Å framsnakke psykopaten 

Et etisk dilemma inntreffer når man står overfor en konflikt mellom moralske prinsipper som gjør det vanskelig å avgjøre hva som er riktig handling.  

Å framsnakke psykopaten er et etisk dilemma fordi vi risikerer flere psykopatiofre om vi tror at personer som fungerer psykopatisk likevel ikke er farlige. 

Samtidig vil ofrene aldri bli færre om vi ikke tenker nytt om psykopati. Jeg har forsøkt å balansere disse ytterpunktene i 20 år, en øvelse jeg har vært ganske alene om å holde på med. 

Å framsnakke er å snakke positivt om personer som ikke er til stede. Det er flere måter å ikke være til stede på. Hvis psykopaten systematisk utelukkes fra behandling sikrer det kanskje at vi ikke blir manipulert, men vi får også mindre mulighet til å tilegne oss kunnskap. 

Det er flere måter å snakke positivt på. Vi kan for eksempel snakke positivt om en person uten å være positivt innstilt til vedkommendes handlinger.

Og når jeg har funnet «noe menneskelig» å bygge videre på, åpner muligheten seg for et større utviklings- og påvirkningsarbeid, heller enn ansvarsfraskrivelse. 

Gjennomgripende forstyrrelse 

Når personer med psykopati ikke opplever eller oppleves å ha en lidelse som lar seg behandle, er det fordi forstyrrelsen er så gjennomgripende. Psykopati er å mislykkes både i følelsesliv, relasjon og prestasjon. Psykopati er å jobbe dag- og nattskift for å unngå eget og andres blikk. 

Dimensjonalitetstankegangen gjør det mulig å forstå psykopati som en endestasjon for personlighetspatologi, hvor bevissthet om følelser, og da særlig angst og negative følelser knyttet til selvet (skam; skyld), er lite tilgjengelig. I tillegg mangler et reelt fellesskap med andre mennesker og handlekraft til å gjøre noe med egen situasjon. 

Studier viser at mindre gjennomgripende personlighetsforstyrrelse fordeler seg i ett område (rigid mestring) i en relasjonell matrise med dimensjonene tilknytning (T) og kontroll (K). Eksempler er avhengig personlighetsforstyrrelse (høy T; lav K) og antisosial (lav T; høy K) personlighetsforstyrrelse. Personer med slik forstyrrelse plages med angst og negative følelser og har et lavt selvbilde. 

Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kan forstås som en grensetilstand (borderline). Den fordeler seg i hele matrisen (inkonsistent mestring; høy/lav T/K) og kjennetegnes ved varierende affektbevissthet og selvbilde, samt aggresjon typisk i form av selvskading. 

«Lidende sinn» 

Både teori og empiri knytter borderline personlighetsstruktur til psykopati. Inkonsistent mestring (høy/lav T/K) er felles for psykopati og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Spesifikt for psykopati er mer uttalte mangler i selv- og affektbevissthet (grandiost selvbilde; «de kjenner ordene, ikke musikken»), og aggresjon som i hovedsak rettes mot og skader andre. 

Hvis forskjellen på emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og psykopati da kan kokes ned til ulik grad av selv- og affektbevissthet og type aggresjon, blir det ikke lettere å forholde seg til psykopati både som begrep og i praksis? 

Jeg benytter altså psykopatibegrepet til tross for stigmaet som følger med det.

Det er en bevisst valgt løsning av nok et etisk dilemma. For det er ikke selve begrepet – som betyr «et lidende sinn» – men innholdet som er problemet. Begrepet minner om at det er mer enn det vi åpent ser ved psykopati, som er viktig. Det gir oss noe å behandle. Heller enn å henge meg opp i ord, har jeg altså hengt meg opp i innhold. 

Umodent begrep 

Det etiske dilemmaet knyttet til bruk av psykopatibegrepet er særlig relevant når det gjelder unge. «CU-trekk» (etter Callous-unemotional traits) er et mye brukt alternativ. Men det er ikke dekkende for det psykopati omfatter. I praksis med unge har jeg diagnostisert med blandet personlighetsforstyrrelse heller enn dyssosial type. Det får frem den inkonsistente mestringen eller skiftende tilstandene ved psykopati (høy/lav T/K), som forklarer hvorfor omskrivninger som «psykopatiske trekk» heller ikke er et godt alternativ. Samtidig har jeg unngått stigmatisering som følger av at psykopatibegrepet fortsatt er umodent. 

I skriving og i forskning kommer jeg ikke utenom psykopatiordet. Man kan ikke redefinere et begrep uten å forholde seg til det. Da vil en holde fast ved stereotypier og livnære fordommer. Der ICD-11 åpnet for å legge til et borderline mønster ved gjennomgripende ustabilitet i relasjoner, selvbilde og emosjoner og markert impulsivitet, håper jeg at psykopati tas inn som en fullkompensert endetilstand i ICD-12. Personlighetstrekkene som i ICD-11 erstatter de tradisjonelle typene personlighetsforstyrrelse, har alle relevans for psykopati og støtter en slik forståelsesramme. 

Å forholde seg til psykopati i praksis krever noe annet enn «treatment as usual». Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, eller borderline, er en tidligere bøyg vi i dag har flere behandlinger for. Felles for disse behandlingene er et fokus på å hjelpe pasienten til å utholde vanskelige følelser og ta andres perspektiv. 

Gryende fellesskap 

For den som ikke har kontakt med følelser og ser hvordan andre har det (kognitiv empati), men likevel skader fordi skam- og skyldfølelse ikke hindrer det, må terapeuten jobbe for å få frem følelser og bidra til behovstilfredsstillelse på mindre grenseoverskridende måter. 

Det behandlere typisk gjør, er å la seg avvise, overkjøre eller de setter grenser som fratar psykopaten en utviklingsmulighet. Et eksempel: Relasjonell distanse (lav T) kan møtes med «jeg ser du føler mistillit» (speiling) heller enn å avslutte behandling eller å kreve et reelt bidrag. Personer med psykopatisk fungering vil kunne bekrefte sin mistillit, som kan følges opp med: «Så det å finne en du kan stole på, er viktig for deg» (tolkning). Så kan man videre utforske tidligere opplevelser av svik, hvordan man har det når man ikke stoler på noen, og hvordan man kan få noen å stole på i fremtiden. 

For den som vil fortsette med ikke å stole på andre, er det trygghet å hente i uttrykt forståelse for at «det føles som man aldri bør ta sjansen på å komme nær noen». I dette ligger et gryende fellesskap med potensial for å integrere følelser og selvopplevelse, og «gjøre hel», når tiden er inne. Ved oppnådd integritet skades heller ikke andre. 

Det forplikter å se sårbarhet der andre ser et problem. Ifølge etiske prinsipper for nordiske psykologer skal vi ha respekt for klientens rettigheter og verdighet, kompetanse, ansvar og integritet. Det står ikke at vi kan gjøre et unntak for personer som fungerer psykopatisk. Dette er den lite diskuterte baksiden av de etiske dilemmaene som knytter seg til psykopatibegrepet.

Merknad: Ingen oppgitte interessekonflikter.