Ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen

I psykoanalytisk-orientert veiledning er ubevisste prosesser i terapirelasjonen en selvfølgelig del av veiledningssamtalen. Siktemålet er å hjelpe supervisanden med å forstå kompleksiteten i dynamikken som er aktualisert i relasjonen, for å fremme pasientens behandling og supervisandens læring. Ubevisste prosesser viser her til intrapsykiske og interpsykiske prosesser som påvirker den enkeltes handlinger uten at hun eller han er klar over det. Langt mer omdiskutert er det om ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen også skal være et tema i veiledningen. Med fremveksten av objektrelasjonsteorien og relasjonell psykoanalyse, samt utviklingen av parallellprosess-perspektivet i veiledning, er det blitt en omforent forståelse at pasient, terapeut/supervisand og veileder alle bidrar til de aktualiserte prosessene med sin individuelle intrapsykiske dynamikk (f.eks. Watkins, 2015a; Zaslavsky, Nunes, & Eizirik, 2005). Den gjensidige påvirkningen som finner sted mellom terapi- og veiledningsrelasjonen, reiser spørsmålet om det er til hjelp for supervisanden om veileder tar opp med henne eller ham aktualisert dynamikk også i deres relasjon, enten for å bedre samarbeidet eller for å fremme supervisandens kompetanse i psykoanalytisk-orientert terapi.

I denne artikkelen drøfter jeg om resultater fra empiriske studier på veiledning kan belyse hvordan veiledere best kan forholde seg til dynamikk i veiledningsrelasjonen. Det inkluderer bevisste, førbevisste og ubevisste prosesser, men sistnevnte representerer en særlig utfordring fordi slike prosesser kan være vanskelig å oppdage, og det kan også være ubehagelig å vedkjenne seg dem. Det underliggende spørsmålet er om resultater fra denne forskningen kan fremme evidensbasert praksis i psykoanalytisk-orientert veiledning. Jeg vil avgrense meg til å se på studier som utforsker veiledningsrelasjonen, og ikke trekke inn forskning på parallellprosesser mellom terapi- og veiledningsrelasjonen (Frawley-O’Dea & Sarnat, 2001).

Evidensbasert praksis viser til hva som per i dag anses som et faglig forsvarlig grunnlag for psykoterapeutisk behandling. Den amerikanske psykologforeningen definerte begrepet i APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice i 2006, og Norsk psykologforening sluttet seg til arbeidsgruppens definisjon året etter (Rønnestad, 2008). Definisjonen bygger på tre grunnpilarer – integrasjon av best tilgjengelig forskning (1) og klinisk ekspertise (2) på feltet, vurdert i forhold til pasientens (3) egenskaper, kultur og preferanser. Denne presiseringen har relevans også for hvordan vi vurderer faglig forsvarlig veiledning. Artikkelen vektlegger den førstnevnte av de tre pilarene, altså evidensbasen for psykoanalytisk-orientert veiledning.

Generelt sett er det langt mindre forskning på klinisk veiledning enn på psykoterapi. Forskningen på effekt av veiledning er mangelfull og representerer også store metodiske utfordringer, som omfattende konfound-problemer (Hill & Knox, 2013). Disse innvendingene gjelder ikke minst på et så komplekst felt som ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen. Watkins (2015b) etterlyser mer empirisk forskning på psykoanalytisk-orientert veiledning for å fremme evidensbasert praksis, og nevner konkret behovet for flere alliansestudier. Vidtrekkende slutninger kan ikke trekkes fra dagens forskningsresultater, men de gir likevel noen klare føringer som det er vel verdt for veiledere å merke seg.

Veiledning i psykoanalytisk tradisjon

Felles for veiledning i den psykoanalytiske tradisjonen er arbeid med ubevisste intrapsykiske og interpsykiske prosesser, som kommer til uttrykk i måten den enkelte forholder seg til seg selv og andre på. Terapeuten utforsker overførings- og motoverføringsreaksjoner for å utlede pasientens intrapsykiske dynamikk og struktur og mer stabile reaksjonsmåter i relasjoner. For å få en forståelse av denne typen prosesser må den som skal lære seg den analytiske terapitradisjonen, utforske dem også i egen utdanning. Supervisander «lærer av erfaring» (Bion, 1962) i tre former for relasjoner – i terapier de selv utøver, i veiledning og ved videreutdanning i egenterapi. Både terapeutens og veilederens kompetanse kommer til uttrykk innenfor rammen av egen personlighet og habituelle reaksjonsmåter (Gullestad & Theophilakis, 1997).

Veiledningens hovedformål er opplæring, eventuelle terapeutiske effekter for supervisanden nedtones (Fleming & Benedek, 1966; Watkins, 2015b; Zachrisson, 2011). Men det vektlegges stadig mer at læringen alltid finner sted i en relasjonell ramme (f.eks. Frawley-O’Dea & Sarnat, 2001; 2012). Veiledere må være seg bevisst på hvilken måte supervisanden oppfatter veilederens innspill. Kvaliteter ved og dynamikk i denne relasjonen påvirker hvordan innspillene fortolkes, og dermed hva som læres. Betydningen av samspillet åpner for å tematisere dynamikken i veiledningsrelasjonen, enten for å bedre arbeidsalliansen eller for å gi supervisanden mulighet til å videreutvikle forståelsen av hvordan hennes og hans væremåte påvirker pasientens prosess.

Jeg vil i det videre redegjøre for resultater fra relevante empiriske veiledningsstudier. Deretter vil jeg drøfte på hvilken måte veiledere kan ta i bruk kunnskap fra denne forskningen når de skal velge fremgangsmåte i tilfeller der de oppfatter at uheldig dynamikk i veiledningsrelasjonen påvirker pasientens prosess eller supervisandens læring.

Metode

Artikkelen presenterer ikke en fullstendig litteraturgjennomgang, men bygger på en systematisk gjennomgang av artikler i to særlig aktuelle databaser (PsycINFO og Pep Web) og artikler som er funnet ved å undersøke referanselistene til utvalgte artikler.^[1] Totalt 14 artikler fra etter år 2000 ble gjennomgått. Inkluderte studier er alle fra psykodynamisk tradisjon basert på både kvantitative og kvalitative metoder, de tematiserer eksplisitt ulike former for forsvarsmekanismer og intrapsykiske objektrelasjoner i supervisanden, overførings- og motoverføringsreaksjoner i individual- og gruppeveiledning (men gruppedynamikk er ikke inkludert), og er skrevet på engelsk eller et skandinavisk språk. I tillegg inngår studier som indikerer underliggende ubevisst dynamikk i form av forskjellige tilknytningsmønstre og preferanser for ulike veilederstiler, selv om det viser til gruppeinndelinger og ikke til individuelt utformet dynamikk. Tidlig empirisk forskning tilfredsstiller ikke dagens metodekrav, men sentrale studier blir nevnt. Dessuten inngår noen studier med data fra flere terapitradisjoner fordi de setter funn i studiene ovenfor i perspektiv. Ekskluderte studier omhandler parallellprosesser i terapi og veiledning, er PhD-avhandlinger (unntatt Szecsödy (1990), som er mye sitert) og er skrevet på øvrige språk.

Empiriske studier om dynamikk i veiledningsrelasjonen

Tidlige studier

Empiriske veiledningsstudier ble gjennomført allerede på 1950-tallet. Ekstein og Wallerstein (1958) skilte supervisanders «læringsproblemer» fra veilederes «opplæringsproblemer». Fleming og Benedek (1966) oppfant begrepet «læringsallianse». Wallerstein og kolleger (1981) introduserte tre relevante begreper, henholdsvis supervisandens læringsproblemer forårsaket av forsvarsreaksjoner (blinde flekker) og manglende kunnskap (stumme flekker) og veileders overføringsreaksjoner på supervisand (døve flekker). Sistnevnte arbeid var også blant de første som pekte på at det påfallende ofte er forskjell på supervisandens og veileders oppfatning av veiledningsrelasjonen.

Supervisanders og veilederes bidrag

Hva kan forklare forskjellen i oppfatninger av samspillet? Mye tyder på at veiledere ikke nedlegger et tilstrekkelig arbeid for å få vite hva den enkelte supervisanden føler overfor dem. Supervisander i alle former for veiledning holder tilbake overfor veileder hva de føler for henne eller ham (Ladany, Hill, Corbett, & Nutt, 1996; Yourman & Farber, 1996). I tillegg fremstår det som supervisander tror at veiledere fortolker deres handlinger mer kritisk enn de faktisk gjør; de kan projisere et strengt indre objekt over på veileder. I en surveystudie blant kandidater i psykoanalytisk utdanning ønsket 25 prosent å bytte veileder, men de gjorde ikke alvor av det fordi de fryktet represalier (Cabaniss, Glick, & Roose, 2001)(Cabaniss, Glick, & Roose, 2001). Hele 75 prosent av kandidatene antok at et veilederbytte ville bli fortolket som uttrykk for kandidatens konfliktfylte problematikk. På den annen side mente 75 prosent av veilederne at det ikke ville bli et stigma som heftet ved kandidaten.

I en longitudinell intervjustudie av supervisander og veiledere beskrev Doehrman (1976) at supervisandene oppfattet sine veiledere som foreldrefigurer som ikke bare var beundrede lærere, men også fryktede dommere. Den iboende maktforskjellen i relasjonen, ikke minst kombinert med særlig nybegynnerterapeuters engstelse i den nye terapi- og veiledningssituasjonen (Rønnestad & Skovholt, 2013), kan aktivere internaliserte mønstre for hvordan den enkelte relaterer seg til viktige andre i sårbare situasjoner. Forsvarsreaksjoner og aktualiserte objektrelasjoner i supervisanden var temaet i en longitudinell studie, primært basert på intervjuer av psykologistudenter i internpraktikum og deres veiledere (Strømme, 2012). To måneder etter start tok 17 av 21 supervisander opp sterke negative følelser overfor veileder, selv om mange av dem også uttrykte gode følelser. Bare et fåtall uttrykte dette overfor veileder. Bildet var snudd på hodet to år senere, ett år etter avsluttet veiledning. Da uttrykte 17 av dem positive følelser overfor veileder og takknemlighet for alt de hadde lært. I tillegg tok 19 supervisander opp eget bidrag til de negative oppfatningene av veileder innledningsvis.

Hva er veilederens bidrag? Doehrman (1976) fant at veiledere gjerne inntar en kollegial holdning overfor supervisander, og påtar seg ikke samme ansvar som overfor sine pasienter. I Strømmes studie var heller ikke veilederne klar over supervisandenes negative følelser overfor dem, eller de fanget ikke opp styrken i dem (Strømme, 2012, 2014a). De stolte på magefølelsen, til tross for god kjennskap til fenomenet nybegynnerangst (Orlinsky & Rønnestad, 2005; Rønnestad & Skovholt, 2013). Dermed opplevde ikke supervisandene seg forstått og bekreftet. De følte seg overlatt til seg selv og ble sinte på veileder. Flere har spurt om veiledere med tiden glemmer styrken i egen sårbarhet i startårene (f.eks. Doehrman, 1976; Strømme, 2012; Strømme & Gullestad, 2012). Szecsödy (1990) studerte veiledning av viderekomne supervisander i psykoanalytisk-orientert terapi basert på transkripter av auditive opptak. Han konkluderte med at det gjennom hele veiledningsperioden var tilfeller av forsvarspreget unngåelse, fra begge parters side; de reagerte på maktforskjellen i veiledningssituasjonen med å bli abstrakte eller vage, for støttende eller for kritiske (s. 143–144).

Funnene i disse studiene er altså motstridende. Supervisandene i Szecsödys (1994) longitudinelle studie forble usikre, følte seg sårbare og hadde en tendens til å reagere forsvarspreget overfor sin veileder. I Strømmes studie (2012) nevnt ovenfor, skjedde det en endring til positive følelser underveis, og endringen var størst i gruppen som ikke hadde vært åpen om sine negative følelser overfor veileder.

Samlet sett bekrefter nyere studier de tidlige funnene. Supervisander har ofte flere og sterkere negative følelser overfor veileder enn det veiledere ser ut til å fange opp stilt overfor den enkelte supervisand. Funnene er motstridende når det gjelder om dette bedrer seg i løpet av prosessen. Begge parter fremstår tidvis unnvikende overfor aktualiserte følelser i terapi- og veiledningsrelasjonen. Intrapsykiske objektrelasjoner synes å bli aktivert både i supervisand og veileder, selv om veilederes dynamikk i liten grad er utforsket i empiriske studier til nå.

Gruppeforskjeller

Supervisanders ulike ønsker og behov er presentert i flere studier som ikke har et individuelt fokus, men som i stedet fordeler dette gruppevis. Disse kategoriene indikerer ulik underliggende ubevisst dynamikk.

I en intervjustudie belyste Ladany og medarbeidere (2000) motoverføringsreaksjoner hos 11 veiledere fra ulike tradisjoner. Intervjuene tok utgangspunkt i en spesifikk motoverføringserfaring overfor en student på lavere nivå. Veilederne mente egne reaksjoner var utløst både av studentens interpersonlige stil og egen uløste personlige dynamikk, i tillegg til andre påvirkninger som terapirelasjonen og forhold ved opplæringsstedet. Studentenes interpersonlige stil ble inndelt i fire underkategorier: 1) forsvarspreget / på vakt, 2) «fighter-mentalitet», 3) passiv, sjenert og sårbar og 4) positive kvaliteter (eksempelvis erotiske følelser). Veiledernes bidrag ble delt inn i 1) kjennetegn ved egne nære relasjoner, 2) egen interpersonlige stil som enten å stille høye krav eller et ønske om å bli likt, 3) usikkerhet på egen kompetanse og 4) tidligere supervisand-erfaringer.

Basert på spørreskjemabesvarelser fra supervisander og veiledere etter avsluttet psykoanalytisk utdanning, fant Nagell og medarbeidere (2014) at mange supervisander ikke ønsket et eksplisitt fokus på veiledningsrelasjonen. Trolig vektla de å lære selve behandlingsmetoden. Men holdningen kan også skyldes manglende tiltro til betydningen av et relasjonsorientert fokus, resignasjon knyttet til hva samarbeidet skal inneholde, og unngåelse av ubehagelige følelser som er aktivert i relasjonen. Mange supervisander og veiledere forsøkte å skjule mangler og svikt i eget arbeid. De supervisandene som ønsket fokus på egne reaksjoner, og de veiledere som oppga å ha supervisander med et slikt ønske, oppga de høyeste skårene på supervisandens utvikling av en psykoanalytisk identitet. Sammenlignet med de andre var disse supervisandene og veilederne også mest tilfredse i veiledningen. Samtidig er det ikke godt å si hva som er årsaken til de høye skårene. Er disse supervisandene og veilederne mer relasjonsorienterte fra start, eller finner de en tone seg imellom som fremmer mer åpenhet i dialogen?

Wrape og kolleger (2017) studerte tilknytning i en longitudinell studie basert på spørreskjema-data fra 44 supervisander i psykoanalytisk-orientert veiledning. Til sammen 63,6 prosent av deltakerne fremsto med trygg tilknytning, 18,2 prosent med utrygg-engstelig og 13,6 prosent med utrygg-unngående. Samspillet i veiledningen var viktigere for hvilket tilknytningsmønster som ble aktivert i veiledningen, enn supervisandens generelle tilknytningsmønster. Forskerne fremholdt at en god veiledningsrelasjon kan tilføre utrygg-unngående-gruppen en korrigerende emosjonell erfaring, men faren er også stor for at veiledere overser overføringsdynamikken og bekrefter dette tilknytningsmønsteret. Forskerne antok at veiledere lettere fanger opp supervisander med utrygg-engstelig tilknytning fordi de vanligvis uttrykker usikkerhet mer åpent.

Disse studiene viser at supervisander har forskjellige ønsker og behov i veiledning, og at veiledere påvirker samhandlingen med ulik veilederstil.

Håndtering av ubevisst dynamikk i veiledingsrelasjonen

Terskelen synes å være høy for at supervisander selv tar opp negative interaksjoner hvis ikke veileder aktivt inviterer til det (f.eks. Ladany et al., 1996; Yourman, 1996; Cabaniss et al., 2001; Strømme & Gullestad, 2012). Hvilke forskningsresultater kan informere veiledere når de skal velge om de vil tematisere relasjonen?

I en tverrsnittsstudie intervjuet Zaslavsky og medarbeidere (2005) supervisander og veiledere i psykoanalytisk utdanning. Supervisandene hadde fullført de to obligatoriske analysene. Disse veilederne innlemmet et fokus også på egne motoverføringer overfor supervisanden for å hjelpe dem med å oppdage egenbidraget i terapirelasjonen. Samtidig var veilederne kontinuerlig oppmerksomme på at veiledning ikke er terapi, og arbeidet med å finne en balansegang mellom hva som skal tas opp i egenterapien og i veiledningen.

Veilederne i studien til Ladany og kolleger (2000) håndterte egne reaksjoner ved å reflektere på egen hånd og involvere kolleger og opplæringsleder. Noen tok motoverføringsreaksjonene opp med supervisanden, men oppga at de i liten grad hadde fått opplæring i hvordan de kunne gjøre det på en god måte. De fleste hadde erfart at deres motoverføringer først svekket og deretter styrket deres veiledningsforhold. I tråd med dette påpekte Nagell og medarbeidere (2014) at uheldige intervensjoner og grep i veiledninger er uunngåelige og ofte først er mulig å identifisere i etterkant. Derfor er det særlig viktig at veiledere bestreber seg på å forstå på hvilken måte og hvorfor dynamikken spiller seg ut, ikke at de forsøker å unngå all slik dynamikk. De anbefaler en fleksibel holdning der veileder veksler mellom ulike perspektiver på veiledningsprosessen, som å tematisere pasientens dynamikk, kvaliteter ved terapi- og veiledningsrelasjonen og forståelse av teori og metode i psykoanalytisk behandling slik det er aktualisert i begge relasjoner. Denne fremgangsmåten var særlig karakteristisk for den erfaringsbaserte og relasjonsorienterte stilen som korrelerte med høyest skår på utvikling av en psykoanalytisk identitet og på tilfredshet hos supervisand og veileder.

Basert på en kasusanalyse fra egen praksis fremholdt Leibovich og Zilcha-Mano (2016) at et eventuelt fokus på veiledningsrelasjonen avhenger av kvaliteten på alliansen på aktuelt tidspunkt og hvor godt supervisand og veileder kjenner hverandre. Støttende intervensjoner er viktige ved alliansebrudd. De foreslår en sekvens der allianse (re)etableres via støttende innspill som bereder grunnen for senere påpekninger og utforskning.

I en intervjustudie med 15 psykodynamisk-orienterte veiledere utforsket Norberg og kolleger arbeid med emosjonelle reaksjoner i veiledningsrelasjonen. Veilederne hadde merket seg at supervisander ble mer åpne og turte å ta opp vanskelige tema når de følte seg anerkjent for sitt arbeid. Samtidig opplevde veilederne en kontinuerlig spenning mellom å fremme supervisandens autonomi og å lære dem psykodynamisk metode. Emosjonelle reaksjoner oppsto primært når veilederne påpekte supervisanders avvik fra metoden. De opplevde at supervisander tidvis reagerte forsvarspreget ved å trekke seg emosjonelt tilbake, forsøke å rose eller sjarmere veileder eller bli selvanklagende og miste selvfølelse som terapeut. En annen intervjustudie viste at supervisander i konfliktsituasjoner ofte reagerer med å tilpasse seg veileders oppfatninger, særlig i tidlige faser (Carlsson, 2012). Det er mulig disse reaksjonene ikke ville vært så sterke dersom veilederne umiddelbart hadde etterspurt supervisandens reaksjon etter slike innspill (Strømme & Gullestad, 2012), som for eksempel: «Kanskje det jeg sier nå, vekker reaksjoner i deg overfor meg?»

Veilederne i studien til Norberg og medarbeidere (2016) kviet seg for å være påpekende fordi supervisandenes reaksjoner kunne være ubehagelige. Ofte fikk de skyldfølelse etter påpekninger. De hadde erfart at det kunne aktivere tilknytningsproblemer hos begge, men de forventet bedre evne til å tåle egne reaksjoner hos seg selv enn de forventet av sine supervisander, ikke minst på grunn av det asymmetriske maktforholdet. Alle veilederne tilkjennega at de hadde hatt slike negative samspillserfaringer. Ifølge forskerne tyder dette funnet på at negative samspill er en potensiell erfaring for alle veiledere. Et annet interessant funn var at disse veilederne i konfliktsituasjoner raskt begynte å «analysere» supervisandene i et forsøk på å forstå deres reaksjoner. I veiledernes beskrivelser var det et påfallende fravær av andre mulige fremgangsmåter for å reparere alliansebruddet. Norberg og medarbeidere anbefaler veiledere i slike tilfeller å utforske eget bidrag til det negative samspillet og til å invitere til metakommunikasjon. Nå virker det som vi samarbeider på en uheldig måte. Har du noen ønsker for hvordan vi skal gå frem for få det til på en bedre måte?

Mange oppfordrer veiledere til å utarbeide en felles forståelse med supervisanden om innholdet i veiledningen alt fra start (Nagell et al., 2014; Norberg et al., 2016; Szecsödy, 1990). Supervisander har forskjellige ønsker for arbeidsformen i veiledning og veileders arbeidsstil (Nagell et al., 2014). Hva som anses som psykodynamisk terapi, varierer mye, og veilederne kan dessuten feilaktig anta at de har felles oppfatning av hva supervisanden skal lære (Norberg et al., 2016). Ikke minst er det viktig å avklare forventninger overfor erfarne supervisander som har betydelig terapeutisk kompetanse og en terapeutidentitet fra før. Dette er i tråd med den generelle anbefalingen om kontinuerlig fokus på samarbeidet i veiledningen (Szecsödy, 1990) og om å sette av egne veiledningstimer til å tematisere samarbeidet i veiledningen og læringsprosessen til supervisanden (Rønnestad & Orlinsky, 2005).

Samlet sett tyder forskningsresultater på at en åpnende og fortrolig samtale er den interaksjonsformen som fremmer supervisandens læring best. Samtidig har Strømme og Gullestad (2012) funnet at supervisanders manglende avsløring av negative følelser kan ha noen positive konsekvenser. I deres kasusstudie var supervisandens negative følelser innledningsvis endret til faglig respekt, beundring og hengivenhet mot slutten. Supervisanden mente fortsatt at veileder i for liten grad hadde sett og bekreftet hans usikkerhet innledningsvis, men erkjente også at han hadde kritisert veileder fordi han ikke hadde hatt tålmodighet til å vente på at relasjonen fikk utvikle seg, og i tillegg at han hadde fortolket veileders atferd i lys av en autoritetskonflikt knyttet til sin egen far. På dette området gjennomgikk supervisanden en erkjennelsesprosess som han håndterte på egen hånd, der han identifiserte veileders og eget bidrag til det negative samspillet innledningsvis. Denne prosessen kan ha gitt supervisanden en opplevelse av mestring og en forståelse av endringsprosesser som oppøvet hans evne til å romme egne og veileders følelser – med klar relevans for hans videre terapeutiske arbeid.

Læringsutbytte i veiledningen

Ingen studier i litteratursøket utforsker en mulig sammenheng mellom hvordan ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen blir håndtert, og grad av læring basert på utfallsmål av kompetansetilegnelse eller pasienten(e)s behandlingsresultat. Men et par studier gir noen indikasjoner.

Kompetansevurderinger basert på auditivt opptak av femte siste terapitime (Killingmo, Varvin, & Strømme, 2014) tyder på at studenter lærer psykodynamisk metode til tross for at sterke negative følelser er aktivert overfor veileder (Strømme, 2014a, 2014b; Strømme & Gullestad, 2012). Det innebærer ikke at negative interaksjoner i veiledningsrelasjonen er uten betydning. Veiledning har ikke bare til hensikt å viderebringe kompetanse i metode, men også til å fremme relasjonell kompetanse. Et negativt samspillsmønster i veiledningen står i fare for å bekrefte uheldige relasjonserfaringer fra tidligere eller tilføre nye, og dermed hindre modellæring eller korrigerende emosjonelle erfaringer (Wrape et al., 2017).

En studie har utforsket hvilket forhold kandidater i psykoanalytisk utdanning har til sin læreanalytiker, sine veiledere samt andre deler av utdanningen (Sz?nyi, Kardos, Stromme, & Vassilev, 2017). Deres beskrivelser ble sammenfattende kategorisert i ulike tilknytningsmønstre, selv om det er uvanlig å bruke tilknytningsbegrepet så vidt. En tredjedel beskrev trygg tilknytning til utdanningen innledningsvis, til læreanalytiker, minst en av veilederne, den psykoanalytiske tradisjonen og egen psykoanalytisk forening. En tredjedel beskrev trygg tilknytningsdynamikk frem til integreringen inn i det psykoanalytiske fellesskapet, der de i stedet holdt seg på utsiden (noe som også kan skyldes kort tid etter utdanningen), og en tredjedel beskrev utrygg tilknytningsdynamikk. Selv om den omfattende psykoanalytiske utdanningen ventes å påvirke kandidatens intrapsykiske struktur og dynamikk, med hensikt å fremme evnen til å utøve psykoanalytisk behandling (Fleming & Benedek, 1966), fremkom det for de fleste ikke endringer i hvordan de relaterte seg til sine læremestre og til komponenter i utdanningen. Funnets validitet svekkes imidlertid av metodiske begrensninger, som at intervjuene fant sted på Skype og retrospektivt, og at designet ikke involverte noen form for standardisert vurdering av tilknytningsmønsteret før og etter utdanningen.

Diskusjon

På hvilken måte kan veiledere ta i bruk kunnskapen fra disse studiene i sitt arbeid? Spørsmålet kan først besvares etter at kvaliteten på studiene er drøftet. Krav til metode og design har både metodiske og teoretiske implikasjoner.

Metodiske utfordringer og styrker

Basert på studiene ovenfor er det ikke mulig å slå fast at et spesifikt fokus på ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen har effekt på pasientbehandlingen og/eller på supervisandens kompetansetilegnelse. Det foreligger ingen effektstudier på området, så vidt jeg vet. Det betyr ikke at funnene fra studiene ovenfor er uten verdi. Et mangfold av metoder og forskningsdesign er nødvendige for å utforske ikke bare om spesifikke grep i veiledningen har effekt, som fokus på dynamikk i veiledningsrelasjonen, men også på hvilken måte et slikt grep kan utgjøre en forskjell (Nissen-Lie, 2018; Rønnestad, 2008).

Det foreligger få relevante studier, og manglene og svakhetene ved studiene ovenfor er åpenbare når det gjelder design, operasjonalisering og dataanalyse. På den ene siden har studiene relativt sett få deltakere. En del av dem har bare med enten supervisander eller veiledere, flere har datainnsamling kun fra ett utdanningssted, og det er få longitudinelle studier. Det er ikke grunnlag for å generalisere funnene. På den andre siden tilfører de systematisert kunnskap som gir tydelige føringer på flere områder som veiledere kan ha nytte av å kjenne til stilt overfor valgsituasjoner i sitt daglige arbeid.

Da Freud introduserte begrepet «ubevisste prosesser», var hans siktemål å forstå tilsynelatende uforståelig atferd ved å forsøke å avdekke intrapsykisk dynamik som ikke lar seg observere direkte. Disse må utledes på basis av psykoanalytisk/psykodynamisk kompetanse. Killingmo (1992, s. 42) påpekte at den psykoanalytiske behandlingsmetoden også er en forskningsmetode der den psykoanalytiske forskerkompetansen innebærer evne til å formulere det repeterende ved tanker og handlinger på en måte som demonstrerer intrapsykiske prosesser bakenfor den observerte deltakeren og relasjonen. For Killingmo var settingen for forskningsmetoden psykoanalytisk behandling, men fremgangsmåten lar seg overføre til empirisk forskning med ordinære datainnsamlingsmetoder og dataanalyser, selv om slike studier ikke representerer den samme fordypningen i ubevisst dynamikk som psykoanalytisk behandling legger til rette for. Disse forskningsdesignene vil i stedet åpne for å utforske mulig systematisk samvariasjon og forskjeller på tvers av enkeltdeltakere eller relasjoner mellom deltakere, og for studier av slike enkeltkasus med bruk av flere datainnsamlingsmetoder.

Hvilke metoder kan anvendes? Det er en stor styrke at deltakerne i veiledningsstudier selv har psykoanalytisk-orientert kompetanse og kan forventes å ha mer selvinnsikt enn vanlig. Like fullt kan de ikke oppfordres til å beskrive egne ubevisste prosesser når de finner sted, fordi de per definisjon antas å være helt eller delvis ubevisste for deltakerne selv. I retrospektive og longitudinelle studier kan de erkjenne mer av egen dynamikk over tid, slik det fremkommer i flere av studiene ovenfor. Samtidig vil deres subjektive rapport alltid være begrenset av deres egeninnsikt og ikke minst av deres vilje til å fortelle om sitt indre liv. På den annen side, hvis både supervisand og veileder deltar, kan hypoteser om ubevisst dynamikk styrkes ved å sammenligne deres subjektive rapporter. Det er også mulig å etablere et projektivt rom i forskningsintervjuene, der det legges til rette for at intrapsykisk dynamikk i deltakeren kan komme til uttrykk i intervjurelasjonen (f.eks. Strømme, Gullestad, Stänicke, & Killingmo, 2010). Flere studier ovenfor bygger på observasjonsdata fra veiledningsrommet. Uavhengige bedømmere med relevant klinisk kompetanse fortolker mulig ubevisst dynamikk i deltakerne. Analyser av ubevisst dynamikk kan tilføres mer kompleksitet ved at slik observasjon suppleres med intervju- eller spørreskjemadata. Generelt styrker det validiteten å benytte flere datainnsamlingsmetoder der funnene innenfor hver metode trianguleres, men det er arbeidskrevende og har i liten grad vært gjort i studiene ovenfor.

Teoretiske utfordringer

Empirisk utforskning av ubevisste prosesser fordrer at det er redegjort for hvilke teoretiske rammeverk studien bygger på (Frosh & Young, 2010). Empiriske forskere setter seg ikke fore å dokumentere at ubevisste prosesser finnes, men i stedet å sannsynliggjøre forekomst av slike prosesser basert på indikasjoner i datamaterialet fortolket via psykoanalytisk klinisk kompetanse. Studier av effekt på supervisandens læring forutsetter også operasjonalisering av hva supervisanden skal tilegne seg, og det er ingen omforent forståelse hverken av kompetansens innhold eller hvordan den skal måles (Tuckett, 2005). For å fremme reliabiliteten i analysene er det i tillegg nødvendig med klare operasjonaliseringer av begrepene som benyttes; «ubevisste prosesser» er for omfattende og flertydig. Flere mer avgrensede begreper som viser til mer spesifikke prosesser, er tilgjengelige, som overføring, motoverføring, forsvar og objektrelasjoner. Dette er imidlertid begreper som defineres noe forskjellig i dag.

Historisk viste ubevisste prosesser til intrapsykisk dynamikk. I de senere år er det vanlig å innlemme hvordan terapeuten blir påvirket av pasienten til å handle på bestemte måter i tråd med pasientens forventninger og fantasier (Heimann, 1950; Joseph, 1985), konkretisert i begrepene projektiv identifikasjon (Spillius, 1988) og «enactment» (Ivey, 2008). Begrepene innlemmer klare interpsykiske komponenter. Med unntak av Strømme (2014a) er dette prosesser som ikke er inngående analysert i nevnte studier. Watkins (2015a) har overført Gelsos (2014) tredeling av terapirelasjonen til veiledningsrelasjonen: arbeidsallianse, overføringer og motoverføringer og genuin relasjon. Han avgrenser dermed overføringer og motoverføringer til prosesser som forstyrrer og begrenser samhandlingen i veiledningen. Denne inndelingen er egnet til bruk i empirisk forskning fordi den søker å avgrense og tydeliggjøre ulike fenomener i de kompliserte samspillsprosessene i veiledningsrelasjonen.

Killingmo (1992) legger til ytterligere ett premiss. Identifikasjon av dynamikk er ikke tilstrekkelig alene: Det er også nødvendig å avdekke på hvilket strukturelt nivå dynamikken finner sted, for eksempel mangel- eller konfliktnivå (Killingmo, 1989). Bare studien av kandidaters forhold til læreanalytiker, veileder og ulike komponenter i psykoanalytisk utdanning nærmer seg spørsmålet om det kan skje grunnleggende intrapsykiske endringer i supervisanden som følge av veiledning (Sz?nyi et al., 2017).

Evidensbasert praksis basert på forskning

Klinikere må integrere forskningsfunn, egen erfaring og pasienters/supervisanders preferanser og kontekst – dette er selve grunntanken i evidensbasert praksis. Forskningsresultatene ovenfor bekrefter betydningen av disse tre pilarene. Det er et sentralt funn at veiledere må ta hensyn til supervisandens ønsker og behov. Det forutsetter at veileder evner å skape en relasjon der supervisanden er ærlig overfor veileder, og at veiledere bruker godt erfaringsbasert, klinisk skjønn. Samtidig kan empiriske forskningsresultater utvide veilederes perspektiver og repertoar. Ikke minst er det betydningsfullt når det oppstår negative samspill i veiledningen, der veileder ikke alltid kan stole på at hun og han har tilstrekkelig informasjon om supervisanden til å foreta gode valg.

Én tilnærming passer ikke alle, noe som tydeliggjøres i de studiene som viser gruppeforskjeller i supervisanders og veilederes preferanser (Nagell et al., 2014) og supervisanders tilknytningsform (Wrape et al., 2017). Ved å tematisere valg av fokus for veiledningen vil veiledere også invitere supervisandene til en prosess der dette fokuset kan endres over tid. Alle studiene formidler at veiledere bør monitorere veilederrelasjonen kontinuerlig. Wrape og medarbeidere (2017) anbefaler å arbeide fra dag én med å etablere en trygg relasjon, og være spesielt årvåkne overfor tegn på om supervisander har et unnvikende tilknytningsmønster. Dette understøttes av Nagell og medarbeidere (2014), som viser at supervisand og veileder opplever høyest skår på utvikling av en psykoanalytisk identitet og tilfredshet i veiledningsinteraksjoner med et åpent, refleksivt rom der alle sider av terapi- og veiledningsprosessen kan utforskes. Supervisander kan kjenne mestring og økt kompetanse også ut fra negative opplevelser som det ikke snakkes om, hvis de utvikler sin evne til å romme negative følelser (Strømme & Gullestad, 2012), og sannsynligvis særlig hvis relasjonen utvikler seg til det bedre.

Det er et gjennomgående funn at negative samspill forekommer. Hvordan negative samspill skal håndteres, er derfor en utfordring for den enkelte veileder og for fremtidig veiledningsforskning. Det er ikke i tilstrekkelig grad belyst hvorvidt og på hvilken måte slike negative samspill kan hemme supervisanders læring og kompetanseutvikling og påvirke pasientrelasjonen. Det er tankevekkende at veiledere har en tendens til å begynne å «analysere» supervisander, og at de synes å ha få alternative tilnærminger tilgjengelig (Norberg et al., 2016), selv om andre studier viser at veiledere også reflekterer over eget bidrag (Ladany et al., 2000). Mange studier vektlegger behovet for å snakke om samspillet (Rønnestad & Orlinsky, 2005; Strømme, 2012, 2014a, 2014b). Norberg og kolleger (2016) anbefaler først å metakommunisere om det som skjer, for å avklare videre fokus, i stedet for å starte rett på samspillet.

Oppsummert viser forskning at veiledere har en tendens til å overse supervisanders engstelse i terapi- og veiledningsrelasjonen. Det trygger supervisander at veileder viser forståelse for og bekrefter slike følelser. Mange veiledere overser supervisanders negative følelser overfor dem, og ikke minst styrken i disse følelsene. Derfor anbefales veiledere å rette kontinuerlig oppmerksomhet mot hvilke følelser som er vekket i supervisanden. Det er en del av veilederens arbeid å utforske samspillet i veiledningsrelasjonen slik det utvikler seg, den ene og den andres bidrag. Men forskningsresultater gir ikke entydige svar på hvordan veiledere best skal håndtere eventuelle negative følelser. Et innledende grep kan være å snakke med supervisanden om hvordan de skal arbeide med negative følelser når de aktiveres. Veiledere trenger å utvikle et repertoar av alternative fremgangsmåter i slike tilfeller.

Konklusjon

Jeg har ikke funnet effektstudier som avdekker hvordan veiledere best kan forholde seg til ubevisst dynamikk i veiledningsrelasjonen. I tillegg er det behov for flere prosesstudier som avdekker på hvilken måte veilederes arbeid påvirker supervisandens læring. Metodeutfordringene er i tillegg store i denne typen studier. Prosesstudiene i denne artikkelen støtter alle opp om betydningen av de tre pilarene i evidensbasert praksis. Veiledning som bygger på forskningsresultater, står på ingen måte i motsetning til veiledning som tar hensyn til supervisandens preferanser og kontekst og veileders kliniske erfaring. Veiledere anbefales å samarbeide med supervisanden fra start om valg av konkrete fokusområder og revidere underveis, informert av prosessens gang. Ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen vil alltid være til stede, men det anbefales å avtale om de skal tematiseres eller ikke. Hensikten vil i så fall være å bedre veiledningsalliansen for å bedre læringsprosessen, for å bidra til å utvikle supervisandenes evne til å bruke seg selv, for å fremme pasientens prosess og for å fremme forståelsen av ubevisste prosesser.

Takk til tidsskriftets redaktører og fagfeller for innsiktsfulle innspill til artikkelen.