp og ansikt, vil vurderes lavt på PEM i dette tilfellet.

Den andre studien støtter hypotesen om at det eksisterer en sammenheng mellom nonverbale og verbale mål på foreldrementalisering (Shai & Meins, 2018). Studien viste at både verbale og nonverbale mål på foreldrementalisering kan skille mellom trygge og utrygge tilknytningsmønstre hos barn. Både PEM og MM predikerte trygg versus utrygg unnvikende tilknytning, og utrygg ambivalent versus utrygg unnvikende tilknytning. MM så ut til å bedre predikere ambivalent tilknytning enn PEM. Shai og Meins (2018) lurer på om verbale mål som MM fungerer bedre enn nonverbale mål som PEM i å fange opp inkonsistent responsstil hos foreldre. Inkonsistent responsstil antas å medvirke til utvikling av ambivalent tilknytning hos barn (Van Ijzendoorn, Goldberg, Kroonenberg, & Frenkel, 1992). Studien konkluderer med at PEM og MM måler den samme underliggende mentaliseringskapasiteten, men at målemetodene også uavhengig av hverandre forklarer variasjon i spedbarns tilknytning. Resultatene fra denne studien indikerer at foreldrementalisering i spedbarnstiden er en kompleks, multimodal, sammensatt kapasitet, som er nyttig å utforske via verbale og nonverbale målemetoder.

En studie av Marcoux og kolleger (2017) sammenlignet verbal foreldrementalisering hos mødre med borderline personlighetsforstyrrelse og mødre uten diagnose, og undersøkte dette med MM (Marcoux et al, 2017). Disse forskerne fant at mødre med borderline personlighetsforstyrrelse hadde like mange kommentarer om barnets opplevelser som mødre uten diagnose, men at mødrene med diagnose oftere feiltolket barnets opplevelse sammenlignet med mødre uten diagnose. Hvis vi antar at omsorgspersonens feiltolkning av barnets intensjon er sentral for utvikling av barns tilknytningsproblemer, vil vi forvente at foreldrementalisering i større grad avdekkes og måles ved å vurdere hvor presis omsorgspersonens totale respons på barnets signaler er. Dette gjelder både morens verbale og nonverbale respons. For eksempel vil en mor som presist tolker spedbarnets behov og sier «han ønsker å bli løftet opp», men samtidig fysisk trekker seg unna babyen, påvirke babyen helt annerledes enn en mor som sier «han ønsker at jeg løfter han opp» og så løfter opp babyen med en inntonet bevegelse.

Selv om det foreløpig er lite litteratur på feltet, peker resultatene i retning av at det kan være en sammenheng mellom foreldres nonverbale mentaliseringsevne målt ved PEM og utvikling av tilknytningsmønster. Vi kan se for oss at en baby som får tilstrekkelige erfaringer med at forelderen gjennom sine kroppsbevegelser justerer seg etter barnets kroppslige uttrykte behov, opplever synkroni og samhørighet med omsorgspersonen. Vi har en hypotese om at et slikt omsorgsmønster vil føre til at babyen utvikler epistemisk tillit til at omsorgspersonen er til å stole på som kilde til kunnskap om sine opplevelser, og som en trygg tilknytningsperson. Det er behov for videre undersøkelser av denne antakelsen, som er ny både teoretisk, empirisk og i klinisk praksis. Utforskningen av hypotesen bør skje gjennom klinisk erfaring og i forskning. Vi mener det er viktig at erfaringer gjøres med familier med ulik kulturell og sosioøkonomisk bakgrunn, og ulik grad av risiko for emosjonell omsorgssvikt. Utforskningen bør gjennomføres med både spedbarn–mødre- og spedbarn–fedre-relasjoner. Slik vil forskningen bedre kunne anvendes i tråd med Prinsipperklæringen om evidensbasert praksis.

Vår kliniske erfaring tilsier at fremtidige mentaliseringsbaserte intervensjoner vil være mer virksomme ved å kombinere verbale og nonverbale metoder som bidrar til å bryte generasjonsoverføringer av nedbrytende omsorg og utrygg tilknytning.

Begrensninger

Vår litteraturstudie har kun utforsket betydningen av én av mange mulige foreldrevariabler som kan predikere barns tilknytning. Kun to studier ble funnet, og førsteforfatter i begge studiene er utvikleren av metoden PEM, som ble anvendt for å måle non-verbal foreldrementalisering. Både valg av søkeord og databaser kan ha påvirket resultatet selv om de ble selektert med tanke på relevans for problemstillingen. Siden kun to artikler ble funnet, var de metodologiske fortolkningsmulighetene begrenset til en beskrivende tilnærming. Forskningen som er gjengitt i denne litteraturgjennomgangen, er basert på mødres nonverbale uttrykk for foreldrementalisering, og vi kan derfor ikke trekke slutninger om betydningen av fedres nonverbale foreldrementalisering. Videre er det sannsynlig at psykososialt miljø påvirker foreldrementaliseringens rolle for barn i risiko, og det er usikkert i hvilken grad resultatene fra disse studiene kan overføres til for eksempel en klinisk populasjon eller en annen kultur. Dessuten bidrar barna til sitt omsorgsmiljø i form av sin genetikk, sin nevrobiologiske sårbarhet/beskyttelse og sitt temperament. Noen babyer gir tydeligere signaler til omverdenen, og vil sannsynligvis være lettere å mentalisere enn babyer som ikke like tydelig viser med kroppen sin hva de opplever. Ingen av disse områdene er diskutert i vår gjennomgang. Av identifiserte begrensninger i selve studiene bør det nevnes at Shai og Meins ønsket å teste om PEM predikerer de ulike tilknytningsmønstrene, men studien har for eksempel kun 11 barn i gruppen ambivalent tilknytningsmønster, hvilket begrenser studiens muligheter til å trekke slutninger om denne sammenhengen. Nonverbale uttrykk for foreldrementalisering generelt, og kroppsmentalisering spesielt synes å være relevante begreper å utforske videre.

Implikasjon for forskning og klinikk

Vår litteraturgjennomgang viser at det er gjort lite forskning på sammenhengen mellom nonverbale uttrykk for foreldrementalisering og tilknytning, men også at PEM ser ut å kunne predikere tilknytning. Vi trenger derfor at flere fagmiljøer prøver ut metoden både i forskning og klinisk bruk. I prinsipperklæringen om evidensbasert psykologisk praksis vedtatt av sentralstyret i Norsk psykologforening i 2007, heter det at man bør hente kunnskap fra ulike former for forskning for å skape gode psykologtjenester for spedbarnsfamilier, og videre: at man også må ta i betraktning kulturelle og individuelle uttrykk og behov og kunne spille på brukernes ressurser. Det å ta i bruk metoder som er nonverbale, har potensialet i seg til å kunne gi nye muligheter for å møte ulike behov og spille på andre ressurser hos disse familiene enn den typiske vekten på verbal uttrykksform i psykologisk behandling. Å kunne utvikle og undersøke metoden både ved ulike tradisjonelle forskningsformer og gjennom å ta metoden i bruk og få klinisk erfaring, brukeropplevelser og kasusrapporter, vil utfylle bildet av metodens muligheter og begrensninger, som anbefalt i Prinsipperklæringen for evidensbasert praksis.

Vi trenger studier som spesifikt ser på betydningen av nonverbale uttrykk for foreldrementalisering i høyrisikopopulasjoner, da dette vil kunne gi kunnskap om betydningen av spedbarnets opplevelse av å bli mentalisert i de tidlige kritiske periodene da tilknytningen formes. Det kan gi bedre forståelse av foreldrementaliseringens rolle i etiologien bak tilknytningsproblemer, og fortelle oss om det er spesifikke mønstre i den nonverbale foreldrementaliseringen som er spesielt betydningsfulle for barnets tilknytningstrygghet. Dette vil være viktig for videreutvikling av behandlingsmetoder.

Kartlegging av både verbale og nonverbale uttrykk for foreldrementalisering i forkant av intervensjoner kan være viktig når relasjonsprofiler skal utarbeides med tanke på å tilpasse behandlingen til den enkelte dyade. Dette vil forhåpentligvis kunne medføre mer virksom behandling. Førsteforfatteren av denne artikkelen har brukt PEM-analysen klinisk til å utforske sammen med forelderen både det som fungerer, og det som ennå ikke fungerer i samspillet. For eksempel kan en mamma være god til leke med babyen, men streve når det kommer til berøring og fysisk og følelsesmessig «holding». Dette kan henge sammen med mors egne følelser i møte med babyens uttrykk for nærhetsbehov. Babyen kan eksempelvis gi uttrykk for nærhetsbehov gjennom raske, mer kantete bevegelser, som igjen kan overvelde en mamma utsatt for emosjonell forsømmelse og traumer som liten. Å øke foreldres fleksibilitet i både å holde babyens kognitive og emosjonelle sinn i sitt eget vist gjennom kropp og bevegelser, antar vi å kunne øke sannsynligheten for trygg tilknytning hos barnet.

KONKLUSJON

Litteraturgjennomgangen viser at det foreligger lite forskning på sammenhengen mellom nonverbale uttrykk for foreldrementalisering og tilknytning hos barn. En sammenheng mellom PEM som uttrykk for nonverbal foreldrementalisering og tilknytning hos barnet ble funnet i de to identifiserte studiene. I tillegg til tradisjonelle verbale målemetoder mener vi at det er behov for å inkludere nonverbale aspekter ved foreldrementalisering i fremtidig forskning. Som klinikere etterlyser vi forskning på potensielle fordeler ved å inkludere nonverbal foreldrementalisering i forståelse og behandling, der både mødre og fedre inkluderes i fremtidige studier. Vi mener feltet har mye å hente på å forsøke å dekke dette kunnskapshullet, slik at vi bedre kan forstå, og på denne måten gi mer presis og forhåpentlig mer virksom behandling til spedbarnsforeldre som strever med å svare trygghetsskapende på spedbarnets emosjonelle behov.