Biopsykososial forståelse på trygg etisk grunn 

I februarnummeret av Tidsskrift for Norsk psykologforening beskriver Frøydis Lilledalen hvordan bruk av en biopsykososial modell utfordrer fagetikken. Ifølge henne anvendes modellen på en måte som kan virke både krenkende og uetisk for personer med ulike plager, i dette tilfellet CFS/ME. Psykologiske tilnærminger i møte med pasienter med somatiske plager har vært gjenstand for debatt tidligere (Berg, 2021). 

Vi er enig med Lilledalen i at bruk av modeller kan ha etiske implikasjoner. Våre fagetiske prinsipper sier noe om respekt for den enkeltes rettigheter, verdighet og integritet, ansvar for kvaliteten av den enkeltes arbeid, og at man skal opprettholde høy faglighet i arbeidet. I dette ligger det både ivaretakelse av den enkelte pasient, en plikt til å holde seg faglig oppdatert, og et ansvar for at psykologiske modeller ikke brukes på en krenkende måte. 

Lilledalen baserer sin kritikk blant annet på en artikkel av David Marks (2022). Han problematiserer en psykosomatisk tilnærming (the Psychosomatic School) som baserer seg på en biopsykososial modell i forståelse og behandling av tilstandene MUS (Medically unexplained symptoms), ME og CFS. Marks viser at det i denne tilnærmingen er innebygd en påstand om at MUS, CFS og ME er et resultat av maladaptiv læring. Dette forklares med utgangspunkt i atferdsmessige og kognitive forhold, og med henvisning til en biopsykososial modell. Vi er enige i at en slik tilnærming er problematisk. 

Forståelse heller enn modell 

David Marks hevder at den biopsykososiale modellen ikke er en modell i vitenskapelig forstand. Den kan hverken brukes til å forstå eller forutsi oppførselen til objekter, levende vesener eller systemer. Psykiateren og indremedisineren George Engel presenterte en biopsykososial modell som et alternativ til den reduksjonistiske biomedisinske og dualistiske tenkingen som var rådende på 70-tallet (Engel, 1977). Med schizofreni og diabetes som eksempler beskrev han hvordan individet må inkluderes for å forstå og behandle sykdom.

Engel formulerte hverken en vitenskapelig modell eller et synspunkt som var banebrytende nytt. Hans forslag til en ny modell oppsummerte en tendens i tiden; en forståelse av at for å forstå et fenomen må vi ta hensyn til både biologiske, psykologiske og sosiale forhold, både enkeltvis og hvordan de samhandler. 

Når vi bruker begrepet biopsykososial innenfor fagfeltet klinisk helsepsykologi, refererer det ikke til en vitenskapelig modell i ordets egentlige betydning, men noe som gir retning for hvordan vi forstår sykdom og symptomer hos et menneske. Det vil si en formaning om å utrede og behandle ut fra et helhetlig bilde, både biologisk, psykologisk og sosialt, og forsøke å se disse faktorene i sammenheng. 

Marks har i sin kritikk av den biopsykososiale modellen tatt utgangspunkt i hvordan implementering av denne i Storbritannia har vært uheldig. Problemet synes å ligge i utøvelsen av en biopsykososial tilnærming, ikke selve tenkningen som ligger til grunn. Lilledalen hevder at «biopsykososial modell beskriver ME som en ‘sykdomsopplevelse’ forårsaket av pasientens atferd og tankemønstre», og hun omtaler «den biopsykososiale ME-hypotesen». Det ligger ikke noe i en biopsykososial forståelse i seg selv som tilsier at CFS/ME er forårsaket av pasientens atferd eller tankemønstre. 

Betydningen av biologisk forståelse 

Det biopsykososiale perspektivet er grunnleggende i klinisk helsepsykologi. Helt sentralt i dette er betydningen av biologisk forståelse. For sykdommer der det biologiske grunnlaget ikke er fullt ut kjent eller utforsket, er det viktig å være ydmyk og søke videre etter biologisk kunnskap som kan hjelpe til å forstå tilstanden. En biopsykososial forståelse innebærer at alle tanker, følelser og handlinger har biologiske korrelater. Vi vet for eksempel at en forventning om at en smerte vil vare og forsterkes, kan føre til at pasienten faktisk opplever mer smerte. Det handler ikke om magi, men om biologi. Prosessering av forventning i hjernen henger sammen med prosesser med betydning for smerte (Koyama et al., 2005). Det er viktig med åpenhet for at samspillet mellom tanker, følelser og biologi påvirker sykdom, enten på en uheldig måte, eller på en måte som kan fremme mestring og i mange tilfeller også symptombedring. 

Godt grunnlag for etisk praksis 

Ved ulike former for utmattelse, inkludert CFS/ME, vil alltid ulike biologiske mekanismer gjøre seg gjeldende. I tillegg er ulike faktorer sentrale i forløpet av sykdomsutviklingen. For å forstå og være til hjelp for en person med CFS/ME, er det nødvendig å kartlegge og utrede både fysiologiske, psykologiske og sosiale forhold for å kunne legge en plan for behandling sammen med pasienten. Når en person har somatiske plager, påvirker det personen, enten det er i form av opplevd tiltaksløshet, slitenhet, oppgitthet, tap, engstelse, tilbaketrekning eller andre reaksjoner. Tiltak må derfor rettes mot både de somatiske plagene og mot de psykologiske og sosiale konsekvensene av en somatisk tilstand, fortrinnsvis i en tverrfaglig sammenheng. På den måten ivaretar man hele mennesket og hele tilstandsbildet. 

Vi mener at det å anlegge et biopsykososialt perspektiv i møte med mennesker med sykdom, danner et godt grunnlag for en god etisk praksis. Et biopsykososialt perspektiv er hverken etisk eller uetisk i seg selv. Men å forstå en problemstilling fra ulike perspektiver, å se på forklaringer og konsekvenser både på et somatisk, psykologisk og kontekstuelt nivå, og å sette inn tiltak for å ivareta pasienten på flere områder samtidig, det er for oss nødvendig for en etisk praksis. 

Merknad: Ingen oppgitte interessekonflikter