Fakta og verdier i psykoterapi

VITENSKAPSFILOSOFEN Thomas S. Kuhn beskrev i sin tid reduksjon som en forutsetning for all vitenskapelig aktivitet. I praksis innebærer dette at virkeligheten må reduseres for kompleksitet, og undersøkes gjennom bestemte perspektiv og filtre. I psykologifaget gjenspeiles Kuhns poeng relativt tydelig ved at mange ulike skoleretninger, basalfag og metodologiske tilnærminger sameksisterer.

Psykologisk forskning har særlig to viktige mandat: Det ene er å bidra til økt forståelse av psykologiske mekanismer og prosesser. Det andre er å kunne håndtere praktiske problemer på en mer hensiktsmessig måte. Vi har imidlertid ingen forhåndsgaranti for at vitenskapen hjelper oss til å oppnå disse målene. En viktig følge av denne kjensgjerningen er at vi kontinuerlig bør evaluere forutsetningene for enhver vitenskapelig praksis. Vitenskapsteori tilbyr et rammeverk for å sette psykologisk vitenskap inn i en større sammenheng, tidvis med et kritisk fokus på etablerte standarder for forskning og bruk av forskning i praksis.

Fakta i evidensbasert praksis

Evidensbasert praksis i psykologi er det mest toneangivende forsøket på å definere og regulere psykoterapeutisk praksis. Det historiske bakteppet finner vi i medisinen, og nærmere bestemt hos epidemiologen Archie Cochrane. Cochrane kritiserte sin tids medisinske praksis for å ikke være tuftet på vitenskapelig kunnskap. Slik han så det, lå nøkkelen til å realisere et virksomt og kostnadseffektivt helsevesen i randomiserte kontrollerte studier (til tross for at slike studier har lav ytre validitet eller evne til å si noe om verden utenfor studien). Cochrane begrunnet dette med at randomiserte kontrollerte forsøk ikke innehar de skjevheter som eksperters beslutninger hadde vist seg å være fulle av.

Randomiserte kontrollerte forsøk utgjør også det metodologiske fundamentet i forskningsbaserte psykologiske behandlingsformer. Her undersøker man simpelthen hvorvidt ulike behandlingsformer (som psykodynamisk terapi eller kognitiv atferdsterapi) er virksomme i behandlingen av gitte psykiske lidelser (som depresjon eller panikklidelse). Ifølge APA er forskningsbaserte psykologiske behandlingsformer en viktig del av evidensbasert praksis i psykologi, selv om sistnevnte omfatter mer. Den psykoterapeutiske diskursen har for øvrig blitt preget av logikken man finner i forskningsbaserte psykologiske behandlingsformer. Dette gjenspeiler seg for eksempel i hvor hyppig man kan finne ordene «… that works» på omslaget til engelskspråklige psykoterapibøker. Det retoriske grepet er slående: «Det virker jo – så hva mer trenger du egentlig å vite?»

På hvilken måte er forskningsbaserte psykologiske behandlingsformer reduktive? For å nærme oss et svar må vi ta veien innom det fenomenet de har til hensikt å redusere, nemlig psykoterapeutisk praksis. Psykoterapi hviler på et enkelt, uomgjengelig premiss: Noen måter å leve på er bedre enn andre; et liv uten (eller med et endret forhold til) psykiske lidelser er å foretrekke fremfor et liv med psykiske lidelser. Dersom psykoterapi som praksis dreier seg om å skape et bedre liv, må den også ha et svar på hva et godt liv er. Dette er i bunn og grunn et verdispørsmål.

I forskningsbaserte psykologiske behandlingsformer forholder man seg til de ulike psykoterapiskolene som om den eneste vesentlige forskjellen mellom dem er hvorvidt de er virksomme eller ikke. Dette forutsetter på sin side at vitenskapens «fakta-språk» er tilstrekkelig for å evaluere psykoterapeutisk praksis. De ulike psykoterapiskolene er imidlertid tuftet på en rekke normative forutsetninger der psykoterapi som en sterkt verdiladet aktivitet kommer tydelig frem. Innenfor de normative rammeverkene i de ulike psykoterapiskolene besvares spørsmål som: Hva er et godt menneskeliv? Hva er lidelse, og hva er lidelsens årsaker? Hva er forholdet mellom et individ og andre mennesker? Hva kjennetegner et godt menneskelig livsløp? Alle disse spørsmålene gir svært viktige peilere for hvilke verdier som vektlegges i de ulike psykoterapitradisjonene. Da kan man ikke utelukkende fokusere på om noe er effektivt eller ikke – hvilket i seg selv er et vanskelig kunnskapsteoretisk spørsmål.

Psykoterapi som verdistyrt praksis

Ifølge APA er de mest sentrale ikke-eklektiske tilnærmingene til psykoterapi representert i de tre skoleretningene kognitiv atferdsterapi, psykodynamisk terapi og eksistensiell terapi. Selv om alle disse tradisjonene rommer modeller med både spenninger og motsetninger, kan det være nyttig å forsøke å beskrive noen hovedtendenser fra sentrale teoretikere.

I kognitiv atferdsterapi tenker man gjerne at psykiske lidelser utvikles etter stress-sårbarhetsmodellen. Psykisk sykdom er forstått tilsvarende som somatisk sykdom, altså som noe som bør fjernes. Terapeuten anses som en viktig tilrettelegger, men i prinsippet kan det like gjerne være pasienten som gjennomfører behandlingen. Både atferd og kognisjon er vektlagt, men det mest vesentlige for behandlingen er at pasienten bryter med destruktive tankemønstre. Denne prosessen består i å kultivere en menneskelig kapasitet til rasjonell klartenkning som psykiske lidelser ofte hemmer. Hensikten med behandlingen er økt tilpasningsdyktighet og en slags hverdagsfunksjonalitet.

I psykodynamisk terapi anses psykiske lidelser vanligvis som et resultat av dysfunksjonelle samspill med omsorgspersoner eller betydningsfulle andre som gjenspeiles i ubevisste strukturer. Disse strukturene organiserer pasientens meningsfulle opplevelse av verden og repeteres i samspillet med andre mennesker. Slik blir det konkrete møtet med terapeuten essensielt da det er her strukturen skal utspille seg i overføring og motoverføring. Hensikten med terapi er å restrukturere de ubevisste strukturene slik at livet kan leves uten de begrensningene som psykopatologien medfører. I psykodynamisk terapi kan en rekke livsprosjekt definere psykoterapiens mål i større grad enn tilpasningsdyktighet og kliniske spørreskjema.

I eksistensiell terapi er psykiske vansker knyttet til et uavklart forhold til grunnvilkår ved den menneskelige eksistens. Et viktig trekk ved mye eksistensiell tenkning er at mennesket må gripes i sin konkrete eksistens og ikke gjennom å beskrive en menneskelig essens. Utviklingspsykologi er viet relativt liten oppmerksomhet, men en sentral utviklingsoppgave er å bevege seg mot sin egen individualitet fra en mer samfunnsdefinert identitet. Knyttet til vår individualitet er angsten som melder seg i konfrontasjonen med livets endelighet og ved påminnere om vår grunnleggende frie natur. Ettersom angsten er ubehagelig, men har et frigjørende potensial, er menneskelig lidelse ikke nødvendigvis forstått som noe destruktivt. Hensikten med terapi er å kunne forsone seg med de menneskelige livsvilkår og tvetydigheten som livet ofte innehar.

Å identifisere de verdiene som ligger til grunn for psykoterapi, vil være å forstå psykoterapeutisk praksis bedre. Empirisk psykoterapiforskning, som kan si oss noe om fenomenet psykoterapi, bør sammenstilles med det verdimessige grunnlaget for terapi når vi diskuterer det. For alle som er opptatt av brukermedvirkning og pasientverdier, er innsikt i og en diskusjon knyttet til de ulike psykoterapiskolenes verdigrunnlag, svært viktig. En forutsetning for reell brukermedvirkning er en helhetlig belysning av behandlingsalternativ, og ettersom skolene har ulike distinkte verdiføringer, bør disse diskuteres for å se hvorvidt de stemmer overens med pasientens verdier. Dersom helsevesenet skal utformes etter statusen til enkelte segment av den empiriske forskningen alene, vil denne verdidimensjonen ved psykoterapi kunne bli ytterligere marginalisert. Det er dette som er forespeilet i de kommende pakkeforløpene for psykisk helsevern.

Valget for de som er involvert i arbeid med psykiske lidelser, består ikke i et valg mellom å drive med en praksis som har denne typen normativitet eller ikke. Valget er hvorvidt de normative aspektene skal virke implisitt eller ikke. For alle som verdsetter transparens, vitenskapsteoretisk refleksivitet og praksisnære beskrivelser, er det viktig at verdigrunnlaget for psykoterapi blir en integrert del av fagspråket. Psykoterapi handler dypest sett om å hjelpe menneskene som mottar behandling, til å skape bedre liv.